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1
Management par la qualité :que sait-on des meilleurs ?
10 février 2011Genève - HUG
Anthony Staines, PhDVice-Président de sanaCERT suisse
Professeur associé, IFROSS, Université Lyon 3, France
Membre du Comité, APEQ, Agence pour la promotion etl’évaluation de la qualité dans les organisations sanitaires et sociales
Recherche et conseil en qualité, sécurité et management des systèmes de santé
Chercheur associé, Medical Management Center, Karolinska Institute, Stockholm, Suède
Institut de Formation et de Recherche surles Organisations Sanitaires et SocialesUniversité Lyon 3 - France
HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE GENÈVEFORUM QUALITÉ-SÉCURITÉ
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 20112
Constats de la revue de littérature
Shortell & al – recherche ambitieuse en 2000 incluant 3045patients traités pour pontage coronarien dans 16 différentshôpitaux. Évaluation de la mise en oeuvre du TQM dansl’organisation et de son influence sur la culture d’entreprise.Les résultats (durée de séjour, incidents critiques, mortalité)varient d’un facteur de 2 à 4, mais sans corrélation avec lamise en oeuvre du TQM ou avec la culture.
Shortell SM et al. Assessing the Impact of Total Quality Management andOrganizational Culture on Multiple Outcomes of Care for Coronary ArteryBypass Graft Surgery Patients. Medical Care. 2000;38(2):207-217.
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 20113
Quels sont les améliorations cliniques desprogrammes qualité pour le patient ?
Revue exhaustive de la littérature relative aux stratégiesd’amélioration de la qualité par le Health Evidence Networkpour l’Organisation Mondiale de la Santé. Cette revuemontre qu’aucune stratégie ne peut être recommandée plusqu’une autre sur base de preuve scientifique d’efficacité oude coût.
Øvretveit J. What are the best strategies for ensuring quality inhospitals. Geneva: WHO Regional Office for Europe's HeathEvidence Network (HEN); November 2003.
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 20114
Constats
De nombreux hôpitaux se sont engagés dans desprogrammes de gestion et d’amélioration de la qualité
Beaucoup de démarches se sont enlisées.
Peu de résultats démontrés, outre des succès rapportés parl’institution elle-même ou touchant un seul projet, souventsans indication de la durabilité de l’amélioration.
Mais qu’en est-il de l’élite ?
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 20115
Question de recherche
Peut-on, dans les hôpitaux disposant de programmes qualitéreconnus « world class », démontrer un impact duprogramme sur les résultats cliniques ?
Si oui => quelles méthodes et quels outils ces hôpitauxutilisent-ils pour y parvenir et comment les mettent-ils enœuvre ? Quelle est la perception à l’interne de cesprogrammes qualité et quels sont leurs résultats probants(evidence) étayant ces perceptions ? quelles sont les raisonsde ces résultats ?
Si non => quel est le phénomène empêchant l’objectifd’amélioration de se réaliser ou d’être évaluée ?
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 20116
Etude de cas : sélection des cas
Panel d’expert
Internationaux
Plusieurs publications scientifiques relatives à l’évaluation deprojets qualité en milieu hospitalier
Majorité à langue maternelle non anglophone
Pourriez-vous m’indiquer 3-5 hôpitaux, n’importe où dans lemonde, ayant fait le meilleur usage de programmes qualité.
Output : liste de 22 hôpitaux. 1 établissement cité 4 fois, 1cité 3 fois, 5 cités 2 fois.
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 20117
Étude de trois systèmes de santé etpour chacun un site hospitalier
Jönköping County Council et l’hôpitalRyhov, Suède
Intermountain Healthcare et l’hôpitalLDS, Salt Lake City, USA
Le Groupe Reinier de Graaf et son sitede Delft, Pays-Bas
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 20118
Facteursfavorisantl’amélio-rationdécouvertsdans l’étudedes trois cas
PLANconception
Vision qui inspire. Stratégieciblée, porteuse de sens.
Stratégie communiquée
DO miseen oeuvre
Priorisation sansexclusion
Structure organisa-tionnelle spécifique.
Place pour bottom-updans dispositif cadré
Leader crédible
Systèmes information ad’hoc
Formation ambitieuse
La qualité pour gérerl’ensemble
Identifier, analyser,améliorer processus.
