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LES TONICARDIAQUESLES TONICARDIAQUES
DR ABDELBAKIDR ABDELBAKI
CNMSCNMS
COURS NON VALIDE PAR LA SACCOURS NON VALIDE PAR LA SAC
Rappel physiologiqueRappel physiologique
• la contraction cardiaque depend de l’interaction entre l’actine et myosine
• Energie est fournie par l’hydrolyse de l’ATP
• l’ion ca2+ agit comme un interrupteur « on-off »
• Son entree dans la cellule se fait en phase de plateau
Mecanisme d’actionMecanisme d’action des agents inotropes des agents inotropes
• GLUCOSIDES DIGITALIQUES
• INHIBITION DE LA POMPE NA+ K+ ATPASE + + +
STIMULATION DU NERF VAGUE
• B1 –RECEPTEURS ADRENERGIQUES
ROLE DE L’AMP CYCLIQUE• EXP : ADRENALINE; NORADRENALINE ; DOBUTAMINE ; DOPAMINE
• INHIBITEURS DE LA PHOSPHODIESTERASE
• EXP : MILRINONE . AMRINONE
LES GLUCOSIDES DIGITALIQUESLES GLUCOSIDES DIGITALIQUES
• Origine végétale : la digitale
• Son utilisation remonte à plus d’un siècle
• Sa marge thérapeutique étroite pousse à la vigilance ++
Action cardiaque par blocage de la pompe Na+, K+ / ATPase
Il existe un transfert extra-cellulaire du potassium et une inhibition de l’entrée du potassium dans la cellule
L’activité de cette pompe est couplée à l’échangeur passif Na+/Ca2+Son blocage provoque une Ca2+ intracellulaire
activité inotrope +
inotrope +
chronotrope –
dromotrope –
bathmotrope +
ACTIONACTION
blocage pompe Na/K ATPase
Retentissement sur échanges Na+/Ca++
Augmentation Na+ et Ca ++ intracellulaires
PHARMACOCINETIQUE DES DIGITALIQUES
Glucosides digoxine digitoxine deslanoside
Spécialités
½ vie
Durée action
Excrétion
Biodisponibilité
Volume de distribution
DigoxineHemidigoxine
30H
4 à 7 j
Urines
60%
5.61 l/kg
Digitaline
110H
14 à 21j
Bile (90%)
100%
0.46 l/kg
Cedilanide
36H
Urines
100%
Persistance des risques vitaux après prise toxique : 36H pour digoxine, 5 jours pour digitoxine
Tableau 2Tableau 2
• zone thérapeutique zone toxique
• Digitoxine 15-30 ng/ml > 45 ng/ml
• Digoxine et 0.8 -2 > 3.1• lanatoside c
Propriétés pharmacodynamiquesPropriétés pharmacodynamiques
• Action cardiaque :• a/ inotrope +• b/ automaticite (chronotrope - )• *NS : DIMINUTION DE LA FREQUENCE CARDIAQUE ( + DU NERF VAGUE °)• * NAV: IDEM• * HIS : FAIBLE DOSE :IDEM• FORTE DOSE : EXCITABILITE + ( PRE DIMINUE )
• * AUTOMATICITE ECTOPIQUE : ESV ………TV VOIR FV
• ACTION EXTRACARDIAQUE• a/ action renale :• double action direct et indirect• b/ action sur le snc :• + le centre de vomissement• + le cortex visuel • c / action vasculaire :• vasoconstriction arteielle et veineuse
UtulisationUtulisation
• Connaître les indications• * ACFA• * INSUFFISANCE CARDIAQUE
• Connaitre les contre-indications :• * absolues : Bav du 2 ET 3 DEGRE • Trouble du rythme grave• SYNDROME DU WPW• CMH
• * relatives : Bav du 1 degre• mdie du sinus • association a d’autres medicaments drotropes (-)
• Surveillance du traitement• * amélioration clinique • * frequence cardiaque• * taux sanguins chez les sujets a risque• * recherche de manifestations toxiques precoces ( digestives +++ )
•
INTOXICATION AUX DIGITALIQUESINTOXICATION AUX DIGITALIQUES
FACTEURS INFLUENCANT LES PARAMETRES PHARMACOCINETIQUES
Insuffisance rénale (digoxine), hépatique (digitoxine)Personnes âgées +++
Hypokaliémie Hypomagnésémie Hypercalcémie
Sensibilité du myocarde aux digitaliques troubles du rythme ventriculaire
Interactions médicamenteuses / digitaliques absorption digestive : hypolipémiants, antiacides toxicité cardiaque favorisant l’hyperexcitabilité ventriculaire
sels de calcium, B stimulants, hypokaliémiants (diurétiques, laxatifs)
taux circulants par diminution biotransformation et/ou élimination : inhibiteurs caciques, antiarythmiques (quinidines, amiodarone)
PHYSIOPATHOLOGIE INTOXICATION
Inhibition pompe ATPase membranaire
Hyperkaliémie extracellulaireTraduction déplétion potassique intracellulaire
Anomalies électrocardiographiques
Augmentation automaticité des fibres de Purkinje et de l’excitabilité, diminution de la vitesse de conduction et de durée de la période
réfractaire des cellules atriales et ventriculaires
CLINIQUE INTOXICATION DIGITALIQUES
Atteinte digestive (80%)Nausées, vomissementsDiarrhée, douleurs abdominalesInfarctus mésentérique (vaso+ vaisseaux mésentériques)
Signes neurosensorielsTroubles visuels : vision floue, photophobie, dyschromatopsie, scotomes scintillantsComplications neuropsychiatriques : confusion, céphalées, myalgies, agitation, angoisse voire accès délire aigu
Résistance atropineAction des antidotes
Intervalle libre 6 H
Pression artérielle longtemps conservée (tonus vaso+)
AsystolieFV
ANOMALIES ECG INTOXICATION DIGITALIQUES
Troubles de la conduction sino-auriculaire, auriculo-ventriculaire, et intra-ventriculaire
Bradycardie extrême avec désynchronisation des périodes réfractaires
Ré-entrées ventriculaires, TV Troubles de l’automatisme
ESV bigéminées, polymorphesRythme jonctionnel accéléréFoyers ectopiques, phénomènes de ré-entrées
Troubles de la repolarisationOndes T aplaties, négativesAbaissement du point J avec sous STRaccourcissement du QT
Imprégation digitalique Segment ST dépriméOnde T biphasique
Bradycardie sans onde p visible avec un échappement jonctionnel
faisant suite à une intoxication digitalique.
