Le sommeil
• Un tiers de notre existence
• Une fonction bio - rythmique, réparatrice, adaptative
• Des variations inter – individuelles
• Lève tôt ou couche tard ; Court ou long dormeur
• Vital , complexe, subjectif
• Un sommeil de bonne qualité :
• s’ endormir en moins de 60 mns, dormir au moins 6 heures, se réveiller moins de deux fois dans la nuit, se rendormir en moins de 30 mns, s’éveiller reposé le matin
Les plaintes
• Augmentent avec l ’âge : 32% après 65 ans
• Plus fréquentes chez la femme
• Difficultés a maintenir le sommeil : 62%
• Difficultés d ’endormissement : 49%
• Somnolence diurne : 20%
• Agitation/anxiété : 11%
Prévalence de l’insomnie en
France
Leger and col. France 1995Leger and col. France 1995Leger and col. France 1995Leger and col. France 1995
sévèresévèresévèresévère
DSM III RDSM III RDSM III RDSM III R
Prévalence de l’insomnie
en fonction de l’âge
Leger and col. France 1995Leger and col. France 1995Leger and col. France 1995Leger and col. France 1995
sévèresévèresévèresévère
DSM III RDSM III RDSM III RDSM III R
Sommeil normal
• Durée de sommeil variable d’un individu à
l’autre
• 6-10h en moyenne
• Organisé en cycles
• Composé de
– Sommeil lent
– Sommeil paradoxal
Sommeil normal
• Sommeil lent :
– léger :
• stade 1 : activité EEG thêta /
Mouvements oculaires lents
• stade 2 : activité EEG thêta +
fuseaux de rythmes rapides +
complexes K
– Sommeil profond :
• stade 3 : >30% activité EEG delta
• stade 4 : > 50% activité EEG delta
Sommeil normal
• Sommeil paradoxal : sommeil de rêve
– activité EEG thêta
– ondes en dent de scie
– mouvements oculaires rapides en salves
– atonie musculaire
Sommeil lent
• Ralentissement des fréquences cardiaque et
respiratoire: baisse de TA
• Hypothermie
• Chute du tonus musculaire
• Mouvements oculaires lents à
l’endormissement
Fonctions du sommeil lent
• Restaurateur d’énergie
• Thermorégulation
• Anabolisme protidique, croissance
• Rôle dans les processus immunitaires
• Mémoire
Sommeil paradoxal
• Contractions phasiques musculaires,
MOR, érection
• Variabilité cardiaque : blocs AV, pause
sinusale, tachycardie/bradycardie
• Variabilité respiratoire : apnée centrale
• Elévation transitoire de TA
• Atonie musculaire totale
Fonctions du sommeil paradoxal
• Maturation du SNC
• Mémoire, apprentissage
• Régulation émotionnelle
• Programmation génétique des
comportements
• Rêves
Organisation homéostasique
• Rôle de la veille prédormitionnelle
• Importance du sommeil lent profond
• Crédit de sommeil impossible
Rythme circadien
• De nombreux rythmes biologiques chez
l’homme, dont l’éveil et le sommeil, ont
adopté cette alternance circadienne de 24
heures (circa = autour ; diem = d’un jour)
05 11 17 23 05 11 17 23 05 11 h
Min
Max22
11 CC LL
mm
Lala
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Epiphyse
Les noyauxsuprachiasmatiques:
c’est l’horlogede notre organisme.
Libération de la mélatonine
Evolution du taux de mélatonineau cours d’une journée.