Crescendo sur 15/20 ans1.- concevoir, sensibiliser
2.- créer infrastructure3.- mettre en oeuvre
Figures motivantes sans dépendance
Style de leadershipqui mobilise
Cohérence lignede conduite
Centraliser les donnéesd’évaluation des processus
et de l’outcome
Feedback permanentaux acteurs
Évaluer satisfactiondes patients
ACTAmélio-ration
La direction du programmerencontre les acteurs.
Objectifs, plan d’action
Approche evidence-basedassimilée
C & I
Logistique duprogramme qualité
Systèmes mesureSystèmes
d’informationMessage par un lieuphysique symbolique
(p.ex. institut)
TailleCaractère intégré
Maintien despriorités durant crises
Stabilité de la DG et de la directiondu programme
Choix d’outils compatibles avecculture et stratégie
Culture:- prédisposée
- de la mesure- evidence-based- apprentissage org.
Ambition hors du commun
Contexte politico-économique stable
Contexte national favorisant la qualitéclinique et lamesure des résultats
Move your dot
Équipe d’interventionrapide
Systèmes de managementde la qualité
Participation à descollaboratives
Ressources financières
Caractéristiques de l’environnement
Caractéristiquesdu système
Ressources
Implication des médecinsOrganisation
du programme qualitéFormation des acteurs
Développementleadership
C & I = Développercapacités (C)et infrastructure (I)
Facteur déterminant
Facteur important
Facteur contributif
EBM contextualisée par l’hôpital
CHECKmesureévaluation
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 20119
Facteursfavorisantl’amélio-rationdécouvertsdans l’étudedes trois cas
PLANconception
Vision qui inspire. Stratégieciblée, porteuse de sens.
Stratégie communiquée
DO miseen oeuvre
Priorisation sansexclusion
Structure organisa-tionnelle spécifique.
Place pour bottom-updans dispositif cadré
Leader crédible
Systèmes information ad’hoc
Formation ambitieuse
La qualité pour gérerl’ensemble
Identifier, analyser,améliorer processus.
Crescendo sur 15/20 ans1.- concevoir, sensibiliser
2.- créer infrastructure3.- mettre en oeuvre
Figures motivantes sans dépendance
Style de leadershipqui mobilise
Cohérence lignede conduite
Centraliser les donnéesd’évaluation des processus
et de l’outcome
Feedback permanentaux acteurs
Évaluer satisfactiondes patients
ACTAmélio-ration
La direction du programmerencontre les acteurs.
Objectifs, plan d’action
Approche evidence-basedassimilée
C & I
Logistique duprogramme qualité
Systèmes mesureSystèmes
d’informationMessage par un lieuphysique symbolique
(p.ex. institut)
TailleCaractère intégré
Maintien despriorités durant crises
Stabilité de la DG et de la directiondu programme
Choix d’outils compatibles avecculture et stratégie
Culture:- prédisposée
- de la mesure- evidence-based- apprentissage org.
Ambition hors du commun
Contexte politico-économique stable
Contexte national favorisant la qualitéclinique et lamesure des résultats
Move your dot
Équipe d’interventionrapide
Systèmes de managementde la qualité
Participation à descollaboratives
Ressources financières
Caractéristiques de l’environnement
Caractéristiquesdu système
Ressources
Implication des médecinsOrganisation
du programme qualitéFormation des acteurs
Développementleadership
C & I = Développercapacités (C)et infrastructure (I)
Facteur déterminant
Facteur important
Facteur contributif
EBM contextualisée par l’hôpital
CHECKmesureévaluation
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201110
Conception et conduite d’unprogramme qualité
Le cas de JönköpingCounty Council et del’hôpital Ryhov, Suède.
Desservant une régionde 330’000 habitants
10’000 collaborateurs
3 hôpitaux, 34 centresde santé
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201111
Jönköping Höglandet
Värnamo
Europe Suède Comté de Jönköping
Source: Bojestig M. & Henriks G. « Transforming healthcare to a new levelof performance » - ISQua – Amsterdam - 2004
Situation géographique
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201112
Une vision claire et motivante
Vision : «for a good life in an attractive county »“pour une bonne vie dans un comté attrayant”
De nombreux établissements indiquent vouloir « être le meilleurpour le traitement X ou Y »
La vision de Jönköping met l’accent sur la qualité de vie, plutôtque de se limiter à des pathologies ou même à des soins. Elleillustre la culture organisationnelle observée.
