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Le diabète de type 2 : quelques points d’actualité
- 3° partie -
Jacques LOUIS Service de diabétologie HPMetz Site Belle Isle
AMMPPU
Metz – 10 juin 2014
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Information : le cognitif
• Définition et mécanisme du diabète • Rôle du surpoids • Glycémie normale / hyperglycémie • Objectifs glycémiques • HbA1c • Nom et mécanisme d’action des médicaments • Effets secondaires des médicaments • Hypoglycémie/ ses causes ses signes son traitement • Risque podologique • Risque de complications • Autre facteurs de risque • ……
Information Éducation Acceptation motivation
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Éducation : le savoir faire
• Changer son comportement alimentaire • Augmenter son activité physique • Prendre ses médicaments • Administrer un médicament injectable • Surveiller la glycémie
• Auto mesure de la glycémie • Auto surveillance • autocontrôle
• Surveillance podologique • Surveillance tensionnelle • Surveillance pondérale
Information Éducation Acceptation motivation
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Acceptation et motivation : le savoir être
• Oui j’ai un diabète. J’accepte de le soigner car je tirerai bénéfice du traitement, même s’il est contraignant. Je suis « motivé » pour changer quelques uns de mes comportements
• Dépend de multiples facteurs • Les croyances • Les représentations • Les émotions (peur, colère, angoisse, …) • Le locus of control • Les priorités que l’on donne à sa vie
Information Éducation Acceptation motivation
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Balance décisionnelle
Représentations Emotions
Comportement
POUR Fierté de surmonter
D’être dans les normes
CONTRE Renoncement ou
reconsidération de certaines habitudes
Importance de la relation soignant / soigné
Alliance thérapeu/que
Information Éducation Acceptation motivation
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LES DIFFICULTES DE L’ EDUCATION THERAPEUTIQUE
• La maladie chronique est souvent asymptomatique en dehors des complications
• Les besoins éducatifs sont variables d’un sujet à l’autre
• Les modalités éducatives sont à adapter à chaque patient
• Les patients « éduqués » ne sont pas forcément observants !
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LA NON OBSERVANCE
• Le plus grand problème physiopathologique • La règle ; plus de 50 %,voire 100 % • Donc phénomène normal • Le soignant doit l’accepter comme tel • Mais doit essayer de comprendre
Le patient n’est pas le seul : inertie médicale ou paramédicale !
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Etude Diattitude 2008-2009
Bouee S et al. BEH. 2010; 42-43: 436-440
% de patients bénéficiant d’une
intensification du traitement
60% augmentation posologie 35% ajout traitement oral 5% initiation de l’insuline
100
80
60
40
20
0
14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Délai d’intensification (mois) depuis le deuxième dosage d’HbA1c au-delà des valeurs seuils
59%
39%
Inertie thérapeutique : patients sous ADO
A partir de l’observatoire Cegedim (1200 médecins généralistes) 17 493 DT2 sous ADO avec au moins 2 dosages d’HbA1c à 3 mois d’intervalle
59% sous monothérapie, 32% sous bithérapie, 9% sous trithérapie
18% des patients nécessitent une intensification du traitement antidiabétique
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Inertie thérapeutique : patients sous ADO
Etude Diattitude 2008-2009
Bouee S et al. BEH. 2010; 42-43: 436-440
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HbA
1c, %
Durée du Diabète
ADO monothérapie
Régime et exercice
ADO combinaison
ADO up-titration
ADO + Multi- injection d’insuline
ADO + insuline basale
Temps
OAD=oral anti-hyperglycaemic drug. Adapted from Campbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Br J Cardiol. 2000;7(10):625–631 - Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59:1345–1355.
Plus vite, plus tôt, plus fort …
Doc
umen
t sci
entif
ique
éta
bli a
vec
l’aid
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s la
bora
toire
s M
erck
Sha
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Chi
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l’usa
ge e
xclu
sif d
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rate
ur e
t pré
sent
é so
us s
a re
spon
sabi
lité
6
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L’ETP en médecine générale ….
• ETP en consultation de MG • ETP avec des partenaires libéraux • Adressage des patients aux programmes d’ETP
hospitaliers • ETP formalisé en maisons de santé
• Les limites • Le temps • La formation • Les contraintes administratives
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L’actualité du diabète de type 2 ????