DIAGNOSTIC
Circonstances cliniques : intoxication suicidaire, surdosage accidentel, interactions médicamenteuses …
Données examen clinique et ECG
Confirmation définitive : mesure de la concentration plasmatique selon une méthode immunologique spécifiqueInterprétation fiable après H4, H6Délai < 1H
Pronostic lié à la concentration par l’intermédiaire des troubles cardiaques
Le dosage ne doit pas retarder le traitement
TRAITEMENT INTOXICATION DIGITALIQUES
Monitoring cardiaque continu
Lavage gastrique avant H2Charbon activé : 50g / 8H pendant 24H pour digoxine,plusieurs jours pour digitoxine (circulation entéro-hépatique)
Corrections prudentes de toutes les anomalies ioniques et de l’équilibre acido-basiqueHyperkaliémie réfractaire aux traitements habituels
Si bradycardie : atropine 1 mg IVD, à renouvelerPour maintenir une activité suffisante et éviter l’asystolie ou la survenue de troubles du rythmes ventriculaires d’échappement
Antiarythmiques inefficaces, voire dangereuxefficacité inconstante de la lidocaïne
Contre indication des catécholamines
Entraînement électrosystolique : bradycardies extrêmes, résistantes à l’atropine, en cas de non disponibilité du traitement antidote
Risque d’induction d’une arythmie ventriculaire (injection de lidocaïne avant)
Dialyse : efficacité limitéeGrand volume de distribution, fort taux de liaison tissulaire
Et le digidot …Et le digidot …
ANTICORPS Fab ANTI-DIGITALIQUES = ANTIDOTE
Fixation par les anticorps de la digoxine intravasculaire libreFormation de complexes immuns stables, permettant de masquer les sites moléculaires du toxique
inactivation des digitaliques et réversibilité de la toxicité
Action en 30mn; Effet maximal après 3-4HCorrection de l’hyperkaliémie et des anomalies ECG en 1 à 4H
Seul traitement efficace de l’hyperkaliémieassociée à une intoxication digitalique
Administration précoceAdministration précoce
taux plasmatiques; taux plasmatiques; taux digoxine libre taux digoxine libre
FACTEURS LIMITANT L’UTILISATION DU DIGIDOTFACTEURS LIMITANT L’UTILISATION DU DIGIDOT
Le coût; 1 flacon = 1000 EurosLe coût; 1 flacon = 1000 Euros
Disponibilité des anticorps dans les centres médicauxDisponibilité des anticorps dans les centres médicauxDélai écoulé entre ingestion et arrivée à l’hôpitalDélai écoulé entre ingestion et arrivée à l’hôpital ½ vie de 10 à 20 H ½ vie de 10 à 20 H Possibilité de réapparition des signes d’intoxication après Possibilité de réapparition des signes d’intoxication après l’élimination du digidot l’élimination du digidot Rebond de digoxine libre causé par une redistribution en provenance des tissus; délai : 12 à 72H
Effets indésirables : - hypokaliémie- phlébite- réaction d’hypersensibilité (0.8%)
Nécessité d’une surveillance prolongée si insuffisance rénale
BIBLIOGRAPHIE
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B. Megarbane : Intoxication aiguë par les digitaliques : Orphanet, Mars 2003
P. Garcia, M. Belhoula, D. Grimaud : dyskaliémies, conférence d’actualisation de la SFAR 1999
RJ. Flanagan : Fab antibody fragment : Drug Saf. 2004; 27 (14) : 1115-33
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DM. Roberts, NA. Buckley : antidotes for acute cardenolide poisening : Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18; (4)
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