La mélatonine
En situation d’isolement, l’horloge a une période légèrement
supérieure à 24 heures et les rythmes se décalent doucement chaque
jour en restant synchronisés
La désynchronisation des rythmes
30
20
10
00 12 24 12 24 12 24
τ = 25,3 hτ = 25,3 h
Tem
ps
en
jo
urs
Temps en heures
Sommeil du sujet âgé
Modifications physiologiques
quantitatives :
• Fragmentation
Qualitatives :
• Diminution du SLP
• SP inchangé
Chronobiologique :
• Avance de phase
Modifications chronobiologiques
• Avance de phase : coucher plus précoce
– Diminution de l ’amplitude du rythme de
température
– Diminution de la sensibilité aux synchroniseurs
externes: lumière
Modifications hormonales
• Cortisol, TSH :
– taux basal normal
– baisse de l ’amplitude du rythme
– avance de phase
• GH, prolactine :
– diminution du taux de base
– diminution du pic sécrétoire du 1er cycle (GH)
• Mélatonine
– basal diminue
– baisse de l ’amplitude du rythme
– avance de phase
– diminution des variations saisonnières
INTERROGATOIRE (1)
• Du patient et de l’entourage
• Depuis quand? :
– Insomnies occasionnelles :<3 semaines
– Insomnies transitoires: 3 semaines à 3 mois
– Insomnies chroniques : >3 mois
• Connaître la typologie sommeil du sujet
• Mode d’installation
INTERROGATOIRE (2)
• Préciser le type d’insomnie
– Difficultés d’endormissement :Hyperéveil, anxiété
– Difficultés de maintien du sommeil : PTSD
– Réveil précoce : dépression
• Apprécier la sévérité :
– Fréquence : au moins 2 nuits par semaine
– Retentissement dans la journée : irritabilité, troubles de l’humeur, fatigue, siestes…
– Conséquences socioprofessionnelles : absentéisme…
INTERROGATOIRE (3)
• Description d’une journée : activités, repos..
• Transition veille/sommeil : rites d’endormissement
• Apprécier le rôle des synchroniseurs : TV, rythme des repas…
• Repérer les « portes de sommeil »
• Repérer les comportements négatifs
INTERROGATOIRE (4)• Repérer les comportements inadaptés :
– Se mettre au lit même si l’on n’a pas sommeil
– Siestes trop longues, trop fréquentes ou trop tardives
– Fixation sur le réveil :angoisse de ne pas avoir assez de sommeil
– Hyperéveil le soir : sport, travail
• Repérer les fausses croyances :– ruminations anxieuses sur la perte de sommeil, phobie du
coucher
– Peur des conséquences d’un manque de sommeil
– Fausses idées sur la régulation du cycle veille sommeil
• Conditionnement négatif associé au lit et à la chambre
INTERROGATOIRE (5)
• Habitudes de vie : excitants, activités
physiques….
• ATCD personnels (psychiatriques) et familiaux
• Traitements médicamenteux
CAUSES DE L ’INSOMNIE
INSOMNIEPhysiques
EnvironnementPharmacologiques
Psychiatriques
PhysiologiquesPsychologiquesStressHyperactifPhobie
DouleursDémangeaisons
Troubles mictionnels
TempératureBruitLiterie
Travail postéJet lagSport le soir
Toutes les pathologies
Toutes les classes
Organiques:SAOS,MPM;jambes sans repos
Génétique :?
INSOMNIE : FACTEUR DE RISQUE POSSIBLE DES
TROUBLES PSYCHIATRIQUES
• Risque de dépression : x 39.8 (1,6)
• Risque de troubles anxieux : x 6,3 (1,5)
• Risque d’alcoolisme : x2,4 (1,4)
Ford DE :1989,JAMA, 262 :1479-1484
Insomnie du sujet agé :
• 25 a 30% sujets de plus de 65 ans : trouble de l ’humeur
dépressif
• Importance de la dépression masquée
• Reconnaître la dépression pseudo démentielle (insomnie,
inversion du rythme V.S)
• fréquence des manifestations anxieuses (attaques de
panique nocturne)
• Pathologie post traumatique
• Troubles du comportement moteur
Dans 60% des cas : pathologie psychiatrique
AUGMENTATION DES FACTEURS DE RISQUE
Accidents par rapport au bon dormeur
Accidents toutes catégories X 4 (1)
Accidents de la circulation X 2, 5 (2)
Accidents du travail X 1, 5 (2)
1- Stoller M; K. Clinical Threapeutics2 - Balter MB et al J Clin psychiatry 1992
Bilan d’une insomnie
• Interrogatoire
• Questionnaires : fausses croyances,
depression, anxiété