1. Faut-il traiter le diabète ?
2. Que faire des nouvelles recommandations HAS février 2013 ?
3. Quelle place donner à l’Education Thérapeutique du Patient (ETP) ?
4. Quels sont les médicaments de l’avenir proche ?
5. Quelles nouvelles méthodes de surveillance ?
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Les nouveaux médicaments du DT2
• NOUVEAUX INCRETINOMIMETIQUES • Les nouveaux iDPP4 • Les nouveaux aGLP1
• LYXUMIA (lixénatide) • BYDUREON (exénatide QW ou LAR ou encapsulé)
• LES INHIBITEURS DE LA SGLT-2
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GLP1 endogène ½ Vie < 1 min
Agonistes du GLP1-‐R : Structure de base différentes
Werner U, et al. Regul Pept 2010;164:58–64. Sanofi; data on file. Kim et al. Diabetes Care 2007;30:1487-‐93.
His Ala Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp Val
Ser Lys Ala Ala Gln Gly Glu Leu Tyr Ser
Glu
Phe
Ile Ala Trp Leu Val Arg Gly Arg Gly
Glu C=16 faXy acid
His Gly Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp Leu
Ser Arg Val Ala Glu Glu Glu Met Gln Lys
Leu
Phe
Ile Glu Trp Leu Lys Asp Gly Gly Pro Ser Ser Gly Ala Pro Pro Pro Ser
His Gly Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp Leu
Ser Arg Val Ala Glu Glu Glu Met Gln Lys
Leu
Phe
Ile Glu Trp Leu Lys Asp Gly Gly Pro Ser Ser Gly Ala Pro Pro Pro Ser
Lys
Lys
Lys Lys Lys
His Ala Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp Val
Ser Lys Ala Ala Gln Gly Glu Leu Tyr Ser
Glu
Phe
Ile Ala Trp Leu Val Lys Gly Arg Gly
DPP IV
Albumine plasmatique
Liraglu[de Exéna[de Lixiséna[de
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Agonistes du GLP1-‐R : Profil d’exposiCon différents
With the permission of bernard Charbonnel -‐ F. Knopp : GLP1s, are they all the same, ADA 2012
Short-acting and continuous-acting GLP-1
receptor agonists P
lasm
a G
LP
-1
RA
Liraglu[de Exéna[de QW
Albiglu[de
Time (days) 0 1 2 3 4 8
Pla
sma G
LP
-1
RA
Exéna[de BID Lixiséna[de
5 6 7
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Les nouveaux médicaments du DT2
• NOUVEAUX INCRETINOMIMETIQUES • Les nouveaux iDPP4 • Les nouveaux aGLP1
• LYXUMIA • BYDUREON
• LES INHIBITEURS DE LA SGLT-2 • Inhibiteur du transport tubulaire rénal du Glucose • Induit une glycosurie • Dapaglifozine FORXIGA
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L’actualité du diabète de type 2 ????
1. Faut-il traiter le diabète ?
2. Que faire des nouvelles recommandations HAS février 2013 ?
3. Quelle place donner à l’Education Thérapeutique du Patient (ETP) ?
4. Quels sont les médicaments de l’avenir proche ?
5. Quelles nouvelles méthodes de surveillance ?
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SOFIA …
• Ce n’est pas de l’ETP • C’est uniquement un mode de coaching téléphonique • Dont l’efficacité n’a pas encore été démontrée
SOPHIA : les mauvais calculs de la CNAM
« je ne crois qu’aux statistiques que j’ai falsifiées moi-même ».
Sir Winston CHURCHILL
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LES NOUVEAUX LECTEURS
• Attention aux publicités mensongères • Le lecteur qui décide pour vous ! • Le lecteur qui mesure HbA1c !
• Mieux adaptés au DT1 qu ’au DT2
• Intérêt indiscutable des mémoires internes et de leur exploitation statistique
• Les inconvénients et les limites
La télémédecine est elle la médecine de l’avenir ???
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Merci de votre attention !!!
