LA SCLEROSE EN PLAQUESActualités
Janvier 2014
Docteur Catherine BOSSU VANNIEUWENHUYSE
PhysiopathologieMaladie du système nerveux central :
encéphale, moelle , nerfs optiques.
Maladie inflammatoire chronique ,mais aussi, neuro-dégénérativese traduisant par des lésions inflammatoires de la substance blanche et de la substance grise
Maladie de la myélinemais aussi, de l’axone = source de handicaprôle de la microglie
Qui se traduit à l’IRM :par des hypersignaux de la substance blanche en T2 ( myéline)par une atrophie du tissu cérébral = substance grisepar une atrophie des voies de connections = corps calleux
Epidémiologie (1)
Plus fréquente dans les zones tempérées,
Prévalence en France : 96 /100 000, mais variable selon les régions . ( varie de 40 à 150)la prévalence s’accentue en raison d’une une survie plus longue
2011 : en Maine et Loire = 728 patients en ALD 25 environ 40 nouveaux cas diagnostiqués par an.
5 femmes pour 2 hommes ( augmentation nette de l’incidence chez les femmes, observée depuis 1970), variable selon les pays
Epidémiologie (2)Rôle de facteurs environnementaux qui expliquent
une disparité régionale française,une corrélation inverse à l’ensoleillement
Lien avec la vitamine D
Facteur héréditaire
Tabagisme augmente le risque d’avoir une SEPet, une forme plus sévèreet , une conversion plus précoce des syndromes cliniquement isolés .
Obésité augmente le risque de SEP à l’âge de 20 ans
Signes cliniques (1)
Névrite optique rétro-bulbaireAtteinte des voies longues :
déficit moteur , et syndrome pyramidaltroubles sensitifstroubles de l’équilibre, vertigestroubles oculo-moteurstroubles sphinctériens
Plus rarement :troubles du langagemanifestations psychiatriques
Signes cliniques (2)
Examen neurologique Et , examen général
poumonreinmusclearticulationspeau
… pour le diagnostic différentiel
Drapeaux rouges . Âge . Début brutal ou lentement progressif > 1 mois. Neuropathie optique :
baisse de l’acuité visuelle très brutaleindolore ou très douloureuseœdème papillaire++
. Moelle :myélite transverse complètesyndrome de la queue de cheval , aréflexie
. Fosse postérieure :trouble oculo-moteur très progressiffluctuations d’un ptosis
. Autres :hémiplégie proportionnelleatteinte de l’état généralFièvre, syndrome méningé
Les différents modes évolutifs (1)
Forme rémittente forme qui évolue par poussées , séparées de périodes de rémission
une poussée = signes neurologiques nouveaux , persistant plus de 24 heures , en dehors d’un épisode fébrile.
installation sur quelques joursrégression sur plusieurs semaines des symptômes , +/-
complète
aucun facteur prédictif des poussées.la fréquence de survenue des poussées , en début de maladie constitue un facteur de pronostic.les poussées peuvent laisser un handicap , qui va s’accentuer au fil des poussées.
Les différents modes évolutifs (2)
Forme rémittente secondairement progressive
après plusieurs poussées, la maladie s’aggrave sans qu’on puisse identifier les poussées
Physiopathologie :la phase inflammatoire de la maladie n’est plus déterminante ,la perte cellulaire devient prépondérante.
Le début de la phase secondairement progressive détermine le pronostic au long terme ; sa prévention est l'objectif thérapeutique le plus important.
Les différents modes évolutifs (3)
Forme progressive d’emblée :
la maladie évolue progressivement , sans poussées.
Diagnostic plus difficileEt , traitement plus difficile.
Les différents modes évolutifs
Histoire naturelle de la sclérose en plaques
Deux événements cliniques caractérisent la SEP : la poussée et la progression, dont la combinaison permet de définir 3 profils évolutifs :
LES FORMES RÉCURRENTES RÉMITTENTES, LES FORMES SECONDAIREMENT PROGRESSIVES LES FORMES PROGRESSIVES D'EMBLÉE.
L’évolution et le pronostic de cette maladie sont hétérogènes.
Le pronostic de la SEP va des formes dites « bénignes », aux formes rapidement invalidantes .
Facteurs prédictifs cliniques de bon pronostic : âge de début précoce, sexe féminin, début rémittent ou par une NORB, délai > 2 ans entre les 2 premières poussées.
Le caractère « bénin » de certaines formes est cependant relatif : tous les 10 ans , la moitié des formes bénignes , ne le sont plus et deviennent secondairement progressives .
Les phases évolutives
Quels examens paracliniques? (1)
L’IRM est l’examen indispensable :
crane +/- moelleavec injection de produit de contraste
Rechercher des lésions T2 leur nombre , leur disposition : périventriculaire
juxta-corticale sous-tentorielle
médullaireRechercher une prise de contrasteDéfinir la charge lésionnellePréciser une éventuelle atrophie du cerveau , et du corps calleux.
