L’USAGE RAISONNE DES ANTIBIOTIQUES
MASSONGO MASSONGO
Arras, 05/02/13
PLAN
1. Pourquoi tant de bruit?
2. Comment protéger les ATB
3. Situations pratiques
4. Sources d’information
PLAN
1. Pourquoi tant de bruit?
4 raisons pour l’épargne et l’usage raisonné des ATB
2. Comment protéger les ATB
3. Situations pratiques
4. Sources d’information
1- Mal prescrire c’est occire…
Weinstein MP et al, Clin. Infect. Dis 1997
Caractère adéquat (A) ou inadéquat (I) de l’antibiothérapie des bactériémies
Mortalité (%) RR
Initiale empirique
Après connaissance HC+
Après ATBgramme
A A A 65/620 (10.5%) 1.0
I A A 6/45 (13.3%) 1.27
I I A 8/31 (25.8%) 2.46
I I I 3/9 (33.3%) 3.18
Etude prospective observationnelle 843 bactériémies / 707 patients Evaluation du devenir selon l’adéquation de l’ATB
2- Les BMR prolifèrent…
Diapo Serge Alfandari, CH Tourcoing/CHRU Lille
HIER
Nosocomiales Commu-nautaire
ERV Entérocoques résistants
à la vancomycine PSDP Pneumocoques de
sensibilité diminuée à la pénicilline PAMR
P. aeruginosa multirésistants
ABMR A. baumannii multirésistants
SARM S. aureus résistants
à la méticilline
BLSE -lactamases à spectre
étendu chez Enterobactéries
ERV Entérocoques résistants
à la vancomycine PSDP Pneumocoques de
sensibilité diminuée à la pénicilline PAMR
P. aeruginosa multirésistants
ABMR A. baumannii multirésistants
SARM S. aureus résistants
à la méticilline
BLSE -lactamases à spectre
étendu chez Enterobactéries
Commu-nautaire
Nosocomiales
AUJOURD’HUI
Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S428
3- Les molécules sont en recul…
• ATB systémiques autorisés par la FDA
• En 2009: 506 phase II et III – Cancérologie: 67 – Inflammation et douleur: 33 – Maladies métaboliques: 34 – antibiotiques: 6 •Pourquoi ? –Maladies chroniques = TT long –Plus rentable que 10j d’ATB
4- ATB plus prudents = moins de germes résistants
Nb de jours d’antibiotiques Nb de souches BGN résistants
Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43
3455 patients d’USC en CHU Politique de restriction/rotation d’ATB pour PAVM précoce (<48h) Comparaison 2ans avant/après: divers facteurs
0
5 000
10 000
15 000
20 000
Avant Après 0
40
80
120
160 140
79
Nb de PAVM: 231 → 161
PLAN
1. Pourquoi tant de bruit?
2. Comment protéger les ATB: 3 règles simples
1. Savoir ne pas les prescrire
2. Savoir les prescrire
3. Connaître ses limites
3. Situations pratiques
4. Sources d’information
1- Savoir ne pas les prescrire
• Pas d’ATB sans diagnostic d’infection bactérienne
– Confirmé ou suspecté → syndrome + site ± bactérie
– Fièvre, CRP élevée, ECBU +, ne sont pas des infections
• Pas d’ATB sans prélèvements,
– Sauf exception:
• Urgence (purpura fulminans),
• Critères définis (exacerbation BPCO sévère, cystite…)
PLAN
1. Pourquoi tant de bruit?
2. Comment protéger les ATB: 3 règles simples
1. Savoir ne pas les prescrire
2. Savoir les prescrire
1. Effectuer un choix raisonné
2. Tordre le cou aux automatismes
3. Respecter les recommandations
3. Connaître ses limites
3. Situations pratiques
4. Sources d’information
COMMENT CHOISIR L’ATB?
HOTE •Age •Terrain: comorbidités, état immun… •Site infectieux •Etat hémodynamique, rein, foie, etc.
MOLECULE •Spectre •Pharmacodynamie •pharmacocinétique
BACTERIE •Gram+/gram- •Cocci/Bacille/ •Écologie •Profil de résistance connu ou suspecté
•Efficacité/inefficacité •Sensibilité/Résistance
•Tolérance •Toxicité •Virulence, réaction infl
•Destruction, clairance, tolérance
Comment choisir l’antibiothérapie?
