Les nouvelles formes digestives d’allergies alimentaires
Julie LemaleService de Nutrition et
Gastroentérologie pédiatriquesHôpital Armand-Trousseau
JPP 2017
Différentes formes d’allergies
Œsophagites à éosinophilesGastroentérites à éosinophilesColites à éosinophiles
Anaphylaxie alimentaire
Entéropathie exsudative
IgE médiée Non IgE médiée
D’après Rothenberg JACI 2004
Maladies à éosinophiles
Entérocolite induite par les protéines (SEIPA)Entéropathie induite par les protéinesRectocolite induite par les protéines
Histoire clinique
• Léa 2 mois
– Allaitement maternel
• Hospitalisation en réanimation
– Choc hypovolémique (vomissements et diarrhées)
– Acidose métabolique
– CRP 25 GB 20 000/mm3 (PNN 15 000/mm3)
Suspicion volvulus laparotomie blanche
• Bilans infectieux et métabolique négatifs
Histoire clinique
• 3 jours plus tard
– Allaitement maternel complété par un hydrolysat extensif de protéines
• 3 heures plus tard – diarrhée profuse- vomissements
– Hypotonie
– Teint gris-bleu sans détresse respiratoire
3 remplissages mais extrémités restent bleues avec SaO2 92%• Méthémoglobinémie 18%
Syndrome d’entérocolite induit par les protéines alimentaires
SEIPA
Järvinen JACI 2013
Passage possible d’une forme à l’autre
Diagnostic forme aigue
Critères majeurs (1) Critères mineurs (3)
• Vomissements 1 à 4h après l’ingestion de l’aliment
suspect l’absence de signes cliniques
évoquant une allergie IgE médiée
1. Un second épisode de vomissements répétés après
l’ingestion du même aliment suspect
2. Episode de vomissements répétés 1-4h après
l’ingestion d’un aliment différent
3. Léthargie extrême au moment de la réaction
4. Une pâleur marquée au moment de la réaction
5. Nécessité d’une consultation aux urgences
6. Une réhydratation intra-veineuse
7. Une diarrhée dans les 24 heures
8. Hypotension
9. hypothermie
Nowak-Wegrzyn JACI 2017
Physiopathologie
Berin JACI 2015
• TNF-α• Modifie la perméabilité intestinale• Active les LT cytotoxique
• Diminution de l’expression du R TGF-β1Diminution de l’effet protecteur du TGF-β sur la barrière intestinale• TGF-β diminué physiologiquement si < 3 mois
déshydratation rapide
Des aliments inhabituels
• Surtout lait mais…
Ruffner JACI 2013
SEIPAune pathologie en augmentation ?
• Retard diagnostic, nombreux diagnostics différentiels
• PLV– Âge médian du premier épisode 20 jours
Age médian du diagnostic 4 mois (3ème épisode…)
• Aliments solides– Age médian du premier épisode - 7 mois
– Age médian du diagnostic - 15 mois (4ème épisode)
• Prévalence Israël– Seipa aux PLV 0,34%
– Allergie IgE médiée aux PLV 0,5%
CFA 2015
Sicherer JACI 2005
Katz JACI 2011
Explorations complémentaires
Ruffner JACI 2013
Donc peu contributif…
• Aspect macroscopique non spécifiqueNormal, muqueuse érythémateuse
• HistologieInflammation non spécifique
Augmentation des cellules mononuclées dans la lamina propriaOedèmesAV partielle parfois
TPO non nécessaire si typique
Bilan allergologique
Endoscopie digestive non recommandée en pratique
Prise en charge-Evolution
• Eviction complète de l’aliment
• Pour le SEIPA au lait
– Hydrolysats poussés de PLV– 20% des enfants réagissent aussi aux hydrolysats
– préparation d’acides aminés
– Risque important de développer d’autres réactions aux aliments
• Après 1 an, rare de développer d’autres allergies
Guibas PAI 2015
Venter Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014
Un TPO particulier
• En général pas avant 12-18 mois VVP
• 0,3g de protéines/kg (max 3g)
• En 3 doses toutes les 45 minutes
• Surveillance 4-8H Caubet JACI 2014
Traitement si réaction
• Remplissage sérum physiologique
– À renouveler si nécessaire
• Corticoïdes IV
• Ondansetron
