Maladie Thrombo-Embolique et Grossesse
Agnès LE QUERRECLaboratoire d’hématologie
CHU Côte de NacreCAEN
Hémostase et grossesse
Modifications de l’hémostase au cours de la grossesse Augmentation du pouvoir hémostatique
• Hémostase primaire: FvW• Hypercoagulabilité
• Apparition d’une RPCa acquise• Diminution du taux de Protéine S
• Hypofibrinolyse Protection contre les conséquences de la
survenue d’une hémorragie
Quelles thromboses au cours de la grossesse ?
Thromboses veineuses profondes des membres inférieurs Embolie pulmonaire Thromboses veineuses superficielles
Incidence : 1 pour 1000 grossesses
Embolie pulmonaire : une des premières causes de mortalité maternelle en Europe
occidentale
Épidémiologie des thromboses de la grossesse
TVP anténatales sont plus fréquentes que celles survenant en post-partum (6 semaines) Lever précoce et meilleure prévention Mais: 40% des thromboses surviennent
après la sortie de l’hôpital Répartition des thromboses selon le terme
Premier trimestre: 25% Deuxième trimestre: 50% Troisième trimestre: 25%
Caractéristiques des thromboses de la grossesse
Dans 80% des cas Membre inférieur gauche
• Compression de la veine iliaque gauche par l’artère iliaque droite
Localisation proximale ilio-fémorale: 72% Risque élevé d’embolie pulmonaire Insuffisance veineuse secondaire
Dans 2/3 des cas Maladie post-phlébitique secondaire
Fréquence des TVS identique Surviennent moins fréquemment à gauche Au niveau de la cuisse: risque d’embolie pulmonaire Plus fréquentes en post-partum
Quand la thrombose survient...
Facteurs de risque maternels Facteurs de risque liés à la grossesse Type de délivrance Anomalies constitutionnelles ou acquises
de l’hémostase
Thrombose au cours de la grossesse ou du post-partum
Définitions
Thrombophilie MTEV personnelle ou familiale
• Thromboses avant 45 ans• Tendance à la récidive• Localisation inhabituelle
Au moins un facteur de risque génétique
MTEV acquise Pas d’ATCD familial Facteur de risque biologique acquis (APL)
MTEV familiale idiopathique Pas de FR génétique identifié ATCD familiaux
FR préexistants à la grossesse
La grossesse augmente d’un facteur de 10 le risque thrombotique
Age > 35 ans Poids > 80kg Varices ( attention au risque d’aggravation) Antécédents familiaux de thrombose Antécédents personnels de TVP ou TVS
Évaluation individuelle du risque de récidive au début d’une nouvelle grossesse
Thrombophilie héréditaire ou acquise
Classification du risque de MTEV maternelle
Risque majeur ATCD de MTEV multiplesATCD de MTEV+déficit AT ou SAPL (AVK)
Risque élevé ATCD de MTEV idiopathiqueATCD de MTEV+ déficit AT ou SAPL , V Leiden ou 20210 A homozygotes, anomalies associées
Risque modéré ATCD de MTEV avec FR temporaireATCD de MTEV+Déficit PC, PS, V Leiden ou 20210 A hétérozygotesAsymptomatiques MAIS Déficit AT, V Leiden ou 20210 A homozygotesCésarienne en urgence3 FR faibles
Risque faible Aucun FR
Thrombophilie et grossesse
Fréquence des thromboses pendant la grossesse (ante-partum/post-partum) 1°/oo soit 8 TVP et 2 EP pour 10 000 grossesses
Une thrombophilie est retrouvée dans 50% des thromboses survenant au cours de la grossesse.
Thrombophilie et Grossesse ne sont pas toujours associées à la survenue d ’une TVP - EP.
Thrombophilie héréditaire
Problématique récente Il y a 20 ans les obstétriciens n’avaient aucun
problème avec les thrombophilies héréditaires…. La seule anomalie décrite alors était le déficit en
Antithrombine rarement retrouvé
Depuis 1993….