« L’HOTE »
• TERRAIN: immuo-depression, diabète, insuffisances divers…
• SITE INFECTIEUX
– Poumon: pneumocoque,
– Urine: E coli, Proteus, Enterocoque,
– Digestif: clostridium, salmonelles, bacteroïdes, BGN
– Peau: staph, strepto, anaérobies
– Méninges: méningo, pneumo, listéria, haemophylus
– Génital: tréponème, gonocoque, chlamydiae, candida
– Etc.
Comment choisir l’antibiothérapie?
« LES BACTERIES »
Gram + C
occi Gram -
Aérobies
Encapsulées
Bac
illes
Comment choisir l’antibiothérapie?
« LES BACTERIES » • BACILLE A GRAM +:
• BACILLES A GRAM –:
• COCCI A GRAM +:
• COCCI A GRAM –:
• ANAEROBIES:
• SPIROCHETES:
• MYCOBACTERIES:
• INTRACELLULAIRES:
staphylocoque, streptocoques
gonocoque, méningocoque
Listeria, corynebacterium
entérobactérie, haemophilus.
clostridium, bacteroïdes, fusobacterium
Treponema pallidum, nocardia
M. tuberculosis, MAIC
chlamydiae, légionnelle, rickettsie, etc.
Comment choisir l’antibiothérapie?
« LES BACTERIES » • BACILLE A GRAM +:
• BACILLES A GRAM –:
• COCCI A GRAM +:
• COCCI A GRAM –:
• ANAEROBIES:
• SPIROCHETES:
• MYCOBACTERIES:
• INTRACELLULAIRES:
staphylocoque, streptocoques
gonocoque, méningocoque
Listeria, corynebacterium
entérobactérie, haemophilus.
clostridium, bacteroïdes, fusobacterium
Treponema pallidum, nocardia
M. tuberculosis, MAIC
chlamydiae, légionnelle, rickettsie, etc.
Comment choisir l’antibiothérapie?
« LES ANTIBIOTIQUES »
Aminosides
Sulfamides
Lincosamides
Cyclines
Glycopeptides
Streptogramines
fluoroquinolones
Imidazolés
Macrolides
Bétalactamines
Linezolide
Furanes
Lipopeptides
Ac. fusidique
Polymyxines
Comment choisir l’antibiothérapie?
« LES MOLECULES » • Béta-lactamines
• Aminosides
• Fluoroquinolones
• MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines
• Glycopeptides/Lipopeptides
• Cyclines
• Sulfamides +/- diaminopyrimidines
• Autres: imidazolés, linezolide, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.
Comment choisir l’antibiothérapie?
« LES MOLECULES » • Béta-lactamines
• Aminosides
• Fluoroquinolones
• MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines
• Glycopeptides/Lipopeptides
• Cyclines
• Sulfamides +/- diaminopyrimidines
• Autres: imidazolés, linezolide, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.
LES BETA-LACTAMINES: généralités
• Classe thérapeutique majeure en ATB
– Première ligne +++
– Presque toujours présente dans les associations ATB
– Bactéricide
– Spectre étendu
• Pharmaco: temps-dépendants +++
• Classification et principales molécules à connaître
LES BETA-LACTAMINES: molécules
• Penicillines = noyau pename
– Pénicilline G et V:
– Pénicillines M:
– Aminopénicillines:
– Carboxy et uréido-pénicillines:
– Inhibiteurs de bétalactamase:
• Céphalosporines = noyau cephème
– 1ère génération (C1G):
– 2ème génération (C2G):
– 3ème génération (C3G):
– 4ème génération (C4G):
• Carbapénèmes = noyau pénème
– Imipenème, ertapenème, doripenème, méropenème
• Monobactames
– Aztréonam
Peni G, Peni V, Peni retard
Amoxicilline, ampicilline
Oxacilline, cloxacilline
Ticarcilline, Piperacilline
Ac clavulanique, tazobactam
Céfazoline, Cefalexine
Cefuroxime, cefamandole
Ceftriaxone, Céfotaxime
Cefepime, Cefpirome
LES BETA-LACTAMINES: spectre
• Penicillines = noyau pename
– Pénicilline G et V:
– Pénicillines M:
– Aminopénicillines:
– Carboxy et uréido-pénicillines:
– Inhibiteurs de bétalactamase:
• Céphalosporines = noyau cephème
– 1ère génération (C1G):
– 2ème génération (C2G):
– 3ème génération (C3G):
– 4ème génération (C4G):
• Carbapénèmes = noyau pénème
