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HYPERTENSION
PORTALE
Faculté de Médecine et de Pharmacie Sidi Mohammed Ben Abdellah, Fès
Service d’Hépato Gastro-entérologie CHU Hassan II
Hôpital Al Ghassani
Année 2012
QCM1:
L’HTP est définie par un gradient de pression
porto-cave> 5 mm Hg ?
L’HTP est définie par une pression portale> 10
mm Hg ?
La bilharziose est la principale cause de l’HTP
au Maroc?
La principale cause de l’HTP au Maroc est la
cirrhose post-virale C.
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QCM2: Quels sont les signes
cliniques de l’HTP?
Ictère ?
angiomes stellaires, érythrose palmaire?
Splénomégalie?
circulation veineuse collatérale?
Ascite?
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PLAN
I - Introduction. Définition
II - Rappel anatomique/Histologique
III - Mécanisme-Étiologies.
IV - Physiopathologie.
V - Clinique.
VI - Diagnostic positif de l’HTP.
VII - Complications.
VIII - Pronostic.
IX - Traitement.
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I- Introduction-Définition
Problème de santé publique mondial et national
Plusieurs causes , mais les conséquences sont les mêmes
Principale cause au Maroc: cirrhoses virales B et C
L’hémorragie par rupture de varices oesophagiennes constitue la
complication la plus grave
Définition:
Pression portale >10mm
gradient de pression porto-cave> 5 mm Hg.
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PLAN
I - Introduction. Définition
II - Rappel anatomique/Histologique
III - Mécanisme-Étiologies.
IV - Physiopathologie.
V - Clinique.
VI - Diagnostic positif de l’HTP.
VII - Complications.
VIII - Pronostic.
IX - Traitement.
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Le lobule hépatique
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Dérivations porto-systémiques
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PLAN
I - Introduction. Définition
II - Rappel anatomique/Histologique
III - Mécanisme-Étiologies.
IV - Physiopathologie.
V - Clinique.
VI - Diagnostic positif de l’HTP.
VII - Complications.
VIII - Pronostic.
IX - Traitement.
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Mécanismes de l’HTP
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III- ETIOLOGIES DE
L’HYPERTENTION PORTALE
1- HTP supra-hépatique:
- Insuffisance cardiaque droite chronique.
- Syndrome BUDD-CHIARI (thrombose,
envahissement, compression des veines sus-hépatiques et/
ou de la VCI).
2- HTP intra-hépatique:
- Cirrhoses+++ (Maroc : post virales B ; C)
- Bilharziose ( I ère cause mondiale )
- Autres:
3- HTP infra-hépatique : thrombose portale,
compression, envahissement de la veine porte
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Principales étiologies de la cirrhose
Virus B et C alcool
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PLAN
I - Introduction. Définition
II - Rappel anatomique/Histologique
III - Mécanisme-Étiologies.
IV - Physiopathologie.
V - Clinique.
VI - Diagnostic positif de l’HTP.
VII - Complications.
VIII - Pronostic.
IX - Traitement.
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IV- PHYSIOPATHOLOGIE de l’HTP
- la loi d’Ohm:
P = F. R
- P: pression vasculaire; F: débit sanguin; R:
résistance vasculaire
- Plusieurs facteurs sont impliqués dans
l’augmentation de la presion dans la veine porte:
cirrhose (fibrose péri-sinusoidale)
facteurs humoraux (monxyde d’azote, endothéline1)
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PLAN
I - Introduction. Définition
II - Rappel anatomique/Histologique
III - Mécanisme-Étiologies.
IV - Physiopathologie.
V - Clinique.
VI - Diagnostic positif de l’HTP.
VII - Complications.
VIII - Pronostic.
IX - Traitement.
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V- CLINIQUE
1- circonstances de découverte :
- fortuite
- bilan : écho, biologie…
-enquête étiologique d’une splénomégalie
-endoscopie : Varices Oesophagiennes (VO)
- complication : hémorragie, ascite,
encéphalopathie hépatique
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V- CLINIQUE
2- signes physiques :
- splénomégalie : 50 %
- circulation veineuse collatérale
- repérméabilisation de la veine
ombilicale ( entre le foie et l’ombilic)
- ascite
- signes cliniques de la cirrhose
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Circulation veineuse collatérale
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Circulations veineuses collatérales
thoraco-abdominales
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Circulation veineuse collatérale en tête de méduse
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Ascite de grande abondance
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PLAN
I - Introduction. Définition
II - Rappel anatomique/Histologique
III - Mécanisme-Étiologies.
IV - Physiopathologie.
V - Clinique.
VI - Diagnostic positif de l’HTP.
VII - Complications.
VIII - Pronostic.
IX - Traitement.
