L’épidémiologie
24 mars 2014
Adrien GuilloteauInterne en Santé Publique
L’épidémiologie Présentation de l’épidémiologie :
Quelques définitions
Historique
Objectifs
Mesure de l’état de santé dans la population
Les indicateurs
Les outils : l’enquête
L’état de santé : les déterminants
L’épidémiologie : notions de base
L’épidémiologie : définitions
Pour vous la santé c’est
Un concept difficile à définir
La santé au cours des âges :
Dérivé de « Sanitas » (latin) : sain de corps, sain d’esprit, bon état
Encyclopédie Diderot / d’Alembert (1751) « l’accord naturel, la disposition convenable des parties du corps vivant, d’où s’ensuit que l’exercice de toutes ses fonctions se fait, ou peut se faire d’une maniere durable, avec la facilité, la liberté, & dans toute l’étendue dont est susceptible chacun de ses organes, selon sa destination, & relativement à la situation actuelle, aux différens besoins, à l’âge, au sexe, au tempérament de l’individu qui est dans cette disposition, & au climat dans lequel il vit. »
R. Leriche (1936) « La santé c’est la vie dans le silence des organes »
L’épidémiologie : définitions
L’épidémiologie : définitions Définition de l’OMS (1946) :
« La santé est un état
de complet bien-être physique,
mental
et social,
et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. »
L’épidémie
Épi- du grec « epi » : sur
-démie du grec « demos » : le peuple
Ce qui s’abat sur le peuple
Propagation rapide du nombre de cas d'une maladie dans la population
A longtemps concerné que les maladies infectieuses contagieuses (peste, choléra) mais s’est récemment élargie
L’épidémiologie : définitions
L’épidémiologie
-logie du grec « logos » : parole, discours
La science qui analyse ce qui s’abat sur le peuple
Mot apparu récemment (1855) définit comme l’ensemble des « recherches sur les causes et la nature des épidémies »
Comme pour le mot « épidémie » il ne caractérise plus uniquement les maladies infectieuses
L’épidémiologie : définitions
Définition récente :
« Étude de la distribution des problèmes de santé et de leurs déterminants dans des populations humaines ; cette approche scientifique ayant pour but la prévention et le contrôle des problèmes de santé » (Mac Mahon, 1970)
L’épidémiologie : définitions
Le XVIIe siècle : les pionniers
John Graunt, William Petty
Trait d’union entre démographie et santé
Analyse des tables de mortalité (1662)
Thomas Sydenham
L’approche observationnelle des épidémies
Histoire de l’épidémiologie
Le XIXe : la lutte contre les maladies infectieuses
John Snow et le choléra (1845-1853)
Relevé cartographique des cas de choléra
La source d'eau comme facteur de risque
Histoire de l’épidémiologie
Source : wikimedia
Histoire de l’épidémiologie
Le XIXe : la lutte contre les maladies infectieuses
F. Nightingale et les soins infirmiers
Popularisation de l’hygiène
Formation « scientifique » pour les infirmières
Histoire de l’épidémiologie
Source : wikimedia
Histoire de l’épidémiologie
Source : wikimedia
Le XIXe : la lutte contre les maladies infectieuses
Contemporains « fondateurs » :
I. Semmelweis : la fièvre puerpérale
L. Pasteur, R. Koch : la fin de la génération spontanée
Histoire de l’épidémiologie
Fin XXème siècle : élargissement du champs de la discipline
1950-57 : Richard Doll, Austin Hill et le cancer du poumon
Le tabac comme facteur de risque
1948-1978 : la cohorte de Framingham
Les maladies cardio-vasculaires
Histoire de l’épidémiologie
Histoire de l’épidémiologie
Fin XXème siècle : élargissement du champs de la discipline
1995 : INSERM
Evaluation d’une intervention en milieu professionnel (information et modification ergonomique)
Sur les rachialgies
Permis de voir une efficacité de l’intervention (non plaignants 73% contre 59%)
Décrire : l'importance des problèmes de santé
Analyser : les causes et facteurs de risque des
problèmes de santé