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201113
The County Council vision:
For a good life in an attractive county
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201114
Une stratégie ciblée et porteuse desens
Les priorités stratégiques sont définies
Elles se fondent sur la valeur ajoutée pour le patient
Elles sont communiquées dans l’ensemble de l’organisation,au moyen d’un schéma en forme de diamant, qui aide àconstruire une forte notoriété de la stratégie (30% des
collaborateurs interviewés la citent)
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201115
IT
Envir.
Adm
V a l u e f o r p a t i e n t i n c r e a s e s
AccessHow wereceive
Coopera-tion/flow
Clinicalimprovement
work
Patientsafety
Medication
Learning andinnovation
Goodfinances
Reliability
Strategic Improvement Areas
PreventionTaking careof oneself
Leadership
Source : Henriks G, Bojestig M, Karlsson S-O, « To do best possible and Pursuing Perfection, International Forum on Quality andSafety in Healthcare, Genève, April 2008
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201116
Un crescendo sur 15-20 as, parcoursd’apprentissage organisationnel
L’amélioration de la qualité vue comme un parcoursd’apprentissage, plutôt que comme une méthode toute faite.
Une veille à l’égard des nouveaux outils et des nouvellesméthodes
Systématiquement étudiés et testés
Adoptés seulement s’ils s’insèrent avantageusement dans lavision et dans la culture.
Une formation largement diffusée :
Un ambitieux programme de sensibilisation à l’améliorationtouchant 5'000 collaborateurs à raison de deux jours deformation chacun.
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201117
A history of Quality Improvementin Healthcare in Jönköping county,Sweden
It is a long journey and we will always be on the way…
Patient Need Related Groups
Main processes defined
Accreditations of laboratories
Balanced scorecard
Process Leader Education
Qulturum
Big Group Healthcare
Diamond picture
System thinking
Organization Evaluation, (in Swedish: OG)
Awareness
Process thinking
Redesign
Education
Movement
Full scale
Swedish Malcolm Baldridge Award (QUL)
Total Quality Management
Common Values & Improvement tools (Education for many)
Pursuing Perfection
Source : Henriks G, Bojestig M,Karlsson S-O, « To do best possible andPursuing Perfection, International Forumon Quality and Safety in Healthcare,Genève, April 2008
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201118
Number of children with asthma admitted to hospital
0
5
10
15
20
25
30
35
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Nu
mb
er/
10
00
0
Average
Jönköping
Värde för riket
1997 saknas
Värde för riket 2003-2005
saknas
Travail en 98-99. Directives de bonne pratique en 2000, déploiement 00-01
Missingdata
Missingdata
Jönköping: amélioration d’outcomevraisemblable dans un secteur
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201119
Jönköping – facteurs freinantl’amélioration
Engagement très variable des médecins dans la démarche.
Alors que les porteurs de la démarche sont souvent desmédecins, nombre de leurs confrères hésitent à s’engager.Engagement néanmoins en progression.
Culture insuffisante de la mesure de la qualité.
Systèmes d’information cliniques insuffisants.
Absence de centralisation et de professionnalisation dutraitement des données qualité.
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201120Source: System thinking and spreading knowledge, Bojestig M., Henriks, G., Provost L. IHI European Forum,
Prague 2006
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201121
Facteursfavorisantl’amélio-rationdécouvertsdans l’étudedes trois cas
PLANconception
Vision qui inspire. Stratégieciblée, porteuse de sens.
Stratégie communiquée
DO miseen oeuvre
Priorisation sansexclusion
Structure organisa-tionnelle spécifique.
Place pour bottom-updans dispositif cadré
Leader crédible
Systèmes information ad’hoc
Formation ambitieuse
La qualité pour gérerl’ensemble
Identifier, analyser,améliorer processus.