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VI- DIAGNOSTIC + DE L’HTP A- moyens non ou moins invasifs
1- biologies: hypersplénisme (Thrombopénie <150 000++)
2- échographie abdominale: signes d’HTP, siège de l’obstacle
3-écho-doppler : ++++
- étude du flux sanguin dans le tronc porte
- thrombose sus / sous Hépatique
4- endoscopie : signes d’HTP (VO, V sous cardiales, gastropathie
hypertensive, varices éctopiques)
5- Fibroscan: élastomérie hépatique
B- moyens invasifs: mesure direct des pressions
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LA FIBROSCOPIE (FOGD)
les varices oesophagiennes: cordons bleutés de taille
variable, au niveau du 1/3 inférieur de l’œsophage:
- grade 1: petites VO (- 5mm) disparaissant à
l’insufflation
- grade 2: grosses VO (+ 5mm) non confluentes, ne
disparaissant pas à l’insufflation
- grade 3: grosses varices confluentes permanentes
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Gastropathie en mosaique
d’HTP
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Fibroscan
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PLAN
I - Introduction. Définition
II - Rappel anatomique/Histologique
III - Mécanisme-Étiologies.
IV - Physiopathologie.
V - Clinique.
VI - Diagnostic positif de l’HTP.
VII - Complications.
VIII - Pronostic.
IX - Traitement.
QCM3:
L’HDH par rupture de varices oesophagiennes
est la principale complication de l’HTP?
L’encéphalopathie hépatique ne constitue pas
une complication de l’HTP?
Le carcinome hépatocellulaire est une
complication grave de l’HTP?
L’HTP est une indication à la transplantation
hépatique?
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QCM4: le traitement hémostatique de l’HDH par
rupture de vo repose sur:
Le propranolol (B bloqueur non sélectif)?
La ligature endoscopique?
La chirurgie?
La transplantation hépatique?
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VII- LES COMPLICATIONS DE
L’ HYPERTENSION PORTALE
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VII- COMPLICATIONS
1- Hémorragie digestive : hématémèse, méléna, réctorragies - VO,…… - Gravité : 30 à 60 % de mortalité pour chaque épisode +++
-Récidive
2- Ascite
3- Encéphalopathie hépatique : 2 causes (dérivation porto cave, insuffisance hépatocellulaire)
4- hypersplénisme: thrombopénie, leucopénie, anémie
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Hernie ombilicale
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PLAN
I - Introduction. Définition
II - Rappel anatomique/Histologique
III - Mécanisme-Étiologies.
IV - Physiopathologie.
V - Clinique.
VI - Diagnostic positif de l’HTP.
VII - Complications.
VIII - Pronostic.
IX - Traitement.
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VIII- PRONOSTIC
Complications : hémorragie +++
Cause de l’HTP : au Maroc, cirrhoses post
virales ++++
classification de Child-Pugh
score de MELD : Model of End Liver
Disease (INR, créatinine, bilirubine)
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PLAN
I - Introduction. Définition
II - Rappel anatomique/Histologique
III - Mécanisme-Étiologies.
IV - Physiopathologie.
V - Clinique.
VI - Diagnostic positif de l’HTP.
VII - Complications.
VIII - Pronostic.
IX - Traitement.
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IX- TRAITEMENT
A -ETIOLOGIQUE
1 - bloc sus-hépatique :
exp: thrombsoe des veines sus-hépatiques ( anti coagulation)
2 - bloc infra-hépatique
3 - bloc intra-hépatique :cirrhoses post-virales
TRANSPLANTATION hépatique (cirrhose)
(coût, faisabilité, contamination
post-op, ttt immunosuppresseur )
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IX-TRAITEMENT
B- DES VO
1- En urgence :
a- les moyens :
- les sondes de tamponnement - les substances vaso-actives: somatostatine, octréotide
-la sclérose des VO (SVO)
- la ligature des VO (EVL)
- la chirurgie (dérivations )
b- les indications : Sclérose des Varices Oesophagiennes (SVO) / ligature des varices oesophagiennes (EVL) ++++
Tamponnement / chirurgie ?
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IX- TRAITEMENT
B- DES VO (suite) 2-prévention primaire et secondaire
a- les moyens :
- les bétabloquants
- la sclérothérapie
-la ligature des VO
- la chirurgie de dérivation
- le TIPS
b- les indications :
- prévention primaire : bêtabloquants +++ - prévention secondaire : EVL+++, SVO++, bêtabloquants++,
chirurgie (si échec des méthodes précédentes)
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Sonde de Blakcemor
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Ligature des varices oesophagiennes
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TIPS: transjugular Intrahépatique
portosystémique
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CONCLUSION Principale étiologie au Maroc : CIRRHOSES virales.
Complications graves: hémorragies digestives hautes,
encéphalopathie hépatique…
Pronostic: dépend de l’étiologie
Traitement :
gestion des complications,
préventif