L’imagerie fait partie des critères de diagnostic
Quels examens paracliniques ? - IRM(2)L’ IRM
Outre la description des images radiologiques, 2 critères sont nécessaires pour le diagnostic (Critères de Mac Donald, version révisée en 2010).
Dissémination spatiale : une lésion T2 dans 2 des 4 régions suivantes : périventriculaire
juxta-corticale sous-tentorielle
médullaire*les lésions du tronc cérébral et de la moelle chez les patients symptomatiques de ces lésions ne sont pas
comptabilisées.Dissémination temporelle
- soit, présence d’une nouvelle lésion T2 et/ou gadolinium +, sur l’IRM de suivi, quelque soit le délai,- soit, présence simultanée de lésions asymptomatiques dont certaines prennent le produit de contraste et d’autres non.
Quels examens paracliniques ? - IRM(3)L’ IRM
Les caractéristiques IRM des lésions macroscopiques de SEP sont peu spécifiques et, doivent être interprétées en fonction du diagnostic clinique.
Se méfier des lésions : symétriques extensives à contours flous très extensives, sans effet de masse prise de contraste punctiforme
plusieurs territoires artériels des noyaux gris lésion de la moelle extensive.
Existe-t-il une place pour les autres examens paracliniques ?
Le liquide céphalo-rachidien : = distribution oligoclonale des Immunoglobulines ( focalisation
isoélectrique)
critère nécessaire dans le diagnostic de SEP progressive,
utile s’il est positif dans les autres formes, et, pouvant avoir une valeur prédictive pour l’évolution d’un syndrome cliniquement isolé : évaluation du risque de conversion ( en SEP cliniquement définie).
si LCR positif , et IRM anormale : 61% à 50 moissi LCR positif, et IRM normale , 23%si IRM et LCR normaux , 5%
Pas de marqueur biologique sanguin, actuellement.
Existe-t-il une place pour les autres examens paracliniques ?
Les potentiels évoqués ils ne font plus partie des critères révisés en 2010.
intérêt pour documenter un antécédent suggestif, ou en cas de doute ,
sur l’organicité des symptômes .
PEVPES
Existe-t-il une place pour les autres examens paracliniques ?
L’ OCT = tomographie en cohérence optique
mesure de l’épaisseur des fibres rétiniennes
l’OCT montre l’atrophie du nerf optique, après une névrite optique et,peut être considérée comme un marqueur de la dégénérescence axonale plus générale.
Critères diagnostiques
Syndrome cliniquement isolé = une poussée= présentation mono ou multifocale monophasique
=) rechercher des signes de :dissémination spatiale dissémination temporelle
=) on peut (pourrait) porter le diagnostic de SEP sur une seule poussée et les résultats d’une seule imagerie
Critères diagnostiques
Mais,
tous les syndromes cliniquement isolés ne sont pas des SEP cliniquement définies
15-20% n’auront qu’un seul événement clinique après 20 ans d’évolution
Critères diagnostiques
2 scénes cliniques évocatrices d’une atteinte aigue du système nerveux central = 2 poussées , et, une IRM compatible
=) SEP cliniquement définie
SEP rémittente
Critères diagnostiques
SEP primaire progressiveaggravation clinique de la maladie sur un an
LCR = bandes oligoclonalesdissémination spatiale encéphaliquedissémination spatiale médullaire.
Echelles de cotation
Cognition et SEPLes troubles cognitifs sont fréquents.Ce sont :
- un ralentissement de la vitesse de traitement de l’information,- diminution de la mémoire épisodique,- trouble de l’attention,- Difficultés en mémoire de travail.
Ils sont corrélés au processus pathologique cérébral diffus (atteinte axonale diffuse – IRM).
Les troubles cognitifs ont un impact fonctionnel et, une valeur pronostique.
