Pr. E. Delaporte
Béthune
15/10/2015
Les acnés en pratique
quotidienne
Ivermectine (Stromectol° cp à 3 mg) : 200 µg/kg en p.u. à jeun.
C.I. chez femme enceinte et enfant de moins de 2 ans et < 15 kg. Deux indications: gale hyperkératosique en association au tt local et sujets contacts asymptomatiques
Esdépalléthrine (Pyréthrinoïde - Sprégal°). Non remboursé. CI chez sujets asthmatiques et nourrissons / enfants avec ATCD de bronchites dyspnéisantes. Grossesse, pas de données. Temps d’application de 12H puis lavage.
Eviction scolaire de 1 à 3 jours ou jusqu’à négativation de l’examen parasitologique en cas de gale profuse
Les folliculites médicamenteuses (acnés induites)
• Lésions monomorphes
• Absence de comédons
• Papulo-pustules
• Molécules inductrices
Androgènes
Progestatifs et O/P
Corticoïdes
Antiépileptiques
INH
Vitamine B12
Sels de lithium
Halogènes
Ciclosporine
Inhibiteurs de l’EGF
La maladie de Verneuil (« Acné inversée »)
Tétrade acnéïque
• Acné conglobata
• Verneuil
• Kyste pilonidal
• Cellulite disséquante
du scalp
Stade 1 Abcès, simples ou multiples, sans trajet fistuleux ni cicatrice
Stade 2 Abcès récurrents avec formation de fistules et cicatrisation.Lésions simples ou multiples largement séparées.
Stade 3 Atteinte diffuse ou quasi-diffuse, ou multiples trajets fistuleux et abcès interconnectés sur la totalité de la zone.
Stade 1 et 2: Traitement médical +/- Laser
ATB (Clindamycine-Rifampicine, métronidazole)
Anti-TNF
Stade 3: Traitement chirurgical
Sevrage tabagique (préalable) et perte de poids indispensables
Définition : maladie chronique du follicule pilo-sébacé
caractérisé par la lésion élémentaire qu’est le comédon et
évoluant par poussées jusqu’à extinction spontanée (Rc aux
androgènes, IGF-1…).
Parent pauvre de la recherche dermatologique mécanismes
physiopathologiques encore mal connus. Progrès ces
dernières années, mais pas d’application thérapeutique.
> 80 % des adolescents motif très fréquent de consultation
(20-25 % en cabinet de Dermatologie, 60ième motif de Cs en
MG soit 2% = au moins 2/ sem)).
Sévère dans 10 % des cas.
Facteurs aggravants
Génétique : n’explique pas tout… mais presque !
Alimentation : maladie des pays riches ?
Rôle de l’hyperinsulinémie induite par alimentation riche en corps
gras et sucres rapides
IGF-1, puissant mitogène : action sur les follicules pilo-sébacés ?
Stress (50 à 70 %) : rôle de la substance P
Menstruations (83 %)
Tabac :
Acné plus fréquente chez les fumeurs
Sévérité corrélée au nombre de cigarettes
Modifications des fonctions des PNN
Facteurs pronostiques de sévérité
Hyper séborrhée
Age de début précoce (pré-pubertaire) ou après 17 ans
Stress
Extension au dos
Notion d’acné familiale sévère
Mécanismes de l’acné
Maladie chronique du follicule pilo-sébacé sous dépendance hormonale.
3 étapes :
1. Hyper séborrhée. T libre – 5 alpha R - DHT . Notion de sensibilité particulière de la glande sébacée et des Kc aux androgènes
2. Formation du comédon.Anomalies de la prolifération, de l’adhésion et de la différenciation kératinocytaire de l’infra-infundibulum = microcomédon.
Rétention
Mécanismes de l’acné
3 étapes (suite) :
3. L’inflammation.
Prolifération de P. acnes attraction des polynucléaires
neutrophiles Rupture de la paroi du follicule.
Sécrétion d’une lipase transformant les TG en AGL comédogènes
Deux premières étapes obligatoires = rétention = comédons.
Etape inflammatoire = papules, papulo-pustules et nodules.
Les traitements de l’acné sont suspensifs
Phase d’induction
Phase d’entretien :
trop souvent négligée (rétinoïdes topiques)
problème de l’observance
(RBP: ADV 2008; 135 Suppl 2: S75-S136)
OBSERVANCE
« L’observance est plus liée au profil du patient
qu’au profil de la maladie »
Corrélation négative entre QdV et adhésion
La gravité de l’acné n’incite pas significativement à mieux
prendre son traitement
Adhésion augmente avec l’âge
Meilleure chez les femmes et chez les sujets ayant un emploi
Les rétinoïdes topiques (Trétinoïne et Adapalène)
Restauration de
l’expression de l’intégrine
α 3 dans l’épiderme par
application d’un rétinoïde
topique.
sécrétion IL 6, interféron
production de radicaux
libres.
Rôle central dans le traitement de l’acné.
Activité antirétentionnelle +++
Modulation de la différenciation kératinocytaire
lever de
l’obstruction du canal
Effet antirétentionnel
par une action sur les
molécules d’adhésion
Peroxyde de Benzoyle
Actions sur l’inflammation
Notions classiques
Antibactérien puissant.
Action sur P. acnes.
Pas de résistance.
Notions récentes
In vitro effet toxique direct sur
les PN inhibe la production de radicaux libres.
Les antibiotiques locaux
Actions sur l’inflammationNotions classiques
In vitro inhibition de la prolifération de P. acnes et du chimiotactisme des PN.
Notions récentes
Résistances fréquentes.
Concentration dans le follicule pilo-sébacé mal connue et peut-être insuffisante.