Crescendo sur 15/20 ans1.- concevoir, sensibiliser
2.- créer infrastructure3.- mettre en oeuvre
Figures motivantes sans dépendance
Style de leadershipqui mobilise
Cohérence lignede conduite
Centraliser les donnéesd’évaluation des processus
et de l’outcome
Feedback permanentaux acteurs
Évaluer satisfactiondes patients
ACTAmélio-ration
La direction du programmerencontre les acteurs.
Objectifs, plan d’action
Approche evidence-basedassimilée
C & I
Logistique duprogramme qualité
Systèmes mesureSystèmes
d’informationMessage par un lieuphysique symbolique
(p.ex. institut)
TailleCaractère intégré
Maintien despriorités durant crises
Stabilité de la DG et de la directiondu programme
Choix d’outils compatibles avecculture et stratégie
Culture:- prédisposée
- de la mesure- evidence-based- apprentissage org.
Ambition hors du commun
Contexte politico-économique stable
Contexte national favorisant la qualitéclinique et lamesure des résultats
Move your dot
Équipe d’interventionrapide
Systèmes de managementde la qualité
Participation à descollaboratives
Ressources financières
Caractéristiques de l’environnement
Caractéristiquesdu système
Ressources
Implication des médecinsOrganisation
du programme qualitéFormation des acteurs
Développementleadership
C & I = Développercapacités (C)et infrastructure (I)
Facteur déterminant
Facteur important
Facteur contributif
EBM contextualisée par l’hôpital
CHECKmesureévaluation
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201122
L’excellence clinique
Le cas de IntermountainHealthcare et de l’hôpital LDS,Salt Lake City, Utah, Etats-Unis
Système de santé comprenant21 hôpitaux, des cabinetsmédicaux, assurance maladie …dans l’état de l’Utah. Sans butlucratif.
Source http://fr.wikipedia.orgSource http://fr.wikipedia.org
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201123
L’excellence clinique
La médecine evidence-based en tant que concept pour viserl’excellence clinique
La mise en œuvre de la médecine evidence-based vuecomme une responsabilité institutionnelle, plutôt que relevantde chaque médecin individuel.
L’identification de processus et la définition de priorités.
L’amélioration clinique au moyen d’une structure spécifique :les programmes cliniques.
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201124
Mise en œuvre de l’EBM
Région urbaine Suddirection régionale
du programme
Région urbaine Norddirection régionale
du programme
Région urbaine Centredirection régionale
du programme
méd
Adapté et traduit de Intermountain Healthcare, B. James
Comité stratégiqueÉquipe dévelp. n
Équipe dévelp 2
Équipe dedéveloppement 1 Conseil de pilotage
Direction du programme
médméd
méd médméd méd
médméd
CardiovasculaireFemme et nouveau-néSanté primaireSpécialités pédiatriquesMédecine intensiveetc
Coordination globale, budget,systèmes d’informations,
objectifs, priorités
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201125
Pour chaque programme cliniqueDirection du programme clinique
Structure organisationnelle – équipes programme
Au niveau central:
1 directeur médical
1 administrateur de programme
1 statisticien
Équipe de soutien (SI, finances, …)
Idem au niveau des régions
Ces équipes rencontrent chaque mois les équipes cliniques(médecins employés et médecins agréés externes). Feedback surles résultats cliniques. Résultats anonymisés, chacun peuts’identifier. Définition d’objectifs d’amélioration et ressourcesnécessaires.
![Page 26: Management par la qualité : que sait-on des meilleurs qu’aucune stratégie ne peut être recommandée plus ... V a l u e f o r p a t i e n t i n c r e a s e s ... N u m b e r](https://reader033.vdocuments.fr/reader033/viewer/2022051601/5ab4a0177f8b9a7c5b8bfd99/html5/thumbnails/26.jpg)
Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201126
Mise en œuvre de l’EBM:Pour chaque programme clinique
Équipe développement Une par processus majeur - Recrutement selon connaissances
scientifiques et de la représentativité
Identifie les processus cliniques porteurs de potentield’amélioration scientifiquement démontré, orientestratégiquement
Rédige les recommandations de pratique clinique en lespersonnalisant selon le contexte local.
