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LES BLOCS DE PAROI
Dr Amélie Lasserre Sartre PHAR CFXMService du Pr Nouette -gaulain
TUSAR Mai 2016
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PlanAnatomie de la paroi abdominale
TAP bloc
Bloc IIIH
Conclusion
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Anatomie
D’après Zetlaoui http://www.i-alr.com
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Innervation de la paroi abdominale
Nerfs intercostaux T7, T8, T9, T10 et T11
Nerf sub-costal T12
Racine L1 se divisant rapidement en nerfs ilio-inguinal et nerf ilio-hypogastrique
Nombreuses anastomoses
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Étude anatomique
10 sujets: 9 embaumés, 1 cadavre frais
20 dissections de la paroi abdominales allant de la ligne medio-axillaire à la ligne blanche
Sur 5 hemi-abdomen, étude du trajet nerveux depuis leur origine dans leur espace intercostal ou sub-costal respectifs
Clin Anat. 2008 May;21(4):325-33
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• Émergence/LAA• T6-T9 en avant• T10-L1 (+/- T9)
en arriere• TAP plexus (artère
iliaque circonflexe profonde) sous un fascia entre l’OI et le T
• Rectus plexus (artère épigastrique inférieure profonde)
Innervation métamérique
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TAP Bloc ligne médio axillaire: réalisation
repérage dynamique: en avant grands droits, à l’extérieur T OI et OE de la profondeur à la superficie,
sonde d’échographie ligne medio axillaire, entre le rebord des cotes et la crête iliaque
ponction dans le plan des US avec injection de l’anesthésique local entre l’OI et le T : lentille biconvexe
Patient scopé, perfusé, sous oxygène, injection lente et fractionné avec test d’aspiration répété
Bloc de diffusion…possible sous AG
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16 hemi-thorax: injection colorant
• T9 0%• T10 50%• T11 et T12 100% • L1 93%
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16 volontaires sains
Randomisation droite/gauche•TAP bloc unilatéral 20cc ropivacaine 7,5mg/ml•TAP bloc 20cc de SSI
Objectif principal:Évaluer aire sensitive cutanée bloquée
Objectifs secondairesÉvaluer le bloc moteurEvaluer la durée
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Conclusion:Zone cutanée bloquée essentiellement latérale et caudaleOrganisation en plexus sous un fascia?Bloc moteur des 3 muscles Durée environ 10h
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TAP Bloc sub-costal
Étude anatomique sur 7 sujets
À gauche technique en 1 injection
À dte technique en 4 injections
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TAP Bloc triangle de Jean-louisPetit
6 volontaires sains
TAP bloc bilat avec 20cc de xylo 0.5% x 2
Anesthésie de T7 à L 1 pendant 4 à 6h
Décrit par Rafi en 2001
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Étude préliminaire sur 3 cadavres
TAP bloc bilat avec 20cc de bleu de méthylène
dissection: bleu retrouvé au niveau du plan du transverse de l’abdomen
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Échoguidage…
Difficulté de repérage
accident à type de ponction hépatique avec la technique de perte de résistance
…..d’ou développement de technique échoguidée
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TAP Bloc: Les indications
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• Efficacité TAP à l’aveugle >TAP échoguidé?
• Pas d’étude comparant les 2 techniques
• triangle de JL Petit: zone probablement intéressante
• bloc du fascia transversalis= injection d’anesthésique local entre le TA et le fascia transversalis.
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TAP bloc ligne médio-axillaire
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Principales indicationsChirurgie abdominale majeure
APD supérieure au TAP bloc bilat même avec KT: TAP bloc bilat +/-KT=alternative si CI APD (wahba 2013)
Césarienne: pas de bénéfice/RA + morphine, intéressant pour césarienne sous AG (Loane 2012, Eslamian 2012)
hysterectomie laparo : intérêt dans le cadre d’une analgésie multimodale (Gasanova 2013)
Prostatectomie (Skjelsager 2013), pyeloplastie: peu d’interet; transplantation rénale interessant (Soltani Mohammadi 2014)
Cholecystectomie coelio (Ortiz 2012): idem infiltration
Appendicectomie (Niraj 2009): bénefice si ciel ouvert
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TAP Bloc et abdominoplastie
Abdominoplastie: chirurgie réparatrice intervenant après un amaigrissement important, le plus souvent après une chirurgie bariatrique
Visant à réduire le tablier abdominal
Incision de l’ordre de 40 à 50 cm entre les 2 EIAS
Décollement allant du pubis à la xiphoïde +/-transposition de l’ombilic et plicature des gd droits
Chirurgie touchant exclusivement la paroi
abdominale: modèle pour tester le
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TAPlastie
� tude prospective, randomisée en double insu e dans le service de chirurgie plastique du CHU de Bordeaux.
� L’objectif principal: évaluer l’efficacité analgesique du TAP Bloc dans l’ abdominoplastie
� re de jugement principal: consommation de morphine H24.
� res secondaires: � scores de douleur s par EN au repos et la toux
� la habilitation coce,� l’incidence des douleurs neuropathiques, � l’ valuation des seuils douloureux et la surface d’ sie
J et 3 mois.
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TAPlastie: résultats� 52 patients inclus entre juin 2012 et juillet 2013.
� Médiane morphine à H 24: 5mg (0 ; 11) dans le groupe lévopubivacai ̈ne, 10mg (2 ;22)dans le groupe placebo (p=0,078).
Consommation de morphine sur les 48premières heures* p<0,05
Score de douleur à la toux sur les 48 premières heures* p<0,05
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Hernie inguinale: BIIH>TAP bloc
chirurgie herniaire de l’enfant
Douleurs plus fréquentes dans le groupe TAP Bloc:76% vs 45%, p = 0.040
recours à l’ibuproféne plus fréquent: 62% vs 30%, p = 0.037
Fredrickson MJ, Paine C, Hamill J. Improved analgesia with the ilioinguinal block compared to the transversus abdominis plane block after pediatric inguinal surgery: a prospective randomized trial. Paediatr Anaesth. 2010 ; 20 (11):1022-7.
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enfants, s de mois 8 ans
randomisation choguidage vs Ressaut
accélération à l’incision 40% à 2%
antalgique de recours (OPS≥11/15 à deux reprises) 40% à 6%
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•14% position correcte•86%: structures adjacentes (I18%,T26%, OI29%, OE9%, SC 2%, péritoine 2%)• 45% d’échec
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Échoguigage = diminution des doses d’AL injecté Anesth Analg. 2009
Weintraud M1, Lundblad M, Kettner SC, Willschke H, Kapral S, Lönnqvist PA, Koppatz K, Turnheim K, Bsenberg A, Marhofer P.
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Conclusion
Blocs de paroi…
Techniques attrayantes:
Moins de danger que les techniques périmédullaires
Échoguidage relativement aisé
Indications nombreuses…
S’intégrant dans l’analgésie multi-modale
Attention aux doses!!!!