• Agenda de sommeil
• Actimétrie
• Enregistrement polysomnographique :
insomnies organiques
• Symptomatologie polymorphe : retentissement diurne et hyperéveil
• Altération de la qualité de vie
• Causes multiples
� Traitements multiples,
� Traitements différents
� Nécessité d’associer plusieurs approches de traitements
• Traiter le transitoire pour éviter le chronique
L ’INSOMNIE
TRAITEMENT : règles générales
• Apprécier le rapport bénéfice/risques
• Adapter le dosage
• Attention aux contre indications et aux interactions
médicamenteuses
• Commencer par les produits ayant le meilleur
rapport efficacité/tolérance
• Connaître les caractéristiques pharmacologiques du
produit
• Réévaluer régulièrement
Traitements pharmacologiques:
• Hypnotiques : Zolpidem, Zopiclone,
• Anxiolytiques : BZD
• Antidépresseurs : IRS, Tricycliques…
• Autres : mélatonine (CIRCADIN)
Traitements pharamcologiques:
effets des benzodiazépines
• Sédatif Somnolence
• Anxiolytique Rebond
• Myorelaxant Risque de chute
• Anticonvulsivant
• Amnésiant Trouble de la mémoire
• Inducteur d’une dépendance Problème du sevrage
Indication d’un traitement hypnotique
• Insomnie occasionnelle : durée au Max de 28
jours
Oui, mais
• Inefficacité à 1 mois
• Altération de l’architecture du sommeil
• Dépendance
• Sevrage difficile
• Eviter la prise chronique
• Eviter la prise réflexe
• Inciter à une meilleure compréhension des troubles par le patient
• Instaurer un vrai dialogue sur la pathologie
• Inscrire le trouble dans une dynamique de pathologie Transitoire
Intérêts
PRISE À LA DEMANDE (Zolpidem)
INDICATIONS D’UN TRAITEMENT
ANTIDEPRESSEUR
• Dépression avérée ou masquée
• Effet anxiolytique
• Intérêt dans le sevrage par de faibles doses
OUI MAIS ,
•EFFET RETARDE
•AUGMENTATION TRANSITOIRE DE L’ANXIETE
EFFETS CLINIQUES DCI SPECIALITE SP SLP
Sédation AmytriptilineTrimipramineDoxépineMiansérine
Elavil, LaroxylTofranilQuitaxon, SinéquanAthymil
=
Peu de sédation ou absence de sédation
ClomipramineImipramineMoclobémideDésipramineParoxétineFluoxétineFluvoxamineViloxazineAmineptineTianeptine
AnafranilTofranilMoclaminePertofranDeroxatProzacFloxyfralVivalanSurvectorStablon
ANTIDEPRESSEURS
Traitements pharmacologiques
INTERET DE LA PRISE DISCONTINUE
• Insomnie occasionnelles +++
• Insomnie transitoires
• Insomnie chronique
• Dépression
Traitements non pharmacologiques
• Hygiène de sommeil
• Restriction de sommeil
• Contrôle du stimulus
• Relaxation ; Sophrologie
• Hypnose
• Psychothérapie, Psychanalyse
LES REGLES D'HYGIENE DU SOMMEIL
� lever matinal à heure fixe pour utiliser les facteurs circadiens
�Repas à la bonne heure
� interdiction de faire la sieste longue ( dépassant 20 minutes), ne pas se prélasser au lit, lumière forte dès le matin
� aucun excitant après 16 h : café, alcool, Coca-cola, tabac …
� n'utiliser la chambre à coucher que pour dormir
L’hygiène du sommeil
• Peu de temps au lit. Au lit … on dort.
• Ne vous forcez pas à dormir.
• Sortez le réveil de la chambre à coucher.
• Ne buvez ni alcool ni café.
• Evitez l’activité physique avant de vous coucher.
• Couchez vous et levez vous à horaires réguliers.
• Pas de repas lourd, pas de chocolat, peu de sucre le soir.
• Ne dormez pas pendant le jour … sauf pour une courte sieste.
Traitements non pharmacologiques
• Photothérapie, Chronothérapie
• Acupuncture..
• Phytothérapie, homéopathie
• Tisanes : pas trop de liquide!!
Techniques comportementales
� PRINCIPES
réapprendre à dormir
gérer son sommeil
• suppression après explication des comportements aberrants
• utilisation de la chronobiologie
• relaxation et biofeedback, sophrologie -acupuncture
QUAND CONSULTER?
• Si retentissement diurne :
– Fatigue (au réveil), céphalées
– Endormissements diurnes
– Troubles de l ’attention ou de la mémoire
• Si escalade médicamenteuse
• Si effets secondaires des médicaments
SEVRAGE : Quand? Comment?