– Imipenème, Ertapenème, Doripenème
• Monobactames
– Aztréonam
Spectre étroit, mais pénicillinase-S, donc CG+: strepocoques, dont pneumocoque CG-: méningocoque BG+: listeria, clostridium, corynebacterium Autres: spirochète, leptospire, tréponèmes
Spectre étroit, mais pénicillinase-R: Staph méthi-S
Spectre élargi à quelques BG-, mais pénicillinase-S: Idem peni G + entérobactéries groupe 1 (E. coli, Proteus, Salmonella, Shigella) + entérocoques
Spectre élargi au Pseudomonas, et BG- amoxicilline-R
Pas d’activité antibactérienne: inhibiteurs irréversibles
LES BETA-LACTAMINES: spectre
• Penicillines = noyau pename
– Pénicilline G et V:
– Pénicillines M:
– Aminopénicillines:
– Carboxy et uréido-pénicillines:
– Inhibiteurs de bétalactamase:
• Céphalosporines = noyau cephème
– 1ère génération (C1G):
– 2ème génération (C2G):
– 3ème génération (C3G):
– 4ème génération (C4G):
• Carbapénèmes = noyau pénème
– Imipenème, Ertapenème, Doripenème
• Monobactames
– Aztréonam
- Actives sur toutes bactéries ci-dessus, sauf: enterocoque, listeria, anaérobies -Spectre très variable selon la génération.
CG+
BG-
Activité
LES BETA-LACTAMINES: spectre
• Penicillines = noyau pename
– Pénicilline G et V:
– Pénicillines M:
– Aminopénicillines:
– Carboxy et uréido-pénicillines:
– Inhibiteurs de bétalactamase:
• Céphalosporines = noyau cephème
– 1ère génération (C1G):
– 2ème génération (C2G):
– 3ème génération (C3G):
– 4ème génération (C4G):
• Carbapénèmes = noyau pénème
– Imipenème, Ertapenème, Doripenème
• Monobactames
– Aztréonam
- Spectre exceptionnellement étendu -Inclut bactéries couvertes par toutes les autres BL, - Pas de résistance croisée avec autres BL
LES BETA-LACTAMINES: spectre
• Penicillines = noyau pename
– Pénicilline G et V:
– Pénicillines M:
– Aminopénicillines:
– Carboxy et uréido-pénicillines:
– Inhibiteurs de bétalactamase:
• Céphalosporines = noyau cephème
– 1ère génération (C1G):
– 2ème génération (C2G):
– 3ème génération (C3G):
– 4ème génération (C4G):
• Carbapénèmes = noyau pénème
– Imipenème, Ertapenème, Doripenème
• Monobactames
– Aztréonam
-Actif contre les BG-, large spectre -Pas d’activité anti CG+
LES BETA-LACTAMINES: spectre
• Penicillines = noyau pename
– Pénicilline G et V:
– Pénicillines M:
– Aminopénicillines:
– Carboxy et uréido-pénicillines:
– Inhibiteurs de bétalactamase:
• Céphalosporines = noyau cephème
– 1ère génération (C1G):
– 2ème génération (C2G):
– 3ème génération (C3G):
– 4ème génération (C4G):
• Carbapénèmes = noyau pénème
– Imipenème, Ertapenème, Doripenème
• Monobactames
– Aztréonam
Spectre étroit, mais pénicillinase-S, donc CG+: strepocoques, dont pneumocoque CG-: méningocoque BG+: listeria, clostridium, corynebacterium Autres: spirochète, leptospire, tréponèmes
Spectre étroit, mais pénicillinase-R: Staph méthi-S
Spectre élargi à quelques BG-, mais pénicillinase-S: Idem peni G + entérobactéries groupe 1 (E. coli, Proteus, Salmonella, Shigella) + entérocoques
Spectre élargi au Pseudomonas, et BG- amoxicilline-R
- Actives sur toutes bactéries ci-dessus, sauf: enterocoque, listeria, anaérobies -Spectre très variable selon la génération.
Pas d’activité antibactérienne: inhibiteurs irréversibles
CG+
BG-
Activité
- Spectre exceptionnellement étendu -Inclut bactéries couvertes par toutes les autres BL, - Pas de résistance croisée avec autres BL
-Actif contre les BG-, large spectre -Pas d’activité anti CG+
LES BETA-LACTAMINES: à retenir – Un staph oxacilline-R (SARM) est résistant à toutes les béta-
lactamines, même au TIENAM!
