Particularités de l’Anesthésie des patients
neurologiques
Mazerolles Michel CHU Rangueil Larrey
Patients neurologiques = groupe très hétérogène
Para et tétraplégique
Causes de prise en charge très variées
• Evolution de leur maladie: gastrostomie, pompe baclofène, électrodes
• Complications orthopédiques, urologiques
• Grossesse
• Pathologies non spécifiques
1-PATIENT PARAPLEGIQUE
ou TRETRAPLEGIQUE
Hyper-réflexie autonome (HRA)
• Danger si lésion > T6
• Stimulation nociceptive ou viscérale sous-
lésionnelle sans analgésie bradycardie
réflexe, poussées tensionnelles
• Danger pronostic vital
Etiologies de l’HRA
• Causes génito- urinaires +++
- distension et hyperpression vésicale
- cathétérisme urétral, cystoscopie, sondage
- infection urogénitale, lithiase, Xie
- grossesse et accouchement
• Causes digestives
- distension intestinale ou rectale: fécalome +++
- abdomen aigu
• Iatrogénie: alpha-stimulants
Anesthésie générale
• Hypotension à l’induction, bradycardie, capacités d’adaptation limitées remplissage, éphédrine
• Changements de position prudents
• Hypnotiques: besoins diminués de 20 à 30 % ─> BIS
• Succinylcholine CI: hyperK massive
• Kétamine à éviter libération catécholamines
• Positionnement soigneux : risque accru d’escarre
• HRA: arrêt stimulation, approfondir anesthésie, proclive, anti HTA IV ( IC, a bloquants, nitrés)
Anesthésie locorégionale Produits
danger Anesth locaux adrénaliné (sensibilité accrue aux
catécholamines)
Technique
RA > APD, meilleure diffusion AL
• dose injectée identique, pas de dose test réalisable
• évaluation niveau sup du bloc difficile
• ponction difficile, matériel d’ostéosynthèse, pompe à baclofène
─> radio rachis
pas de retentissement sur la fonction respi si < T10
• stabilité HD > AG
Spécificité péri-opératoire
• Pré opératoire
– dysautonomie
– Gastroparésie anti-H2
• Per opératoire
– faibles stimulations réactions sympathiques fortes si pas
analgésie adaptée
– hypothermie
– hypovolémie remplissage, sympathomimétiques
• Post opératoire
– complications respiratoires, thromboemboliques et
infectieuses
– analgésie postopératoire
2- Maladies dégénératives du système nerveux central
• Principale crainte = poussée évolutive de la maladie en post opératoire
• Anesthésie locorégionale récusée pour des raisons médico légales
• Maintenir la température corporelle
Sclérose en plaque
• Si déficit moteur éviter la succinyl choline
• Pas de preuve d’un avantage AG par rapport à ALR
• PD > RA
• Pas de contre indication à la PD obstétricale
Maladie de Parkinson
Atteinte des VAS: troubles de la déglutition, hypersalivation, RGO
─> encombrement bronchique, atélectasies, pneumopathies d’inhalation
─> aggravés par les agents de l’anesthésie
Atteinte respiratoire: rigidité thoracique, syndrome restrictif
Ne pas arrêter les ttt : ─> respecter les horaires ─> ttt per os, faible ½ vie de la L-Dopa ttt anti parkinson dysautonomie
Maladie de Parkinson
• ALR ++ selon état psychique, tremblement, mvt anormaux
• AG - SNG per opératoire, Modopar dispersible ou cp
broyés Furuya, Anesth 1998;89:261-3
- apokinon ® SC ( NVPO) 1 mg/sc ttes 30 mn - forte dose morphinique rigidité thoracique
• NVPO - métoclopramide et dropéridol CI - sétrons et dexaméthasone
Myasthénie
• ALR > AG
- hypnotiques IV > halogénés
- curares durée + courte: ↓ dose (1/10°), monitorage
+++ ; Résistance à la célocurine
- poursuivre anticholinestérasiques dans les formes
graves (atteinte respi) sinon stop 6 à 12 h avant
- Potentilisation bloc neuro muscul: aminosides,
hypothermie, acidose, hyperkaliémie
• prévoir Soins Int en post op formes sévères (IOT)
Spina bifida Interventions concernent souvent des
enfants ou des adolescents
• Allergie au latex +++ • ALR possible mais RA > APD RPC SFAR 2006
- risque de brèche durale - espace cloisonné • Bilan IRM recommandé - anomalie médullaire - risque de lésions neuro, hématome
Exploration SNA & Diaphragme periopératoire neurovessie
EFR pré & post op
EFR
• SEP + altérée / Médullo lésé
SNA
1/3 hypotension orthostatique Score d’Ewing
Hémodynamique per opératoire
Evaluations post opératoires
• Reprise alimentaire: 5,1 j
• Durée de séjour aux soins continus: 5,3 j
• Complications resp: 0
• Complications infectieuses: 0
Myorelaxation Force musculaire
Optimisation anesthésique
Anti-nociception
Réponses
somatique
et du SNA
Hypnose
Conscience
Mémorisation
Morphinique
Hypnotique
Pharmacocinétique
Pharmacoynamie Hypnose
IQS
EMG
EEG
RS
Monitorage peropératoire du SNA
↗ activité O
• Baroréflexe Cardean
↘ activité
Arythmie respiratoire ANI
Réflexe de dilatation pupillaire
pupillométrie
Arythmie respiratoire
245.50 246.00 246.50 247.00 247.50 248.00 248.50 249.00seconds
-30.0000
-20.0000
-10.0000
0.00000
10.0000
20.0000
30.0000
40.0000
50.0000
mm
Hg
Anal
og in
put
8.00000
9.00000
10.0000
11.0000
12.0000
13.0000
14.0000
15.0000
16.0000
cm H
2O
Anal
og in
put
• Fréquence maximale pendant l ’inspiration ( X inhibé )
• Ventilation 6 cycles/mn pendant une minute
• Moyenne des différences de R-R sur 5 cycles
R-R R-R
Inspiration Expiration Inspiration
121.00 122.00 123.00 124.00 125.00 126.00 127.00 128.00seconds
60.0000
70.0000
80.0000
90.0000
100.000
110.000
mm
Hg
Anal
og in
put
8.00000
9.00000
10.0000
11.0000
12.0000
13.0000
14.0000
cm H
2O
Anal
og in
put
ANI Analgesia Nociception Index Moniteur de l’arythmie respiratoire ()
Baroréflexe – Cardean*
BIS > 60
Mvt
Cardean > 70
Algiscan* (IDMed*)
Test individuel
Pas assez analgésié Trop analgésié
Même stimulation
Pro
fon
deu
r d
’An
est
hé
sie
Profondeur d’Analgésie
0 100
100
50
50
CIBLE
Anesthésie optimisée
Les grandes idées à retenir
• Prise en charge multidisciplinaire
• Bilan neurologique initial
• Eviter HRA par une analgésie systématique
• Maintenir les traitements en périopératoire, interactions médicamenteuses à connaître
• Stratégie de prise en charge anesthésique: priviligier l’ALR, éviter la célocurine