• Pas d’adrénaline
Sicherer JACI 2005
Holbrook JACI 2013
Evolution
• Dépend du type d’aliment en cause
• Pour le lait– Guérison plus tardive qu’une APLV « standard »
• Pour le poisson-crustacés– Formes persistantes
90% de guérison à 30 moisMoins bon pronostic si IgE
Katz JACI 2011
Pathologies à éosinophiles
Œsophagites à éosinophiles
• La plus fréquente des maladies à éosinophile digestives
• Décrite pour la première fois en 1977 puis oubliée…
• Maladie chronique, immune, médiée par un Ag– Dysfonction de l’œsophage– Caractéristique histologiques > 15 Eo/champ (X400)
• Touche aussi bien l’adulte que l’enfant
• Ratio M/F 3/1
• Terrain génétique prédisposant– 6,8 % cas atteinte d’un autre membre de la famille
Associations génétiques
locus gène pathogénie
2q23 CAPN14 CAPN14 Enzyme protéolytique spécifique de l’œsophage induite par l’IL13Réparation épithéliale
5q22 TSLP TSLP induit une réponse Th2
12q13 STAT6 STAT6 médiateur de l’IL4Raimportant pour le développement Th2
0’Shea Gastroenterol 2017
Physiopathologie
Straumann Allergy 2012
Clinique
Chehade JPGN 2010
Biologie-Bilan allergologique
• NFS– Hyperéosinophilie fréquente– Marqueurs de suivi
• Parfois corrélation Eo sang/muqueuse digestive
• Allergie alimentaire IgE médiée 15-43%– Prick et patch-test = bonne combinaison pour retrouver
allergène• Lait, œuf, blé +++
• Eczéma ou allergie respiratoire 10-70%– Symptômes digestifs variant selon les saisons– 26-37% allergiques à l’herbe, Alternaria– 16-19% allergiques cafard, acariens
Liacouras Current Opin Pediatr 2004
Greenhawt Gastroenterol 2013
EndoscopieSténoses oesophagiennes et troubles de la
motricité
Mégaoesophage
Martín L, J Gastroenterol Hepatol, 2011
Trachéalisation de l’oesophage Stries longitudinales
I) Dilatations des sténoses
Efficace sur sténoses courtes ou longues Possible chez l’adulte et chez l’enfant Traitement Isolé en cas d’échec du ttt médical ou associé aux médicaments/diététique Techniques utilisées : ballons ou bougies Diamètre cible chez l’adulte 15 a 18 mm
Ally MR, Dis Esophagus. 2012
Jung KW, Gastrointest Endosc, 2011
Sténoses oesophagiennes
Mais jusqu’à 30% des enfants auraient une endoscopie normale macroscopiquement !!!
FOGD avec biopsies multiples (2-4) de l’œsophage distal ET proximal faire également biopsies estomac et duodénum
HistologieAspects histologiques
Infiltration à éosinophile Micro-abcès à éosino
> 2 a 4 biopsies, distales et proximales
Eosino > 15 Eosino (peak value) X 400 Micro abcès PNE ++
Hyperplasie de la couche basale
Allongement des crêtes papillaires
Chorion remanié : fibrose collagène
Biopsies gastriques et duodénale : normales
> 15 Eo /HPFMicro-abcès à PNELymphocytes intra-épithéliauxHyperplasie de la couche basaleChorion remanié: fibrose collagène
Possible atteinte de l’estomac et duodénum associée
Traitement
Ruffner Curr Allergy Asthma 2017
2 months
Biothérapies ?
Protocole idéal ?
Lucendo JACI 2013
Adultes n=67
Formules AA 6 semaines
6 semaines entre chaque réintroduction
Evolution
• Rechutes fréquentes à l’arrêt des traitements
• Traitements au long cours souvent compliqués
• Evolution spontanée parfois favorable
• Evolution vers l’aggravation
• Complications
– Rupture spontanée de l’oesophage (Sd Boerhaave)
Conclusions
• Oesophagites à éosinophiles– Y penser chez le nourrisson devant un RGO atypique– Y penser chez l’adolescent devant une dysphagie– Maladie chronique, évolutive– Traitement au long cours compliqué
• SEIPA– Encore mal diagnostiqué par méconnaissance– Y penser devant des vomissements incoercibles– Tests allergologiques négatifs– Y penser même de devant des aliments réputés non allergisants– Phase aigue: remplissage vasculaire !!!