• Désir du patient
• Effets secondaires :syndrome de sevrage,
insomnie rebond, cauchemars….
• Période stable
TOUJOURS TRES PROGRESSIFINTERET DES TECHNIQUES COMPORTEMENTALESINTERET DES ANTIDEPRESSEURS
Indications d’une exploration du
sommeil
• Insomnies organiques : MPM, Impatiences, Apnées
• Agnosie du sommeil
• Insomnies chronobiologiques
• Troubles moteurs, Epilepsies
• Hypersomnies
Syndrome d’apnées du sommeil
• 3 à 5 % de la population générale
• Danger :
– Risque cardio-vasculaire
– Conséquences de la somnolence diurne excessive
: accidents
Syndrome d’apnées du sommeil
• Ronflement : multipositionnel, irregulier
• Réveils fréquents, sécheresse buccale
• Nycturie
• Fatigue au réveil
• Endormissements intempestifs
• Troubles de la mémoire
• Baisse de libido
Apnées
Calibre des voies aériennes supérieures
Réduction de calibre des voies aériennes supérieures lors d’apnées obstructives
Les explorations
• Enregistrement de sommeil :– Enregistrement polysomnographique
– Enregistrement polygraphique respiratoire
• Mesure de la somnolence diurne :
– Echelle d’Epworth
– Test itératif d’endormissement
• Céphalométrie, scanner des voies aériennes supérieures
Mesure subjective : échelle d’Epworth
Forte
Moye
nne
Faib
le
Jam
ais
Avez vous une chance de vous endormir ?
� > 12 : Hypersomnolence diurne modérée
� > 15 : Hypersomnolence diurne sévère
� > 18 : Hypersomnolence diurne majeure
TOTAL
3210Dans une voiture immobilisée dans un embouteillage
3210Assis calmement après un repas sans alcool
3210Assis, en train de parler à quelqu’un
3210Allongé, l’après-midi, si vous le pouvez
3210Passager dans une voiture roulant pendant > 1 heure
3210Assis, inactif, dans un endroit public (cinéma..)
3210En train de regarder la télévision
3210Assis, en train de lire
SOMNOLENCE : ECHELLE D’EPWORTH
Forte
Moye
nne
Faib
le
Jam
ais
Avez vous une chance de vous endormir ?
� > 12 : Hypersomnolence diurne modérée
� > 15 : Hypersomnolence diurne sévère
� > 18 : Hypersomnolence diurne majeure
TOTAL
3210Dans une voiture immobilisée dans un embouteillage
3210Assis calmement après un repas sans alcool
3210Assis, en train de parler à quelqu’un
3210Allongé, l’après-midi, si vous le pouvez
3210Passager dans une voiture roulant pendant > 1 heure
3210Assis, inactif, dans un endroit public (cinéma..)
3210En train de regarder la télévision
3210Assis, en train de lire
SOMNOLENCE : ECHELLE D’EPWORTH
SYNDROME D ’APNEES DU SOMMEIL :
TRAITEMENTS
• Médicaux : perte de poids, sevrage en hypnotiques
• Chirurgie :
– Nasale
– Voile du palais : UPP
– Maxillaire
• Mécaniques :
– PPC
– Prothèses endo-buccales
MOUVEMENTS PERIODIQUES DES
MEMBRES
• Très fréquent : sujet âgé
• Contraction rythmique des membres
inférieurs (pf sup)
• Primaire (génétique), ou secondaire
ETIOLOGIES
• Syndrôme d’apnées du sommeil
• Carence martiale
• Neuropathies périphériques :
– Diabète
– Insuffisance rénale
• Pathologies dégénératives
• Idiopathique
TRAITEMENTS
• L Dopa : 50 à 200 mg/j
• Agonistes Dopaminergiques : Requip, Sifrol, Neupro
• Clonazépam : 20 à 25 gouttes/J
– Rebond
– Echappement
• Antiépileptiques : Gabapentine
• Opiacés ?
• Cure de Fer
CONCLUSION
• Le sommeil est une plainte fréquente mais pas toujours un motif isolé de consultation
• Le sommeil se modifie avec l ’âge
• Une plainte ne correspond pas toujours à un trouble
• Ecouter, dédramatiser, conseiller : rôle d ’éducateur
• Traitements adaptés (dépression)
• Explorations adaptées :Centre de sommeil