Evaluer : l'efficacité des actions de santé
L’épidémiologie : objectifs
Mesure de la santé
Les taux : mortalité, incidence
Les ratios
Les proportions : la prévalence
L’espérance de vie
Mesure de la santéQuelques définitions
Les taux en épidémiologie :
Notion très importante
Correspond à un rapport entre le nombre de personne atteinte par un événement (ex : maladie, décès)
Dans un temps donné (ex : 1 an)
Sur une population donnée, générale ou limitée
=> probabilité de survenue d’un évènement
S’exprime en événement x individu -1 x durée -1
Souvent multiplié pour faciliter la lecture
Avantage : permet la comparaison de différentes populations à différentes périodes
Mesure de la santéQuelques définitions
Les taux :
Le taux de mortalité brut dans une période donnée :
nombre de décès par an
nombre moyen d’habitants
Exemple de la France en 2012 : 571 000 décès*
65 280 867 habitants*
Soit 8,7 décès pour 1 000 habitants en 2012 en France
Mesure de la santéQuelques définitions
= taux de mortalité
= 0,0087 décès x hab-1 x an-1
*Source : INSEE
Les taux :
Le taux d’incidence brut : nombre de nouveaux cas sur un an
nombre moyen d’habitants
L’exemple de l’infection au VIH en 2011 : 6 088 nouveaux cas **
63 249 091 habitants*
Soit 9,6 pour 100 000 habitants en France en 2011
Mesure de la santéQuelques définitions
= taux d’incidence
*Source : INSEE **Source : InVS
= 0,000096 cas x hab-1 x an-1
Les proportions :
Nombre de personnes ayant une caractéristique
Sur l’ensemble de la population dont elles sont issues
Souvent exprimé en %, ou ‰
Pas de notion de durée
Mesure de la santéQuelques définitions
Les proportions :
La prévalence : nombre de cas total observé
nombre d’habitants
L’exemple de l’infection au VIH estimée à 134 000 en 2005**
62 730 537 habitants*
Soit 2,1 ‰ habitants infectés par le VIH en France en 2005
Mesure de la santéQuelques définitions
= prévalence
= 0,0021
*Source : INSEE **Source : InVS
Les ratios :
Rapport entre deux mesures issues de populations différentes
L’exemple le plus connu : le sexe-ratio Nombre d’hommes
Nombre de femmes
En France en 2012 : 31 612 453 hommes*
33 668 404 femmes*
Soit 0,94 homme par femme en France en 2012
Mesure de la santéQuelques définitions
= sexe-ratio
= 0,94
*Source : INSEE
L’espérance de vie :
D'une génération : durée moyenne de vie de l'ensemble des personnes nées une même année (incalculable avant la mort de toute la génération)
Du « moment » : durée moyenne de vie d'une génération fictive vivant aux mêmes conditions qu'au « moment » de l'estimation
Repose sur la probabilité de survie d'une année à l'autre
Peut se calculer à la naissance comme à un autre âge
Mesure de la santéQuelques définitions
Comparaison entre deux populations :
La standardisation
Source : UN
Taux brut de mortalité : 2
Taux brut de mortalité : 4
La standardisation
Sans standardisation : plus de cas dans A que dans B
Standardisation avec comme référence B :
- 80 x 0,5 / 0,8 = 50
- 2 x 0,5 / 0,2 = 5
Après standardisation autant de cas dans A que dans B
80 % - 80
20 % - 2
50% - 50
50% - 5
=> 82 => 55
A B
La standardisation :
Permet la comparaison de plusieurs populations
De structures différentes
En les rapportant à une structure de référence
On parle de taux d'incidence et de mortalité standardisés en opposition aux taux bruts
La standardisation
La notion d’indicateur de santé : Mesures quantitatives ou qualitatives
D'une dimension de l'état de santé de la population
Répondant à différents critères de qualité :
Validité (capacité à refléter un état de santé)
Fiabilité (reproductibilité, concordance)
Applicabilité (facilité de mesure, de recueil)
Les indicateurs
Les indicateurs
Quelques exemples d'indicateurs : Liés aux conditions de vie :
Proportion de la population exposée à un facteur de risque
Ex : Nbr de buveurs dans une population
Indicateurs de moyens : Financier : Ressource allouée rapportée à une population