Nombreuses causes de thrombophilies héréditaires ont été décrites Déficit en Protéine C et Protéine S Résistance à la protéine C activée, Facteur V
Leiden Mutation 20210 A du gène de la prothrombine
Bilan biologique à la recherche d’une thrombophilie
héréditaire ou acquise
Héréditaire Dosage de l’Antithrombine Dosage des Protéines C et S Recherche de la mutation F V Leiden Recherche de la mutation G 20 210 A du gène du
Facteur IIAcquise: Syndrome des anti-phospholipides
Recherche d’un anticoagulant circulant (LA) Recherche d’anticorps anticardiolipines (ACL)
Prévalence et risque relatif des principaux facteurs génétiques de
MTEV
Facteur de
risque
Prévalence %
Risque relatif
Populationgénérale
Patients avecMTEV
Déficit en AT 0,02 1 10
Déficit en PC 0,2-0,4 3 10
Déficit en PS ? 1-2 10
V Leiden 5 20 5
G 20210 A 2 6 3,5
Thrombophilie et première thrombose au cours de la grossesse
Martinelli et al, Thrmob Haemost 2002;87:791-5
Étude cas/témoins 119 femmes ayant eu une TVP ou EP au cours d ’une
grossesse ou en post-partum.• Le risque relatif de développer un épisode thrombotique au
cours de la grossesse en cas de thrombophilie est de 9.1• Facteur V Leiden 10.6• F II G20210A 2.9• AT, PC ou PS 13.1
Risque identique en ante-partum ou en post-partum Moment de survenue des thromboses:
• 43% en ante-partum (22-35-43)• 57% en post-partum (47% après des césariennes)
Risque thrombotique au cours de la grossesse et thrombophilie
héréditaire
AT 1/2.8 PC 1/113 PS pas de données V Leiden hétérozygote 1/500 G20210A hétérozygote 1/200 V Leiden homozygote 15,8% V Leiden+ G20210A 4%
Thromb Haemost 1997; 78: 1183-8NEJM 2000;342(6): 374-80Thromb Haemost 2001; 86: 800-3
Thrombophilie et risque de récidive au cours de la grossesse après une
première thromboseBrill-Edwards et al, NEJM 2000;343:1439
Étude prospective de 125 femmes avec un antécédent de TVP ou EP sans thrombophilie connue.
Prophylaxie en post-partum uniquement: warfarin (INR 2-3) pendant 4 à 6 semaines.
3 récidives en ante-partum: 2.4%, 2TVP et 1 EP 3 récidives en post-partum
Taux de récidive (%)TVP idiopathique+Thrombophilie 20
" sans thrombophilie 7.7TVP avec FR temporaire+Thrombophilie 13
" sans Thrombophilie 0
Prise en charge d’une femme PC, PSF V Leiden ou F II 20210A
Obstet Gynecol 2002;99: 333
En l’absence d’antécédent thrombotique Pas de prophylaxie ante-partum prophylaxie post-partum durant 4 à 6 semaines
• parent au premier degré affecté• césarienne
Si antécédent de TVP ou EP HBPM prophylaxie en ante-partum AVK 4-6 semaines post-partum
Facteurs de risque liés à la grossesse
La parité >3 Grossesses multiples Immobilisation stricte Pré-éclampsie Césarienne en urgence Hémorragies de la délivrance Stimulation ovarienne
Diagnostic
Diagnostic objectif crucial Prise en charge immédiate Choix d’une contraception après l’accouchement Surveillance des grossesses ultérieures
Signes cliniques Œdème, crampes, dilatation des veines superficielles,
douleurs du mollet• Stase veineuse isolée sans phlébite
Femmes enceintes symptomatiquesPrévalence des TVP=8%
Diagnostic
Signes cliniques d’une thrombose iliaque gauche Symptomatologie unilatérale Sensation de lourdeur Douleur évoquent
• Lombosciatalgie• Œdème de jambe ou de cuisse
Les D-Dimères ne peuvent pas être utilisés
Diagnostic de TVPquel examen prescrire ?
Écho-Doppler veineux Sensibilité de 100%
• Localisations jambières, poplitées et fémorales Exploration systématique et complète de
l’étage iliaque en particulier à gauche. Phlébographie
À défaut IRM
Suspicion d’Embolie pulmonaire
Scintigraphie de ventilation perfusion Examen peu irradiant Isotope à ½ vie courte Faible passage transplacentaire
• Possibilité de répéter l’examenÉtude: 120 femmes enceintes avec suspicion d’EP
Scintigraphie haute probabilité:1.8%ne permet pas d’affirmer le diagnostic: 24.8%normal: 73.5%
Chan et al, Arch Inter Med 2002
Suspicion d’Embolie pulmonaire
Écho-doppler des membres inférieurs La découverte d’un thrombus: en faveur
d ’une embolie pulmonaire Angiographie
En cas de forte suspicion clinique sans preuve objective
Suspicion d’Embolie pulmonaireAttitude pragmatique
Suspicion clinique persistante Sans signes objectifs
Commencer un traitement Refaire les examens 7 jours plus tard
• S’ils sont toujours négatifs• Arrêter le traitement
GreerIA, Lancet 1999
Femme avec antécédent thrombotique
Faire un bilan de thrombophilie Étudier les circonstances d ’apparition de la
thrombose
-/+Pas de traitement ante -partum
Prophylaxie post-partum
+/+ ou +/-•AT ou double anomalie: HBPM prophylaxie active ante-partum +AVK 6 semaines minimun en post-partum
•Si thrombophilie moins sévère ou TVP idiopathique, HBPM prophylaxie en ante-partum et AVK 6 semaines post-partum
Patientes avec ATCD de MTEV
Thrombophilie
Risque majeur
Risque élevé/faible
Absence de thrombophilie
Ante partum
Post partum
Traitement curatif
Traitement curatif (6 à 18 semaines)
Prophylaxie
Prophylaxie6 semaines
Surveillance clinique
Prophylaxie 6 semaines
Dans tous les cas: contention élastique
Patientes asymptomatiques de MTEV avec thrombophilie biologique **
Risque majeur* Risque élevé/faible
Ante partum
Post partum
- Prophylaxie
- Prophylaxie 6 semaines
- Surveillance clinique (prophylaxie pour PC?)