– Les allergies vraies sont rares, bien interroger!!!
– Pénicillines/céphalosporines: 5-10% d’allergies X
– Aztréonam: pas d’allergie croisée avec autres BL
– Carbapénèmes (TIENAM, INVANZ):
• Limiter prescriptions +++:
• Documentée, choc septique ou en probabiliste si ATCD de colonisation
et pas d’alternative
• Préférer INVANZ si abdomen, uro-génital, peau, et pas Pseudomonas
– Pas d’association de BL, sauf rares exceptions
Comment choisir l’antibiothérapie?
« LES ANTIBIOTIQUES » • Béta-lactamines
• Aminosides
• Fluoroquinolones
• MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines
• Glycopeptides/Lipopeptides
• Cyclines
• Sulfamides +/- diaminopyrimidines
• Autres: imidazolés, linezolide, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.
LES AMINOSIDES
• Molécules très bactéricides
• Activité concentration-dépendante
• Effet post-antibiotique
• Réservés au sepsis sévère et certaines indications
(endocardites)
• Inactives sur les anaérobies
– Entrée dans la cellule par transport actif
• Modalités:
– Jamais en monothérapie!!!
– À bonne dose: quitte à en faire une seule
• Gentamicine: 5 à 7 mg/kg,
• Amikacine: 15 à 20 mg/kg
LES AMINOSIDES (2)
– Perfusion sur 30 minutes, en IVSE
– Pic et creux non systématiques:
• durée > 3jours ou
• insuffisance rénale
• modifications de l’état clinique (volume de distribution)
– Durée d’administration limitée (< 5jours) sauf
exceptions
LES AMINOSIDES (3)
Comment choisir l’antibiothérapie?
« LES ANTIBIOTIQUES » • Béta-lactamines
• Aminosides
• Fluoroquinolones
• MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines
• Glycopeptides/Lipopeptides
• Cyclines
• Sulfamides +/- diaminopyrimidines
• Autres: imidazolés, linezolide, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.
LES FLUOROQUINOLONES
• Molécules très
– Large spectre, y compris SASM et parfois SARM
– Efficaces,
– bactéricides,
– faciles d’utilisation
– Bonne diffusion et biodisponibilité (per os et iv)
• Mais sélection de mutants résistants +++
• Donc très précieuses = à épargner
– Toujours rechercher alternative
– Éviter de prescrire en probabiliste, sauf certaines conditions
• Bronchopathe colonisé à pyo ciflox-S
• Eviter si prise < 6 mois
• Utilisation possible comme aminosides, en association à BL
dans infections sévères
• Penser/prévenir patient: risque de tendinite
LES FLUOROQUINOLONES (2)
• Norflo
– Cystite compliquée, après furane et cefixime!
• Oflo:
– Infection urinaire haute, en 2e intention/allergie
• Cipro:
– Infections nosoc, couverture pyo+++
– Jamais en monothérapie
• Levoflo:
– Antipneumococcique
– Seul dans PAC seulement si allergie vraie aux BL !!!
– Très utile dans infections ostéo-articulaires,
LES FLUOROQUINOLONES (3)
Comment choisir l’antibiothérapie?
« LES ANTIBIOTIQUES » • Béta-lactamines
• Aminosides
• Fluoroquinolones
• MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines
• Glycopeptides/Lipopeptides
• Cyclines
• Sulfamides +/- diaminopyrimidines
• Autres: imidazolés, linezolide, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.
Macrolies, Lincosamides, Streptogramines
• Molécules (toutes des « mycines »):
– Macrolides:
• erythro, Spira (rova), Clarithro (zeclar) , Azithro (zithromax)
– Lincosamides:
• Clinda = dalacine
• Linco = lincocine
– Streptogramines:
• Pristina = pyostacine
• Macrolides
– Bonne alternative aux FQ (poumon)
– Actions non ATB: gastrointest, bronchopathies
• Lincosamides
– Bonne activité sur le staph, les anaérobies
– Bonne diffusion osseuse
• Pristinamycine:
– Indications: infections non sévères
• EABPCO/sinusites (2e intention) : 4 jours
• PAC/peau : 7-14 jours
– Non indication: angines, gynéco, ostéo-articulaires !!!!