Conçoit les diagrammes de flux et itinéraire clinique
Définit les indicateurs à mesurer, les systèmes d’informationcliniques à mettre sur pied
Se tient à jour de la recherche – ce qui est publié et ce qui val’être (réseau de recherche – groupes de travail nationaux)
Publie rapports mensuels pour les directeurs de programmes
Décide des priorités pour la formation continue des médecins.Participe à dispenser la formation.
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Mise en œuvre de l’EBM:les outils
Support clinique. Par exemple pourle diabète
Check-list patient. Le systèmed’information va rechercher lesvaleurs pour les résultats delaboratoire clés et le compare auxvaleurs étalon. Signal de couleurrouge si valeur problématique.
Questionnaire rempli par le patientpendant l’attente de la consultation.21 questions fondamentales.Colonne de droite = normal, colonnede gauche = à creuser
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Mise en œuvre de l’EBM:les outils
La formation continue des médecins
Journées de formation clinique
Selon priorités stratégiques d’amélioration définies par l’équipedéveloppement.
Bureau spécialisé pour la conception des supports de formation
Contenu défini par l’équipe développement
La sensibilisation et formation des patients
Bureau spécialisé interne pour la rédaction des supports de formationet de sensibilisation.
Contenu défini par l’équipe développement.
Une formation à l’amélioration de la qualité pour les leaderscliniques : le « Advanced Training Program » sur 20 jours avecréalisation d’un projet par chaque participant.
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Mise en œuvre de l’EBM:les outils
Les systèmes d’informationcliniques
Dossier médical informatisédepuis 30 ans à LDS(pionnier mondial)
Un PC dans chaque chambrede patient
Une application Intranet poursuivre les résultats cliniques(processus et outcome).
ABC costing interfacé àl’information clinique
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Processus traditionnel de décisionclinique
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201131
L’influence institutionnelle dans leprocessus de décision clinique à IHC
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Outcomeclinique
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Diabète - Pourcentage des patientsdont l’hémoglobine glyquée HbA1c > 9
L’hémoglobine glyquée (HbA1c) montre le sucre dans le sang. Le graphique montreune baisse du pourcentage de patients dont le diabète est mal maîtrisé.
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Usage maîtrisé de la ventilationmécanique
days
Réduction du recours à la ventilation mécanique
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Pneumonies acquises sous ventilationmécanique - réduction
% de Pneumonie associée au ventilateur – ensemble du système
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201136
Maîtrise de la glycémie aux soins intensifs :Maîtrise serrée et très serrée.
%ofpatients
inra
nge
% de patients dans l’intervalle de valeurs.
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Taux de mortalité : SI et hôpital
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201138
Accouchements programmés < 39semaines
Elective Deliveries <39 WeeksIHC System
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
1999
JanFebM
arAprM
ayJunJu
lAugSepO
ctNovDec
2000
JanFebM
arAprM
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2001
JanFeb
MarApr
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2002
JanFebM
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2003
JanFebM
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MayJu
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2004
JanFebM
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ayJunJu
lAugSepO
ctNovDec
2005
JanFebM
arAprM
ayJu
nJu
l
Month
Perc
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t<
39
Weeks
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Admissions aux soins intensifs parsemaine de gestation
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201140
Maîtrise dela glycémieaux SoinsIntensifs
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La volonté d’améliorer la sécurité despatients
Le cas du groupe Reinier deGraaf Group à Delft, Pays-Bas
Hôpital de formation
2 sites
2’900 collaborateurs
Desservant une région de250’000 habitants
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Europe
Pays-Bas
Delft et région
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La volonté d’améliorer la sécurité despatients
Le groupe Reinier de Graaf est membre du projet“collaborative” Pursuing Perfection organisé par l’Institute ofHealthcare Improvement de Boston.
A entendu parler de l’initiative Move Your Dot pour réduire lamortalité hospitalière.
A eu l’occasion de voir les ratios standardisés de mortalitéhospitalière pour le Royaume-Uni et pour les États-unis, maisces données ne sont pas disponibles pour les Pays-Bas.
A travaillé durant deux ans pour trouver des partenaires auxPays-Bas.
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201144
La volonté d’améliorer la sécurité despatients
Est parvenu à trouver des partenaires et à faire calculer lesratios pour les Pays-Bas, par un mandat à l’auteur de laméthode Sir Brian Jarman.
A finalement lancé une initiative Move Your Dot aux Pays-Bas.