- Prophylaxie 6 semaines
*SAPL : HBPM + Aspirine
** : Contention élastique
Un dépistage systématique du F V Leiden est-il justifié avant une grossesse chez une
femme ayant des antécédents familiaux de thrombose?Middeldorp, Ann Intern Med 2001;135:322-27
Étude prospective de 470 porteurs asymptomatiques de la mutation F V Leiden, tous parents au premier degré de 274 sujets symptomatiques. Suivi minimum: 18 mois Incidence d ’événements thromboemboliques
veineux 0,58% (CI, 0,26%-1,10%) par an 17 grossesses
• 1 prophylaxie ante-partum et 6 post-partum• Aucune thrombose
Un dépistage uniquement en cas d ’antécédents thrombotiques familiaux majeurs, afin de
définir l ’attitude thérapeutique en postpartum
Quel traitement anticoagulant?
En cas de survenue d’une TVP ou d’une EP
En prévention pendant la grossesse En prévention en post-partum
HBPM= Anticoagulant de la grossesse
HBPM Extension de l’AMM à partir du second trimestre Quelle HBPM ?
• Enoxaparine: Lovenox®Lepercq et al Br J Obst Gyn 2001;108:1134-40
• Daltéparine: Fragmine® Quelle dose?
• Prophylaxie standard : Prévention d’un risque élevé• 4000UI de Lovenox• 5000UI de Fragmine
• Adaptée à l ’activité Anti Xa (0.3-0.5UI/ml)Br J Haematol 2001;114:512
Héparine standard
Pas de problème légal au premier trimestre Difficulté des contrôles Au minimum 2 injections/jour en prophylaxie Risque accru de Thrombopénie induite par
l’héparine Ostéoporose Risque d’alopécie
Héparine et risque d’ostéoporose
Sous HNF prolongée 30% des femmes perdront 10% de leur masse
osseuse• phénomène réversible
2% auront des fractures vertébrales symptomatiques
Dalteparine/HNF en prophylaxie active seule HNF entraîne une diminution significative de la densité
osseuse, 2/23 cas ont souffert de fractures vertébrales Autre étude avec HBPM: 1 fracture sur 160
grossesses
AVK
Au cours du premier trimestre (6 à 9 SA) les AVK peuvent provoquer une embryopathie chez 30% des enfants exposés.
Risque hémorragique en fin de grossesse Effet tératogène sur de système nerveux central
Wesseling Thromb Haesmost 2001;85: 609-13
Étude cas/témoins d ’enfants ayant été exposés aux dérivés coumariniques au cours de la grossesse.
Dans la majorité des cas aucun effet significatif sur la croissance et le développement à long terme. Le risque d ’atteinte neurologique mineure ou de QI<80 est cependant supérieur chez les enfants exposés.
Thrombophilie héréditaire, AVK et grossesse
Ce traitement n’est que très rarement indiqué en prévention et dans le traitement des TVP ou EP de la grossesse.
Réservé aux patients ayant des prothèses valvulaires mécaniques.
Prise en charge du péri-partum
Si anesthésie péridurale provoquer l’accouchement Arrêt de l’HBPM
• 12 H avant si prophylaxie• 24 H avant si curatif
Si risque thrombotique majeur• Relais par HNF
• arrêt 6 H avant l ’anesthésie péridurale
Reprise rapide du traitement en post-partum
Réponses
Quelles femmes traiter ? Déficit en AT, double déficit Femmes avec antécédent de TVP
idiopathique Quand les traiter ?
Ante-partum Post-partum : 6 semaines
Comment les traiter ? HBPM
Contention élastique Limite les syndromes postphlébitiques
Conclusions
En terme d ’Evidence-Based-Medecine le niveau de recommandation est bas: C
Beaucoup de cas particuliers Antécédents
• Mode de survenue Type de thrombophilie
Approche multidisciplinaire La femme a aussi la parole Envisager des études….