Ex : Part du PIB national alloué à la santé
Humain : Professionnels par habitants :
Ex : Nbr d’infirmières pour 100 habitants
Les indicateurs
Quelques exemples d'indicateurs : Morbidité :
Incidence : taux brut, standardisé, taux d'attaque (incidence pendant la période de l’épidemie)
Prévalence
Taux de recours aux soins (consultations, médicaments consommés) :
Ex : Nbr de consultations dans une population (ou taux)
Conséquences de la maladie :
Qualité de vie : plus compliqué à mesurer, repose sur des indices (agrégation de plusieurs indicateurs) recueillis avec des questionnaires
Les indicateurs
Source : Univ-lyon1.fr
Les indicateurs
Quelques exemples d'indicateurs : Mortalité :
Taux de mortalité brut
Taux de mortalité standardisé
Mortalité prématurée : taux de décès avant 65 ans, volume d’années potentielles de vie perdues (APVP)
Le taux de létalité : nombre de décès sur nombre moyen de personnes malades par an (spécifique d’une maladie)
Définir une enquête : Un objectif : « décrire, analyser, évaluer »
Une méthode de recueil des données :
prospectif (Ve) / rétrospectif (B)
Un temps de recueil des données
transversal (Vi) / longitudinal (R)
Les enquêtes
Les enquêtesEnquêtes en épidemiologi
e
Descriptives
Transversales
Longitudinales
Analytiques
Cas témoin
Cohorte
Autres
Evaluatives
Les enquêtes descriptives Transversales :
Déterminent la prévalence, ou la proportion de la population exposée à un facteur de risque
Importance de la représentativité
Longitudinales : Déterminent l’incidence d’une maladie, la mortalité
sur une population, la létalité
Les enquêtes : descriptives
Les enquêtes de cohortes (ou exposés-non exposés):
Les enquêtes : analytiques
Source : INSERM
Les enquêtes cas-témoin :
Les enquêtes : analytiques
Source : INSERM
Autres types d’enquêtes : La méta-analyse :
Regroupe un ensemble d’études sur un sujet donnée
Agrège les données afin de tirer une conclusion solide
L’essai expérimental :
Répartition d’un échantillon dans deux groupes exposés/ non exposés de façon aléatoire
Pose des questions éthiques (exposition à des FDR potentiels)
Peu utilisé en épidémiologie (beaucoup plus en recherche clinique)
Les enquêtes : analytiques
Les enquêtes évaluatives : Un exemple l’enquête coût-utilité :
Basée sur un indicateur à deux dimensions le QALY : le nombre d’année de vie, la qualité de vie
Une intervention permettant de gagner 1 QALY peut correspondre à :
– Une intervention permettant de gagner 2 années de vie dans un état de santé de 0,5
– Une intervention permettant de gagner 1 année de vie dans un état de santé de 1
Permet d’élaborer la stratégie d’intervention la plus « rentable »
Les enquêtes : évaluatives
Lecture des enquêtes : La notion de biais :
Sélection Classement Confusion
Les résultats : Le degré de significativité « p » et l’IC à 95%
L'OR et le RR
Les enquêtes
Lecture des enquêtes : La notion de biais :
Erreur systématique (non liée au hasard)
Fausse les estimations (descriptif)
Compromet l’interprétation (analytique)
Les enquêtes
Lecture des enquêtes Le biais de sélection :
Limite la population à laquelle s’applique les conclusions de l’enquête
Ex : le « healthy worker effect »
- Pour travailler il faut être en bonne santé
- L’apparition d’une maladie peut entrainer l’inactivité
- Les travailleurs sont généralement en meilleur santé que la population générale
=> On ne peut conclure que pour la population des travailleurs
Les enquêtes
Lecture des enquêtes : Le biais de classement
Peut entraîner une mauvaise estimation d’un indicateur, une mauvaise interprétation d’une étude analytique :
Ex : la mesure du poids
- Une balance est décalé de 1kg
- L’ensemble des mesures est faussée
Les enquêtes
Lecture des enquêtes : Le biais de confusion
Fausse l’interprétation : association ≠ causalité
Ex : le tabac
Les enquêtes
Cancer Broncho-