Faible concentration favorise les résistances (Erythro 54%;
Clinda 42%)
Ne pas les associer aux ATB per os voie générale
Les cyclines
1ère génération :
Oxytétracycline
Tétracycline
2ème génération :
Doxycycline (100mg/j)
Lymécycline (300mg/j)
Les cyclines
_
Part respective inconnue
Responsabilité des résistances dans les échecs thérapeutiques ?
Problème de l’écologie bactérienne ?
Action antibiotique sur P. acnes
Action
anti-inflammatoire,
classiquement par inhibition des
lipases
Règles de prescription
Pas plus de 6 mois : 2 à 4
(arrêt après contrôle de la période inflammatoire)
Pas d’association à un antibiotique local
Associer un rétinoïde topique d’emblée
Associer PB en cas de traitement de plus de 3 mois
Phototoxicité
Zinc
Actions sur l’inflammation
Inhibition de la 5 α réductase.
Inhibition du TNF α.
Inhibition du chimiotactisme des PN.
Stimulation des systèmes enzymatiques anti-radicalaires.
Photothérapie
Lumière bleue
Photothérapie dynamique
Lasers diode et erbium
Efficacité variable et uniquement dans les acnés modérées
Nécessité de « passages » multiples coût ++
Effets secondaires : douleurs, pigmentation résiduelle…
Nécessité d’évaluations cliniques plus poussées
Alternative pour les cas en impasse thérapeutique
Isotrétinoïne
Agit en diminuant la sécrétion sébacée par hypoplasiede la glande (apoptose des sébocytes).
Isomérisation en acide tout-trans-rétinoïque et acide 9-cis rétinoïque.
Action dédifférenciante sur le kératinocyte.
Effet sur l’inflammation complexe : anti-inflammatoire etpro-inflammatoire.
Effets indésirables
- Risque tératogène (4 PMZ)
- HTIC en association avec les cyclines (3)
- Majoration transitoire de l’acné (1)
- Sécheresse cutanéo-muqueuse (1)
- Elévation des transaminases (1)
- Hyperlipidémie (1)
Photosensibilité (nc)
alopécie (nc)
myalgies, arthralgies, tendinopathies(nc)
Isotrétinoïne et suicide
• Le taux de suicide est élévé chez les
adolescents (+ élevé si acné sévère)
• Une augmentation du risque sous IsoT n’est
pas démontrée
• Une baisse du risque au cours et au décours
d’un TT par IsoT est observée
• Un risque individuel ne peut être exclu.
Surveillance stricte nécessaire.
• L'acitrétine, principe actif de SORIATANE, est un puissant tératogène dont l'autorisation de mise sur le marché, obtenue en 1988, s'est accompagnée de la mise en place d'un programme de prévention de la grossesse, comme pour tous les rétinoïdes systémiques.
Pour évaluer le respect de ces mesures, une étude de cohorte a été réalisée auprès de 7 663 femmes âgées de 15 à 49 ans ayant débuté un traitement par acitrétine entre janvier 2007 et décembre 2012, en collaboration entre l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) et la CNAMTs (Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés) à partir des données de l'assurance maladie.
• Les résultats de cette étude montrent que le test de grossesse n'a pas été réalisé :
• dans 89 % des cas dans les 3 jours précédant la délivrance du traitement à son instauration ;
• au cours du traitement chez près de 2/3 des femmes (65 %) ;
• chez 4 femmes sur 5 (77 %) dans les deux ans qui ont suivi l'arrêt du traitement.
• De plus, 357 grossesses ont été observées au cours du traitement par SORIATANE ou dans les deux ans ayant suivi son arrêt, dont près de 40 % ont été interrompues (interruption médicale de grossesse, interruption volontaire de grossesse ou fausse couche spontanée). Pour 53 d'entre elles, la délivrance d'acitrétine a eu lieu au cours de la grossesse.
Dans ce contexte, l'ANSM rappelle l'importance du strict respect des mesures de minimisation du risque tératogène de SORIATANE qui sont :
• une contraception efficace pendant toute la durée du traitement et les 2 ans qui suivent son arrêt ;
• un test de grossesse plasmatique dans les 3 jours qui précèdent chaque prescription mensuelle, puis 2 mois après l'arrêt du traitement et au cours des 2 ans qui suivent cet arrêt aux dates convenues avec le médecin ;
• une délivrance de SORIATANE dans la semaine qui suit la prescription ;
• aucune délivrance par le pharmacien si le résultat négatif du test de grossesse plasmatique n'est pas mentionné dans le carnet-patiente ;
• la présentation du carnet-patiente au médecin à chaque consultation et au pharmacien lors de la délivrance du médicament ;
• l'interdiction de consommer de l'alcool (boissons, médicaments, aliments) pendant le traitement et les 2 mois suivant son arrêt.
Acné révélant une endocrinopathie
• Acné féminine sévère
et résistant aux TT
• Acné et signes
d’hyperandrogénie
• Cause la + fréquente:
Syndrome des OPK
• Bilan H: T – 17OHP –
SDHA – Delta4 AD
Contraception et Acné
• Ethinyl-oestradiol + acétate de cyprotérone
• O/P dont le progestatif soit peu androgénique
Gestodène
Désogestrel
Drospirénone
L’acné de l’adulte
Acné persistante, en rechute ou d’apparition tardive
• Femme ++ avec poussées prémenstruelles dans 45%
• Prévalence augmente (30%)
• Parties basses du visage chez la femme et dos chez l’homme
• Lésions plutôt inflammatoires
• Rôle du stress ? (souvent incriminé dans la survenue des poussées)
• Vérifier la contraception (Pas de 3ième Gé, de DIU « androgéniques », ni d’implant)
• Attention aux acnés cosmétiques
• Penser au sevrage tabagique
(Smoker’s acne)