PLAN• Physiopathologie
• Le foie
• Les voies biliaires
• La bile
• Les calculs biliaires
• Pathologies
1. Lithiase vésiculaire non compliquée
2. Colique hépatique
3. Cholécystite aiguë
4. Ictère rétentionnel
5. Angiocholite
6. Pancréatite aiguë
• Prise en charge thérapeutique
Le FOIE
• Stockage et répartition des nutriments issus de la digestion
• Dégradation des substances toxiques
• Synthèse de la plupart des protéines du sang
• Production de la bile
Voies biliaires• Voie biliaire principale
canaux hépatiques droit et gauche
canal hépatique commun
canal cholédoque
• Voie biliaire accessoire
vésicule biliaire
collet biliaire
canal cystique
• Terminaison
rejoint le canal de Wirsung
terminaison au niveau du 2e duodénum par l’ampoule de Vater (papille duodénale)
La BILE• Composition de la bile
Eau
Acides biliaires
Cholestérol
Bilirubine
• Rôle de la bile
Sécrétion par les hépatocytes
Stockage dans la vésicule biliaire
Lors des repas contraction de la vésicule biliaire qui se vide
Digestion des graisses au niveau de l’intestin proximal par les acides biliaires
Elimination de la bilirubine (produit de dégradation de l’hémoglobine)
Calculs biliaires• Cholestéroliques 80%
Age > 60 ans / sexe féminin / ATCD familiaux
Obésité / alimentation grasse
Dyslipidémie (hypertriglycéridémie)
Médicaments : fibrates, contraception orale
Grossesse / multiparité / ménopause / traitement hormonal substitutif
• Pigmentaires 20%
hémolyse chronique (drépanocytose, thalassémies …)
Pathologies1. Lithiase vésiculaire non compliquée
2. Colique hépatique
3. Cholécystite aiguë
4. Ictère rétentionnel
5. Angiocholite
6. Pancréatite aiguë
1) Lithiase vésiculaire non compliquée
• Asymptomatique
• Fréquence : 80% des calculs sont asymptomatiques
• Découverte fortuite à l’échographie abdominale
• Pas de traitement pas de surveillance
• SIGNES CLINIQUES
Douleur épigastrique ou hypochondre droit / irradiant dans l’épaule droite / brutale / spontanément résolutive < 6h
Signe de Murphy : inspiration bloquée par la palpation de l’HCD
Signes négatifs : pas de fièvre / pas d’ictère / pas de défense
• SIGNES BIOLOGIQUES = bilan hépatique complet + NFS + CRP
Normal ++
Pas de syndrome inflammatoire : CRP normale, Globules blancs normaux
• SIGNES RADIOLOGIQUES = ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
Calcul visible
• SIGNES CLINIQUES
Douleur similaire mais > 6h
Signe de Murphy
Fièvre
Défense de l’HCD
Signe négatif : pas d’ictère
• SIGNES BIOLOGIQUES = bilan hépatique complet + NFS + CRP + Hémocultures
Bilan hépatique normal
Syndrome inflammatoire : CRP et PNN augmentés
• SIGNES RADIOLOGIQUES = ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
Calcul visible au niveau du collet cystique enclavé
Signes inflammatoires au niveau de la vésicule biliaire : épaississement de la paroi
• SIGNES CLINIQUES
Douleur prolongée
Ictère cholestatique
Signe négatif : pas de fièvre
• SIGNES BIOLOGIQUES = bilan hépatique complet + NFS + CRP
Perturbation du bilan hépatique :
• Hyperbilirubinémie conjuguée
• Cytolyse hépatique ALAT > ASAT
• Cholestase : PAL et GGT
Pas de syndrome inflammatoire
• SIGNES RADIOLOGIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
BILI-IRM
CPRE
• Calcul visible au niveau de la voie biliaire principale
• dilatation des voies biliaires
Ictère cholestatique• DEFINITION :
Coloration jaune de la peau et des muqueuses due à l’accumulation de bilirubine dans le sang
• QU’EST CE QUE LA BILIRUBINE ?