• Si infections à staph:
Toujours demander avis spécialisé, même rendu sensible à pristinamycine !!
Macrolies, Lincosamides, Streptogramines
Comment choisir l’antibiothérapie?
« LES ANTIBIOTIQUES » • Béta-lactamines
• Aminosides
• Fluoroquinolones
• MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines
• Glycopeptides/Lipopeptides
• Cyclines
• Sulfamides +/- diaminopyrimidines
• Autres: imidazolés, linezolide, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.
LES GLYCOPEPTIDES
• Vancomycine, Teicoplanine
• Anti CG+ (Staph, strepto) et anti-anaérobies
• Moins bons sur le SASM que l’oxacilline!!!!
→ Savoir « désescalader »
• Toxicité: reins, oreilles, peau
• Teico/Vanco
– Meilleure tolérance
– Moins bonne maniabilité
– Coût plus élevé: 92 vs 8 euros
• Modalités: dans infections sévères à SARM! – Exclusivement IV
– Vanco: en IVSE • DC : 15mg/kg à 1g maximum/h
• DE: 30-40mg/kg/24h
• Dosage résiduel à 48h, objectif ≥ 20 mg/l , toxicité ← 28mg/l
– Teico: en IVL/perfusette • DC: 12mg/kg/12h x 3 à 5 injections
• Dosage résiduel avant 3e/5e injection, si Ok
• DE: 12mg/kg/24h, sinon re-DC
• Objectif: idem Vanco
LES GLYCOPEPTIDES (2)
LES LIPOPEPTIDES = DAPTOMYCINE
• Nom commercial = CUBICIN (500mg, 350mg)
• Anti CG+ exclusif !!!
• Administration IV uniquement
• Bactéricide +++
• Bonne diffusion +++
• Action antibiofilm +++
→ endocardite, infections sur matériel
• Assez bonne tolérance
DAPTOMYCINE (2)
• AMM:
– VIDAL: inf peau et tissus mou + EI cœur droit, avec ou sans
bactériémie
– Vraie vie: IOAM, IPV, EI/prothèses, bactériémies à staph
• Poso: 10mg/kg/24h, 1 prise
• Limites:
– Inactivé par surfactant → KO sur pneumonies
– Coût: 200 euros/j
– Risque de rhabdomyolyse: surveillance CPK/2 j la 1ère semaine
Comment choisir l’antibiothérapie?
« LES ANTIBIOTIQUES » • Béta-lactamines
• Aminosides
• Fluoroquinolones
• MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines
• Glycopeptides/Lipopeptides
• Cyclines
• Sulfamides +/- diaminopyrimidines
• Autres: imidazolés, linezolide, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxines, antituberculeux, etc.
LINEZOLIDE • Nom commercial: Zyvoxid (600mg iv et po)
• AMM:
– Poumon et peau, communautaire et nosocomial
• Anti CG+ et anti anaérobie
• Action anti toxinique Staph PVL+
• Bactériostatique, biodisponible, bonne diffusion
• Meilleure tolérance/vanco à court terme
• Limite
– Toxicité durée dépendante: hémato et neuro +++
– Coût: 124 euros/j
– Pas d’AMM dans bactériémie
PLAN
1. Pourquoi tant de bruit?
2. Comment protéger les ATB: 3 règles simples
1. Savoir ne pas les prescrire
2. Savoir les prescrire
1. Effectuer un choix raisonné
2. Tordre le cou aux automatismes
3. Respecter les recommandations
3. Connaître ses limites
3. Situations pratiques
4. Sources d’information
QUELQUES AUTOMATISMES A EVITER
• Pneumopathie ± sévère = Rocéphine + Tavanic
• Infection à staphylocoque = Pyostacine
• BU +/- ECBU systématique aux urgences
• Prescrire parce qu’on a « trouvé » une bactérie
• Escalader après 2-3 jours si patient toujours fébrile
• « Frapper fort » parce que patient délicat
PLAN
1. Pourquoi tant de bruit?
2. Comment protéger les ATB: 3 règles simples
1. Savoir ne pas les prescrire
2. Savoir les prescrire
1. Effectuer un choix raisonné
2. Tordre le cou aux automatismes
3. Respecter les recommandations
3. Connaître ses limites
3. Situations pratiques
4. Sources d’information
RESPECT DES RECOMMANDATIONS 631 patients hospitalisés pour PAC
5 hôpitaux nord-américains
Impact du respect des recos ATS et BTS
RESPECT DES RECOMMANDATIONS 787 patients, 2 hôpitaux USA
Impact du respect des recommandations sur
la survie
PLAN
1. Pourquoi tant de bruit?
2. Comment protéger les ATB: 3 règles simples
1. Savoir ne pas les prescrire
2. Savoir les prescrire
3. Connaître ses limites
3. Situations pratiques
4. Sources d’information
• Prendra le temps de réfléchir/chercher
• Conseil diagnostique et thérapeutique
3- Savoir utiliser le joker
Infectiologue Docteur XYZ
PLAN
1. Pourquoi tant de bruit?
2. Comment protéger les ATB
3. Situations pratiques
1. Méningites bactériennes
2. Poumons
3. Abdomen
4. Uro-génital
5. Peau et tissus mous/Pieds diabétiques
6. Retour pays tropical
4. Sources d’information
MENINGITE BACTERIENNE
• Urgence diagnostique et thérapeutique
• Rien ne doit retarder inutilement PL et ATB
• Pas de fonds d’œil avant PL
• Pas de bilan d’hémostase en l’absence d’ATCD
• Pas de scanner avant PL, sauf
– Signes de focalisation,
– Glasgow ≤ 11,
– Convulsions récentes ou en cours
Conférence de consensus SPILF 2008
• ATB seulement après PL, sauf
– Purpura
– PEC à l’hôpital ≥ 90 minutes
– Contre-indication à la PL immédiate: instabilité hémodynamique, anomalie
hémostase, signes d’engagement cérébral…
• Hémocultures et ATB probabiliste dans toutes les situations
de retard ou contre-indication à la PL
• Avis réanimateur et/ou infectiologue obligatoires
MENINGITE BACTERIENNE (2)
Conférence de consensus SPILF 2008
PLAN
1. Pourquoi tant de bruit?
2. Comment protéger les ATB
3. Situations pratiques
1. Méningites bactériennes
2. Poumons
3. Abdomen
4. Uro-génital
5. Peau et tissus mous/Pieds diabétiques
6. Retour pays tropical
4. Sources d’information
POUMONS
• Pas de ROCEPHINE + TAVANIC « à tout bout de
champ »
• Bi-antibiothérapie = pneumonies graves
(détresse respiratoire ou sepsis sévère)
• Plutôt ß-lactam + macrolide
• Épargner le TAVANIC, réservé aux légionelloses
sévères, en association avec macrolide
Mise au point AFSSAPS 2010 Infectiolille.com, 2013
PLAN
1. Pourquoi tant de bruit?
2. Comment protéger les ATB
3. Situations pratiques
1. Méningites bactériennes
2. Poumons
3. Abdomen
4. Uro-génital
5. Peau et tissus mous/Pieds diabétiques
6. Retour pays tropical
4. Sources d’information
ABDOMEN
AVIS CHIR/DIG ET IMAGERIE FACILES
URO-GENITAL
• GENITAL: peu fréquent – Homme: couverture gonocoque (ceftriaxone) +
chlamydiae (doxycycline)
– Femme: gynéco
– Avis infectio
• URINAIRE: pas trop mal – Indications claires
– Recommandations assez bien respectées
PLAN
1. Pourquoi tant de bruit?
2. Comment protéger les ATB
3. Situations pratiques
1. Méningites bactériennes
2. Poumons
3. Abdomen
4. Uro-génital
5. Peau et tissus mous/Pieds diabétiques
6. Retour pays tropical
4. Sources d’information
PEAU ET TISSUS MOUS
• En général
– Bactéries simples: SASM, Streptocoques
– Donc ATB simples: oxacilline, amoxicilline
– Dermo-hypodermite bactérienne
• Délimiter la zone inflammatoire
• DHB nécrosante- fasciite nécrosante!!!
– Abcès/phlegmon = drainage chirurgical:
• Idem peau et tissus mous, + …
• Toute plaie n’est pas infection
– Signes locaux: rougeur > 5mm, chaleur, douleur, abcès,
lymphangite, écoulement, ostéite, arthrite, fasciite,
gangrène humide, etc.