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Back up
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1 - L’objectif glycémique 2 – monothérapie 3 - les choix de bithérapie 4 – les choix de trithérapie 5 – les échecs de trithérapie 6 – cas particuliers:
sujet âgé insuffisance rénale
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CAS PARTICULIER DU SUJET AGE : l’objectif
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Traitements alternaCfs : Insuline + SU à faible risque hypoglycémique ou glinide
Traitements alternaCfs: MePormine + SU à faible risque hypoglycémique ou glinide
MePormine + analogue GLP-‐1
Traitements alternaCfs: iDPP4 ou SU (sulfamide) à faible risque
hypoglycémique ou glinides
Individualisa[on de la prise en charge du pa[ent
Objec[fs en fonc[on du profil pa[ent
Pas de régime Éviter dénutrition/sarcopénie
Maintien de l’activité physique si possible
ObjecCf glycémique personnalisé non aYeint
Meeormine
ObjecCf glycémique personnalisé non aYeint
ObjecCf glycémique personnalisé non aYeint
Meeormine + iDPP4
Insuline +/-‐ Meeormine
CA
S P
AR
TIC
ULIE
R D
U S
UJE
T A
GE : le
traite
men
t
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CAS PARTICULIER DE L’ INSUFFISANCE RENALE
DFG (ml/min) débutante Modérée S EER
Metformine
SULFAMIDES
Glinide (NOVONORM) Inh.A G (GLUCOR) Inh DPP4 (Gliptines) Ag. GLP1
Insuline
60 30 15
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Un petit rappel sur les médicaments
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La voie des incrétines
• Les incrétines, dont le GLP1, sont secrétées par les cellules intestinales en réponse à la prise alimentaire.
• Elles stimulent l’insulinosecrétion de façon gluco dépendante et inhibent la sécrétion de glucagon
• De demi-vie brèves, elles sont dégradée par la DPP4
• La voie des incrétines est déficiente dans le DT2
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Effets du GLP-1 chez l’homme
Foie : la ↓ du glucagon diminue la produc[on hépa[que de glucose
Cellules alpha : sécré[on de glucagon
Estomac : ralen[ssement de la vidange gastrique
Sécré[on de GLP-‐1 lors de la prise alimentaire
SNC : S[mula[on de la sa[été et diminu[on de l’appé[t ➜ perte de poids
Adapté de Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-‐520.; Adapté de Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-‐422.; Adapté de Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-‐1553.;
Adapté de Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-‐169.
Cellules bêta : ↑ sécré[on d’insuline glucose-‐dépendante
P30 Adapté de Deacon CF, et al. Diabetes. Sep 1995;44(9):1126-‐1131.
t½ = 1 à 2 min
16
P31 Adapté de Deacon CF, et al. Diabetes. Sep 1995;44(9):1126-‐1131.
Agonistes des récepteurs
au GLP-‐1 (injec[on sous-‐cutanée)
Produits prolongeant l’ac[vité du
GLP-‐1 endogène (Inhibiteur DPP-‐4, per os)
P32
Les inhibiteurs de la DPP4 ou gliptines
• Sitagliptine (JANUVIA-XELEVIA) • Vildagliptine (GALVUS) • Saxagliptine (ONGLYZA)
• Présentations associées à la metformine: ( JANUMET, VELMETIA, EUCREAS, KOMBOGLIZE…)
• Baissent HbA1c de 0,5 à 1 %
• PAR VOIE ORALE EN 1 ou 2 PRISES / JOUR
• TRES BIEN TOLERES : PAS d’HYPO en monothérapie
• NEUTRALITE PONDERALE
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P33
Les analogues du GLP1
• Éxénatide : BYETTA (2 SC/j) • Liraglutide : VICTOZA (1 SC/j)
• Baissent Hb A1c de 0,8 à 1 % • En 1 ou 2 injections quotidiennes SC • Sans nécessité de titration • Avec une tolérance digestive variable • Induisent une perte de poids de 4 à 6 kg