La re-médiation cognitive est-elle utile ?(programme de réentrainement sur console…)
Les traitements
La poussée :- 1g de Solumédrol en perfusion
pendant 3 à 5 joursnon systématique selon les caractéristiques de la poussée
- repos
Les traitements
Les traitements de fond Objectifs
réduire la fréquence et la gravité des pousséesréduire l’aggravation du handicap réduire la charge lésionnelle et l’aggravation des IRM
Les traitements de fond
Les traitements
Traitements de première ligne =ImmunomodulateursInterférons
Im ou SC –protocole d’apprentissage d’auto-injection
contre-indication : syndrome dépressif épilepsie
surveillance NFS, hépatique effets indésirables :
constant = syndrome pseudo-grippalvariable = fatigue
bénéfice : - 30 % de poussées
Les traitements
Traitements de première ligne =ImmunomodulateursCopaxone ( acétate de glatiramère)
SC, tous les joursprotocole d’apprentissage d’auto-injection
pas de contre-indicationpas de surveillance biologiqueeffets indésirables :
modification de la peaubénéfice : - 30 % de poussées
Les traitements
Traitements de première ligne = ImmunosuppresseurImurel ( azathioprine)
100-150 mg par jour surveillance NFS
hépatique effets indésirables
hépatitespathologie infectieuse
bénéfice : évaluation ancienne , - 30% de pousséesProblématique
Pas d’association entre les traitements de fond de première ligne
Les traitements
Les nouveaux traitements de fond :chimiothérapieMitoxantrone
forme très active de SEPmais, toxicité cardiaque
risque de leucémieen perfusion , en milieu hospitalierdose cumulative à ne pas dépasser
Les traitements
Les nouveaux traitements de fond = immunosuppresseur sélectif
Tysabri (Natalizumab) en perfusion IV toutes 4 semaines bonne toléranceréduit la fatigueeffet indésirable = LEMP
Leuco Encéphalopathie Multifocale Progressive
sérologie JCV
Les nouveaux traitements = immunosuppresseur sélectif
Tysabri
Les traitements
Les nouveaux traitements = immunosuppresseur sélectifGilenya ( Fingolimod)
bradycardisantsurveillance NFS
hépatique oculaire (œdème maculaire) peau
per os, 1 comprimé.Début du traitement , sous surveillance cardiologique en hospitalisation
à renouveler , si arrêt du traitement de 15 jours
Switch Tysabri- Gilenya
Indications
Les syndromes cliniquement isolés :oui , quand ils ont un risque élevé de conversion en SEP cliniquement définie.à discuter, dans les autres cas.
Les formes rémittentes :première ligne : Interféron, Copaxonedeuxième ligne : Tysabri, Gilenya
…..en attendant les autres.
Stratégie des traitements de fond
En attendant les autres …
A venir :
BG 12 TériflunomideCopaxone , 3 fois par semaineInterferon : forme pégylée
Sep progressive - traitement
Immunomodulateurs Interféron béta :
utile dans la SEP secondairement progressive avec persistance de poussées
effet modeste dans la forme d’emblée progressiveCopaxone : pourrait réduire la progression du handicap
ImmunosuppresseursEndoxan ,
problème des effets indésirables
Les autres traitements
Vitamine Dsemblerait réduire l’activité en IRM
étude internationale en cours La fatigue
Les troubles de la marche
La fatigue
Modulateur de la vie quotidienne du patientVrai problèmeParfois seul symptôme « chronique »Médicaments : peu significativement efficacesEducation du patient
apprendre à la connaîtreapprendre à vivre « avec »=) apprendre à gérer.
Les troubles de la marche
Nouveau traitement : Fampyrahandicap à la marche : EDSS entre 4 et 7Inhibiteur des canaux potassiques
10 mg , 2/ jour , à distance des repascontre-indications :
épilepsieinsuffisance rénale
mode d’emploi effets ressentis par le patient :
équilibre, spasticité, allongement du périmètre de marche
durée d’efficacité
Les autres traitements
Les troubles vésico-sphinctériens La spasticitéLes douleurs
douleurs neuropathiquesles cannabinoïdes : douleurs et spasticité.
La toxine botuliqueLes vaccinations
Les vaccinations
Hépatite B
Grippe = à recommander.
Vaccin antitétanique et anti-diphtérique = protecteur vis-à-vis de la SEP.
Fièvre jaune = contre-indiquée.( risque de poussée x12)
Activité physique et SEPRéadaptation
programme de réentrainement à l’effort au centre de rééducation : Capucins
Activité physiquepratique régulière pour améliorer les capacités cardio-pulmonairesnon excessive pour ne pas avoir des seuils de récupération trop importants
Sport oui , plutôt des pratiques aérobies : marche , course , vélo, natation…et, changer de sport , pour éviter la comparaison avec la situation antérieure à la maladie,développement d’activités sportives en club , avec éducateurs formés au handicap.
Grossesse et SEP
La grossesse n’est pas contre-indiquée
Evolution des poussées au cours de la grossesse :taux très faible pendant la grossesseexacerbation du taux dans les 3 premiers mois du post-partum
Les traitements de fond et la grossesse
Le syndrome radiologiquement isolé
Découverte fortuite d’anomalies IRM ,devant une symptomatologie non évocatrice de Sep
Sans (?) signe cliniqueSauf ? la fatigueConversion en SEP cliniquement définie :
34% évoluent vers une SEP symptomatique9% évoluent vers une SEP rémittente
( 100% des formes médullaires)
Neuro-myélite optique
Associe une neuropathie optique sévère et une atteinte médullaire
Marqueur : anticorps anti-aquaporine 1En poussées , fortes doses de SolumédrolTraitement de fond =
pas d’InterféronCellseptRituximab
Perspectives Développement des traitements permettant la remyélinisation et donc,
contribuant à protéger l’axone
Améliorer l’observance des traitements
Amélioration du traitement des formes progressives des formes secondairement progressives
Meilleure compréhension de la fatigue , permettant d’envisager un traitement
Projet d’éducation thérapeutique