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Hospital Standard Mortality RatiosThe Netherlands
0
20
40
60
80
100
120
140
96
35
68
14
83
81
51
25
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50
103 3
52
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85 5
78
36
12
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72
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13
104
65
33
34
95
101
39
93
82
79
23
61
47
37
20
87
97
45
31
107
19
98
54
102
Hospital number (assigned by BJ)
HS
MR
s(9
5%
CIs
)2
00
1-2
00
3
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201146
Actions de suivi
Malgré un ratio dans la moyenne, le groupe a décidé delancer un travail de réduction de la mortalité.
A effectué une série de revues de dossiers médicaux cepatients décédés (outil Trigger Tool) afin de comprendre surquelles causes il est possible d’agir.
A mis sur pied une équipe d’intervention rapide, dont lescritères d’appel font une place à l’intuition des soignants.
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201147
Reinier de Graaf – facteurs freinantl’amélioration
Une interruption du programme qualité durant trois ans, suiteà une fusion, deux départs successifs de directeurs générauxet une crise financière. Changements de cap du programme.
Absence de vision communiquée et de stratégie duprogramme qualité.
Des moyens modestes pour le programme, au regard desdeux autres.
Pas d’identification globale des processus.
Pas de centralisation des données qualité.
Médecins réticents.
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201148
Conclusions des cas étudiés
Les trois programmes qualité sont perçus comme de classemondiale.
Ce que chaque organisation entend par “amélioration de laqualité” comprend des écarts importants:
Dans son contenu
Dans la façon de mettre en oeuvre
Il y a des leaders engagés dans les trois organisations. Il y adiversité quant aux fonctions impliquées dans la conduite duprogramme qualité.
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201149
Conclusions des trois cas
Il existe d’importantes différences dans
les capacités des systèmes d’information cliniques
les indicateurs cliniques et les systèmes de mesuresdisponibles
Les trois organisations, malgré leur performance, prennentun temps important pour parvenir à une amélioration desrésultats cliniques.
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Le seuil d’investissement
Les observations des trois cas suggèrent une généralisation:il existerait une phase initiale durant laquelle un programmequalité devrait se consacrer à la construction d’uneinfrastructure et de compétences.
Après cette phase, des améliorations peuvent commencer àse manifester au niveau des processus.
Si elles sont pérennisées, des améliorations apparaîtront auniveau de l’outcome.
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201151
Attentes
Corrélation directe entre letravail d’amélioration et lesrésultats pour les patients, sefondant sur les espoirsgénérés par certains succèsspectaculaires desprogrammes qualité dansl’industrie.
travail
AQ
Résultatspatients
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201152
Revue de littérature
Aucune preuved’amélioration significativedes résultats patients dufait de programmes qualité
Résultatspatients
travail
AQ
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Programmes qualité de “world class”
L’étude de trois programmes qualité declasse mondiale montre qu’il estpossible de parvenir à des résultatscliniques améliorés grâce à la gestionde la qualité. Il est cependant difficile deparvenir à ce stade.
Un des programmes étudiés a montrédes outcomes améliorés dans lamajorité des secteurs.
Un a montré des outcomes améliorésdans un département et desaméliorations sur des indicateurs deprocessus dans plusieurs départements.
Le troisième a montré des améliorationssur des indicateurs de processus dansquelques départements.
Patientresults
QI work
Jönköping
Résultatspatients
TravailAQ
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201154
Le seuil d’investissement
Ce cas suggère qu’il existerait unseuil (s) dans le travaild’amélioration de la qualité, endessous duquel ce travail neparvient pas à mettre en évidencedes résultats patients améliorés.
De nombreux éléments delogistique doivent être en placependant une certaine durée pourcréer les conditions cadres d’uneamélioration de l’outcome.
Résultatspatientss
Travail AQs
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Le seuil d’investissement
L’investissement consiste en la mise en place d’uneinfrastructure et de compétences pour l’amélioration de laqualité :
la sensibilisation,
la volonté et l’engagement de la direction,
le processus politique d’attribution de ressources au programme qualité,
la formation des collaborateurs,
la constitution d’une culture qualité,
la mise sur pied d’indicateurs et de systèmes de collectes de données,
l’élaboration des systèmes informatiques nécessaires,
le test des outils qualité.