Pulmonaire
Tabac
Personnes fréquentant
les bars-tabac
Cancer Broncho-
Pulmonaire
Tabac
Personnes fréquentant
les bars-tabac
Lecture des enquêtes : les résultats, prise en compte de l'aléa Le degré de significativité « p » :
Résultats d'une comparaison de moyenne ou de proportion
Risque maximal accepté 0,05 ou 5%
→ Si p < 0,05 on considère que le résultat est statistiquement significatif
L'intervalle de confiance : Mesure la précision
Souvent exprimé au risque 0,05
→ IC 95% [borne inf ; borne sup]
Les enquêtes
Lecture des enquêtes : Les Odd-Ratio (OR) et Risque Relatif (RR) :
RR ou OR = 1 : pas d'association entre exposition et maladie
RR ou OR > 1 : association entre exposition et maladie
→ « facteur de risque » RR ou OR < 1 : association entre exposition et
maladie
→ « facteur protecteur »
Prise en compte de l’aléatoire : IC 95%
Ex : RR = 2 ( IC95% : 1,5 - 3 )
Les enquêtes
Les critères de causalité définis par Hill (1965) : 9 critères qui permettent d'orienter une simple
association vers une relation de causalité 5 jugés principaux : : la force de l’association,
l’existence d’une relation dose-effet, la reproductibilité de l’association, la plausibilité et la cohérence biologiques
1 seul nécessaire : temporalité de l'association
Une aide mais pas un absolu
Les enquêtes
Le niveau de preuve et grade de recommandation (HAS) :
Grade A : Preuve scientifique établie
Grade B : Présomption scientifique
Grade C : Faible niveau de preuve
Les enquêtes
La santé de la population
La transition démographique
Évolution de l'état de santé
Source : INSEE
La transition épidémiologique :
Période de baisse de la mortalité
Liée à des progrès dans l’hygiène, la nutrition, le système de santé, les traitements
Passage d’une mortalité majoritairement liée aux maladies infectieuses à une mortalité liée au maladies chroniques
Évolution de l'état de santé
Évolution de l'état de santé
Source : NEJM (New England Journal of Medicine)
Évolution de l'état de santé
Source : INSEE – (1) SIDA compris
Causes de décès en France pour l’année 2009 (taux de mortalité : 8,9 pour 100 000 habitants)
La notion de déterminant : Caractéristique
Individuelle ou collective
Susceptible d'influer sur l'état de santé
Les déterminants
Des idées de déterminants
Les déterminants
Le modèle de Lalonde (1974):
Les déterminants
Santé
Comporte-ments
Environne-ment
Système de soins
Biologie individuel
Le modèle de Dahlgren et Whitehead (1991):
Les déterminants
Source : INPES
Les déterminants
Les déterminants
Année
Espérance de vie à la naissance Hommes
Espérance de vie à la naissance Femmes
Espérance de vie à 60
ans
Hommes
Espérance de vie à 60
ans
Femmes
2003 75,9 82,9 20,8 25,6
2004 76,7 83,8 21,5 26,5
2005 76,8 83,8 21,4 26,8
2006 77,2 84,2 21,8 26,7
2007 77,4 84,4 21,9 26,9
2008 77,6 84,4 22,0 26,9
2009 77,8 84,5 22,2 27,0
2010(p) 78,0 84,7 22,4 27,1
2011(p) 78,4 85,0 22,5 27,3
2012(p) 78,5 84,9 22,6 27,2
Source : INED, INSEE
6,4 ans d’écart 4,6 ans d’écart
Les déterminants
Les déterminants
Source : NIH
Les déterminantsÉvolution de la mortalité liée au tabac entre les périodes 1991-1997 et 2001-2007 par canton (TSM pour 100 000 hab)
1991-1997 : 168,8 2001-2007 : 132,8
Sources : Inserm CépiDc, Insee, exploitation ORS
Les déterminantsÉvolution de la mortalité liée à l’alcool entre les périodes 1991-1997 et 2001-2007 par canton (TSM pour 100 000 hab)
1991-1997 : 72,7
Sources : Inserm CépiDc, Insee, exploitation ORS
2001-2007 : 52,5
Les déterminants
Les déterminants
Sources : ELSA, Aparna Shankar – 2004-08
Les déterminants
02/04/2013
Les déterminants
Source : InVS
Indicateur de mortalité standardisé par période et par CSP
Les déterminants
Les déterminants
Les déterminantsS
ource : InVS
,AP
HE
KO
M
Les déterminants : courbe de Preston
Source : OMS
Le modèle de Dahlgren et Whitehead (1991): 5 niveaux de déterminants interagissant entre eux