– Signes généraux: température, pouls, FR, GB, GDS
PIED DIABETIQUE
Pas d’infection Infection Infection
• Plus de bactéries: BGN, anaérobies, entérocoque, SARM…
• Prélèvement local nécessaire si signe d’infection!!!
– Après débridement et nettoyage soigneux au SSI ++
– Curetage/écouvillonnage: plaie superficielle ou profonde
non collectée, contact osseux
– Ponction à l’aiguille fine: collection ou os liquéfié
– biopsie osseuse: signe d’atteinte osseuse clinique ou radio,
mais préférable au bloc op
PIED DIABETIQUE (2)
RPC pied diabétique infecté, SPILF 2005
PIED DIABETIQUE: que faites vous? Pas de prélèvement Curetage
Ponction
Pas de prélèvement
• Systématiquement :
– Décharge stricte +++
– Recherche d’AOMI: clinique, IPS, EDAMI
– Recherche d’ostéite sous-jacente:
contact osseux, radio du pied
– Contrôle glycémique strict
• Antibiothérapie :
– Après tout ce qui précède, rarement urgente
– Sur documentation, sauf sepsis sévère
– Au minimum amoxicilline + acide clavulanique
PIED DIABETIQUE (3)
PLAN 1. Pourquoi tant de bruit?
2. Comment protéger les ATB
3. Situations pratiques
1. Méningites bactériennes
2. Poumons
3. Abdomen
4. Uro-génital
5. Peau et tissus mous/Pieds diabétiques
6. Retour pays tropical
4. Sources d’information
Causes de rapatriements médicalisés (Département médical d’Inter Mutuelles Assistance. Année 2000)
CAUSE NOMBRE %
Traumatologie 957 29
Cardiologie 673 20
Neurologie 404 12
Psychiatrie 248 8
Gastro-entérologie 209 6
Pneumologie 207 6
Cancérologie 129 4
Urologie 78 2
Infectiologie 75 2
Rhumatologie 67 2
Gynécologie 66 2
Divers 177 5
TOTAL 3290 100
CAUSES DE DECES EN VOYAGE
CAUSE Suisses (Lustenberger 1988)
Canadiens (MacPherson 2000)
Américains (Hargaten 1989)
Naturelle / 62% /
Cardiovasculaires 14% / 49%
Accidents VP 13% 25% 25%
Inconnues 29% / 25%
Noyade 4% / /
Meurtres / 7,8% /
Suicide / 5,2% /
Infections 3% 3% 1%
MOTIFS DE CONSULTATION EN RETOUR DE VOYAGE
MOTIF Cuzin-Ferrand 1993
(N=926) Caumes 1992
(N=109)
Fièvre 43% 28%
Diarrhée 12% 25%
Dermatose 7% 34%
A EVOQUER EN CAS DE …
Fièvre
Signes digestifs
Derma-tose
Larva migrans cutané Prurit , progression sous-épidermique, DIAGNOSTIC CLINIQUE
Dermatite cercarienne Lésions d’allure urticarienne, DIAGNOSTIC CLINIQUE
Prurit réactionnel aux arthropodes Pas de fièvre, fébricule, syndrome dysentériforme +++, DIAGNOSTIC CLINIQUE
Filariose Cutanée, oculaire, lymphatique, Eosino, GE, SNIP TEST
Paludisme Fièvre intermittente, Céphalée, myalgies, Signes de gravité +++ (clinique, bio), GE + FROTTIS SANGUIN
Typhoïde et autres bacilloses Fièvre en plateau, céphalée, vertiges, insomnie, myalgies, épistaxis, pls vs T°, diarrhée/constipation; HÉMOC, COPRO ± UROCULTURE
Hépatite virale A Fièvre, myalgies, asthénie +++ SEROLOGIE
Phase d’invasion des parasitoses Fièvre, asthénie, Eosino, SEROLOGIES
Amibiase Pas de fièvre, fébricule, syndrome dysentériforme +++, PARASITOLOGIE DES SELLES
DERMATOSE EN IMAGES Larva migrans cutané
Loa loa
Dermatite cercarienne
PLAN
1. Pourquoi tant de bruit?
2. Comment protéger les ATB
3. Situations pratiques
4. Sources d’information
3 sources accessibles en libre accès
L’intranet du CHA
Antibiogarde
Infectiolille.com
Antibiothérapie selon le site
Fiches antibiotiques
Fiche par situation clinique et/ou
bactérie
Infectiologie.com
Consensus et recommandations
THE END