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Le seuil d’investissement
Durant le temps couvert par ce seuil (il pourrait s’agir de10 à 12 ans au vu des cas étudiés), il n’est pas possibled’établir une corrélation entre le travail d’amélioration etles résultats.
Cela peut provenir de séries temporelles pas encoreassez longues pour pouvoir être prises en compte, devolumes de cas trop faibles pour être représentatifs, detoute l’énergie accaparée par la mise en place del’infrastructure.
On est alors dans une zone de bruit, où le bruit couvre lesignal. Une autre image possible est celle d’une zone debrouillard.
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201157
Le seuil d’investissement
Des corrélations inverses peuvent même apparaître, car parexemple plus un système de recensement des incidentscritiques ou des réclamations est fiable, plus cesévénements apparaîtront, jusqu’à ce que les causes soientidentifiées et résolues et que la courbe s’inverse à nouveau.
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L’application institutionnelle contextualiséede la médecine evidence-based
L’application de la médecine evidence-based démontre despotentiels. Néanmoins, elle est également une source de déceptiondans bien des cas. De la résistance apparaît, les médecins sesentent menacés dans leur autonomie, les RPC sont diffuséesmais ne sont pas appliquées, … souvent aucune amélioration nepeut être mesurée.
Qu’est-ce qui diffère dans le modèle proposé? Intermountain sélectionne seulement les interventions à haute valeur
ajoutée : celle a fort potentiel d’amélioration clinique pour les patients
La responsabilité de la mise en oeuvre de la médecine evidence-based est institutionnelle.
La conformité aux RPC est mesurée, de même que l’outcome clinique
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201159
L’application institutionnelle contextualiséede la médecine evidence-based
Qu’est-ce qui diffère dans le modèle proposé?
Les résultats sont restitués aux cliniciens mensuellement
Les résultats sont discutés, les objectifs sont fixés, lesressources nécessaires identifiées, la direction intervient pourôter les barrières si nécessaire
Un ensemble d’interventions est déployé, toutes coordonnéeset conçues pour que l’amélioration clinique se réalise
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Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201160
Facteursfavorisantl’amélio-rationdécouvertsdans l’étudedes trois cas
PLANconception
Vision qui inspire. Stratégieciblée, porteuse de sens.
Stratégie communiquée
DO miseen oeuvre
Priorisation sansexclusion
Structure organisa-tionnelle spécifique.
Place pour bottom-updans dispositif cadré
Leader crédible
Systèmes information ad’hoc
Formation ambitieuse
La qualité pour gérerl’ensemble
Identifier, analyser,améliorer processus.
Crescendo sur 15/20 ans1.- concevoir, sensibiliser
2.- créer infrastructure3.- mettre en oeuvre
Figures motivantes sans dépendance
Style de leadershipqui mobilise
Cohérence lignede conduite
Centraliser les donnéesd’évaluation des processus
et de l’outcome
Feedback permanentaux acteurs
Évaluer satisfactiondes patients
ACTAmélio-ration
La direction du programmerencontre les acteurs.
Objectifs, plan d’action
Approche evidence-basedassimilée
C & I
Logistique duprogramme qualité
Systèmes mesureSystèmes
d’informationMessage par un lieuphysique symbolique
(p.ex. institut)
TailleCaractère intégré
Maintien despriorités durant crises
Stabilité de la DG et de la directiondu programme
Choix d’outils compatibles avecculture et stratégie
Culture:- prédisposée
- de la mesure- evidence-based- apprentissage org.
Ambition hors du commun
Contexte politico-économique stable
Contexte national favorisant la qualitéclinique et lamesure des résultats
Move your dot
Équipe d’interventionrapide
Systèmes de managementde la qualité
Participation à descollaboratives
Ressources financières
Caractéristiques de l’environnement
Caractéristiquesdu système
Ressources
Implication des médecinsOrganisation
du programme qualitéFormation des acteurs
Développementleadership
C & I = Développercapacités (C)et infrastructure (I)
Facteur déterminant
Facteur important
Facteur contributif
EBM contextualisée par l’hôpital
CHECKmesureévaluation
Anthony Staines, 2007