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Dose moyenne de mePormine ~ 1,9 g/j depuis ~ 36 mois Glimepiride uClisé à la dose moyenne de 4,5 mg/j
Vilda versus glimépiride en bi thérapie : Evolution de l’HbA1c à un an
Vildaglip[ne 50mg x2 n=
Glimepiride [tré à 6 mg/j n=
1118
1072
1081
1042
1062
1011
1081
1039
1037
1001
1023
989
992
976
Sem 52 Vilda : 6,75%
Sem 52 Glim : 6,72%
Vildaglip[ne 50mg x2 + meeormine
Glimepiride [tré à 6 mg/j + meeormine
7,50
7,25
7,00
6,75
6,50
0
HbA1c (%)
-‐4 0 12 16 24 32 40 52 semaines
Ferrannini E et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 11, 2009, 157–166
18
P35
224
23 "
39
554
• Incidence des hypoglycémies : moins d’épisodes (554 vs 39, p <0,01) et moins de paCents aYeints (1,7% vs 16,2%) • Hypoglycémies sévères de grade 2 : aucune sous vildaglipCne vs 10 sous glimepiride en addiCon à mePormine (p < 0,01)
* p < 0,001
Glim + Met Vilda + Met
Hypoglycémies
Nb. de Pa[ents Nb. d’épisodes hypoglycémiques Nb. d’épisodes sévères
0
50
100
150
200
250
1,7%
16,2%
0
100
200
300
400
500
0
2
4
6
8
10
0
10
"
Ferrannini E et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 11, 2009, 157–166
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PopulaCon per protocole * p <0,001 vs glimepiride VariaCon moyenne ajustée (ANCOVA)
Evolution pondérale jusqu’à la semaine 52
Glimepiride [tré à 6 mg/j + meeormine
Vilda 50mg x2 + meeormine
Evolu[
on m
oyen
ne du po
ids (kg)
"
-‐0,23
-‐1,80
1,56
-‐2,0
-‐1,5
-‐1,0
-‐0,5
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0 n=1117 n=1071
Varia[on du poids à 52 semaines
(Moyenne à l’inclusion = 89 kg)
Différence moyenne vs Glimepiride
< 0.001
Ferrannini E et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 11, 2009, 157–166
19
P37
37 Diminution de HbA1c >1% sous Victoza® 1,8 mg/j
Blonde L et al. Diabetes Obes Metab. 2009;Suppl 3:26-34. Garber AJ et al. Lancet 2009;373:473-81. Nauck M et al. Diabetes Care. 2009;32:84-90. - Marre M et al. Diabetic Medecine 2009;26:268-278. Zinman B et al. Diabetes Care. 2009;32:1224-30. Russell-Jones D et al. Diabetologia. 2009;10:2046-55. - Buse JB et al. Lancet. 2009; 374: 39-47.
Significatif *vs. placebo; †vs. rosiglitazone; ‡vs. glimépiride; §vs. glargine; ** vs. exénatide
Baseline A1c %
Liraglutide 1,8 mg/j
Liraglutide 1,2 mg/j Placebo Glimépiride Rosiglitazone Insuline Glargine Exénatide
LEAD 3 mono
8,3
-1,6 ‡
8,3
-1,2
8,4
-0,9
LEAD 5 Association Met + SU
8,3
-1,3 *§
8,1
-1
LEAD 6 Association Met + SU
8,2
-1,12 **
8,1
-0,79
LEAD 2 Association
Met
8,4
-1,3 *
8,3
-1,3 *
8,4
-1,2
LEAD 1 Association
SU
8,5
-1,4 *†
8,5
-1,5 *†
8,4
-0,8
LEAD 4 Association Met + TZD
8,3
-1,5 *
8,3
-1,5 *
8,3
-0,5
Evo
luti
on
de l'H
bA
1c
(%) - 0.0
- 0.2
-0.4
-0.6
-0.8
-1.0
-1.2
-1.6
-1.4
EFFICACITÉ DU LIRAGLUTIDE SUR L’HbA1c
P38
38
Garber AJ et al. Lancet 2009;373:473-81. Nauck M et al. Diabetes Care. 2009;32:84-90. Hermansen K et al. EASD 2008. Poster 895. Marre M et al. - Diabetic Medecine 2009;26:268-278. Zinman B et al. Diabetes Care. 2009;32:1224-30. Russell-Jones D et al. Diabetologia. 2009;10:2046-55. Buse JB et al. Lancet. 2009; 374: 39-47.
p<0,0001
+1,6
Evo
luti
on
du
po
ids
(kg
)
LEAD2 LEAD4 LEAD5
-1,8
-0,42
LEAD6 LEAD1
p<0,0001 p<0,0001
LEAD3
p<0,001 p<0,0001 NS
P<0,05
-2,8
-1,5
+ 1
-0,2
2,1
-0,1
-3,24 -2,87
- 2
+ 0,6
- 2,45
1,13
0
+1
-1
-2
-3
-4
+2
+3
P<0,05
P=0,0001
Liraglutide 1,8 mg/j + met Glimépiride Rosiglitazone Insuline Glargine Exénatide Placebo
EVOLUTION PONDÉRALE À 26 SEMAINES SOUS LIRAGLUTIDE 1,8 mg/j