Basé sur l'équité/l'inéquité en matière de santé
Permet d'établir des actions de promotions de la santé propre à chaque niveau
Suggère l'importance des facteurs structuraux par rapport aux facteurs comportementaux (confirmé par des études ultérieures )
Les déterminants
Quelques exemples :
Sources de données
- Données de mortalité (Inserm, Insee)(paradoxe : mesurer la santé des vivants à travers les morts, limitée aux causes fatales…, omission des problèmes qualité de vie)
- Données des exonérations du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée (ALD)(des différences peut être pas toujours de nature épidémiologique)
- Données des établissements
de santé à travers les départements d’information médicale (PMSI)(population en établissement, notion de séjours & de personnes, qualité de l’information)
- Données de l’Assurance maladie (médicaments traceurs de pathologies à travers le SNIR-AM)
- Données des certificats de santé (8e jour, 9e mois et 24e mois) PMI(harmonisation territoriale, obligatoire mais pas toujours suivi )
Quelques exemples :
Sources de données
- Données concernant les établissements (EHPA, ES)
- Données des établissements scolaires (primaire) et des services santé travail, à partir d’examens de santé(harmonisation nécessaire)
- Données des centres d’examens de santé(représentativité globale ?, mais mesures surtout / situations de précarité)
- Données auprès des professionnels de santé(ponctuelles mais indispensables tant pour les patients que pour les pratiques et… l’alerte/surveillance ; le cas particulier d’EVREST)
- Données en population générale ou auprès de population spécifique(Ex : Baromètre santé)
- Données OND, Préfecture, Conseils généraux sur les violences
Quelques exemples :
Sources de données
- Escapad (Enquête sur la santé et les comportements lors de l'appel de préparation à la défense)(17 ans)
- Des mesures environnementales (INERIS, MEDDE, RNSA, Alterre, Atmosfair)(nationales, régionales)
- Fichier national des accidents corporels (Onirs)(fréquence des accidents en fonction des situations)
- Système de déclarations obligatoires (DO) (surveillance et alerte)
- Base de données de l’InVS, de la Drees(VIH-Sida, enquêtes en milieu scolaire)
- Système autour des urgences (Oscour)(urgences hospitalières, SOS médecins, mortalité toutes causes, en devenir)
Quelques exemples :
Sources de données
Source : http://www.scoresante.org/
Implications et synthèse
Le rôle de l’infirmier
Influence sur les pratique :
Très importante
Mais cachée -> évolution des pratiques
Nombreux domaines : en particulier l’hygiène hospitalière
En établissement de santé (CH – clinique – EHPAD):
Surveillance des cas-croisés d’infections (transmission d’un patient à un autre)
Surveillance des cas d’infections associées aux soins
Mesures de prévention des infections !
Prise en charge des épidémies
Le rôle de l’infirmier
En recherche :
Possibilité de participer activement à la recherche en tant qu’infirmier(e) de recherche clinique
Participations aux actions de promotion/ prévention de la santé :
Education thérapeutique
Description des problèmes de santé (PMI, médecine scolaire, médecine du travail)
Participation à la recherche
1 1
5
N
2 T M N
G
7 H G
3 T
T 4 P D
G
6 V L C
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1 1
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3 S A N T E T
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R 6 P R E V A L E N C E
L
8 E N Q U E T E
Synthèse
L’épidémiologie c’est :
l’étude de la santé de la population dans ses différentes dimensions
soit par la description :
Quoi : indicateurs (prévalence, incidence, mortalité…)
Comment : enquête
soit par l’analyse :
Quoi : déterminants de la santé
Comment : enquête, critère de causalité
soit par l’évaluation
dans le but d’améliorer l’état de santé de la population
Merci de votre attention !