Produit de dégradation de l’hème composant de l’hémoglobine
Bilirubine libre dans le sang puis conjugaison dans le foie qui devient soluble
Elimination rénale (coloration jaunâtre des urines) et intestinale par la bile (coloration marron des selles)
• SIGNES CLINIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIE
ictère : excès de bilirubine dans le sang
prurit : acides biliaires se dépose dans la peau
urines foncées et selles décolorées : excès de bilirubine dans le sang passent par le rein et diminution de la bile donc de l’élimination par les selles
diarrhée graisseuse (stéatorrhée) : diminution de l’absorption des graisses par l’absence de bile
• SIGNES CLINIQUES = triade de Charcot
Douleur biliaire
Fièvre
Ictère
• SIGNES BIOLOGIQUES = bilan hépatique complet + NFS + CRP
Perturbation du bilan hépatique ++
• Hyperbilirubinémie conjuguée
• Cytolyse hépatique ALAT > ASAT
• Cholestase : PAL et GGT
Syndrome inflammatoire : CRP et PNN augmentés
Hémocultures ++ 70% positives
• SIGNES RADIOLOGIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
+/- TDM ABDOMINAL
Calcul visible dans la voie biliaire principale + dilatation des voies biliaires
• SIGNES CLINIQUES
Douleur épigastrique très intense + nausée + vomissement
• SIGNES BIOLOGIQUES = bilan hépatique complet + NFS + CRP
Perturbation du bilan hépatique
• Cytolyse hépatique ALAT > ASAT
• Cholestase : PAL et GGT
Syndrome inflammatoire biologique
Lipasémie augmentée > 3N
• SIGNES RADIOLOGIQUES
ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
TDM ABDOMINAL injecté à 48h
Calcul visible +/- avec dilatation des voies biliaires et du canal de Wirsung
Signe de souffrance du pancréas
• TRAITEMENT MÉDICAL :
• Antalgiques / antipyrétiques :
• PARACETAMOL 1g x 3
• ACUPAN 1 ampoule / 6h
• CONTRAMAL 100mg / 12h
• Antispasmodique :
• SPASFON 1 x 3/j
• TRAITEMENT CHIRURGICAL :
• Cholécystectomie à distance par voie coelioscopique +++ (sinon laparotomie)
• ANGIOCHOLITE et CHOLECYSTITE
• Antibiothérapie :
• Ceftriaxone 1g x 3/j + Metronidazole 500mg x 3/j
• Ofloxacine 200mg x 2/j + Metronidazole 500mg x 3/j
• Augmentin 1g x 3/j
• PANCREATITE AIGUE
• A jeun
• +/- sonde naso-gastrique d’alimentation
• Reprise alimentaire progressive
RésuméDouleur Syndrome
infectieux Ictère
Colique hépatique
spontanément résolutive
Cholécystite aiguë ++ +
Angiocholite ++ + +
Pancréatite aiguë +++ +
ATB ++
Traitement médical
Traitement chirurgical
Traitement spécifique
Colique hépatique symptomatique sans urgence
Cholécystite aiguë
symptomatique + ATB < 1 semaine
Angiocholite symptomatique + ATB à distance CPRE en
urgence
Pancréatite aiguë symptomatique à distance à jeun +/- SNG
Rôles de l’IDE• Surveillance constantes et signes de gravité clinique
• Ictère avec urines et selles / Douleur ++ / choc septique (hypotension artérielle et tachycardie)
• Prélèvements biologiques
• NFS-P, CRP
• Bilan hépatique : bilirubine / ASAT / ALAT / PAL / GGT
• Lipasémie
• Hémocultures aérobie et anaérobie
• Traitement médical : Hydratation, antalgiques, antispasmodiques, +/-ATB