LA GREFFE DE MOELLE
OSSEUSE
PLAN
1.DEFINITIONS
2.TYPES DE GREFFE2.TYPES DE GREFFE
3.POUR QUI ?
4.PARCOURS D'UN PATIENT ENTRANT DANS LE SECTEUR STERILE EN VUE D'UNE GREFFE DE MOELLE OSSEUSE
5.SURVEILLANCE DES GVH
1.DEFINITIONS
� La greffe :
� les cellules souches sont à l'origine de toutes les cellules � les cellules souches sont à l'origine de toutes les cellules sanguines GB, GR et plaquettes, elles ont deux propriétés fondamentales : l’auto-renouvellement illimité sans se différencier et la différenciation cellulaire .
� La greffe de cellules souches issue de la moelle osseuse est une stratégies de consolidation de la rémission complète et lorsque le risque de rechute est trop important
La greffe apporte des cellules capables de reconstituer une � La greffe apporte des cellules capables de reconstituer une hématopoïèse déficiente avec un effet anti-tumoral (allogreffe)
� 3 sources de cellules hématopoïétiques : la moelle osseuse, les CSP et le sang placentaire.
2. TYPES DE GREFFE
AUTOGREFFE : Réinjection de ses propres CSP, prélevé au cours du traitement après stimulation
de la moelleALLOGREFFE : donneur allogénique fichier ALLOGREFFE : donneur allogénique fichier
international ou fratrie
3. POUR QUI ?
� Pathologies non malignes : aplasie médullaire, maladie auto immune .maladie auto immune .
� Pathologies constitutionnelles : déficit immunitaire
� Pathologies malignes : hémopathies (leucémie, lymphome et myélome)
4.PARCOURS DE SOINS
� Dans le cas des pathologies malignes comme par exemple la leucémie aiguë les patients ont par exemple la leucémie aiguë les patients ont d'abord une chimiothérapie d'induction et une ou deux chimiothérapies de consolidation avant d'avoir la greffe . Les traitements et l'aplasie sont prises en charge dans un autre service différent de celui de la greffe dans des service différent de celui de la greffe dans des chambres a flux et par une équipe différente ou les restrictions sont qd même bcp moins importantes.
Monsieur xporteur d’une leucémie aigue est
admis dans l’unité stérile d’hématologie pour:d’hématologie pour:
une greffe de moelle osseuseavec donneur apparenté (allo greffe)
il recevra un conditionnementil recevra un conditionnementmyéloablatif (chimiothérapie /irradiation corporelle totale)
L’ALLOGREFFE
Véritable immunothérapie cellulairepar
chimiothérapie et radiothérapie à haute dose.
et
réinjection d’un greffon de moelle osseuse prélevé sur un donneur compatible, sain , apparenté ou non.
BILAN PRE-GREFFE
3 à 4 SEMAINES AVANT LA GREFFE
Entretien infirmier :
- recueil de données
- personne de confiance
- poids – taille
- constantes- constantes
Vérification voie veineuse centrale
Vérification : ORL au domicile
Panoramique dentaire
BILAN PRE-GREFFE
Examens :
- FEV Isotopique- FEV Isotopique
- TDM cérébral APC
- ECG + écho cœur
- Radio de thorax
- EFR test au CO
- Ponction sternale- Ponction sternale
BILAN PRE-GREFFELa partie de l'image avec l'ID de relation rId3 n'a pas été trouvé dans le fichier.
J-30Bilan pré-greffe
J-9Centrage
Début du conditionnement
Le conditionnement
•Assurer une immunosuppression suffisante afin d’éviter le rejet de la greffe
myéloablatif
OBJECTIFS:•Eradiquer la maladie.
afin d’éviter le rejet de la greffe.
CENTRAGE
CHIMIOTHERAPIE
1
IRRADIATION CORPORELLETOTALE (TBI)
CHIMIOTHERAPIE+
HYPERDIURESE2
3
Le centrageen vue des séance de TBI
Objectifs:Objectifs: Rôle infirmierObjectifs:Objectifs:
•prise de mesures pour la fabrication d'un cache pulmonaire en plomb qui servira au cours de l'irradiation corporelle totale
Rôle infirmier
�Le patient part et revient avec son dossier complet.
�Informer le patient sur le déroulement de l'examen.l'irradiation corporelle totale
.
•Paramétrage de la machine et calcul de la dose de rayon.
déroulement de l'examen.
�Au retour préciser au patient de ne pas effacer
les repères cutanés fait lors de l'examen.
L'entrée dans le secteur stérile aprèsune douche classique
Installation du patient.
rôle infirmier
Explication de l'environnement.
Information sur le rythme des journées..
Déroulement de l'hospitalisation dans ses grandes lignes..
Information sur le conditionnement..
Mise en route du traitement.
Rôle infirmier
Prise des constantes (références).Prise des constantes (références).
Branchement de la voie veineuse centrale.
Mise à jour du dossier de soins.
Planification des soins.
�Transmissions écrites.
Mise en route de l'hyperhydratation et de la prophylaxie IV .
20 heures
Prophylaxie systématique de tousles patients greffés (allo/auto)Intraveineuse
Antibiotiques:vanco®1gr/j (sauf
OraleAntibiotique:Gélule de �Antibiotiques:vanco®1gr/j (sauf
allergie)
�Anticoagulant: héparine®
1mg/kg/j
�Antiémétique:zophren® 2ap/j
�Antiviral:zovirax® 250mg/ 3/J
Antibiotique:Gélule de décontamination digestive 6/j (Colimycyne®,Gentamicyne®)
Antifongique: triflucan®
200mg/j ,mycostatine® 2fl/j�Antiviral:zovirax® 250mg/ 3/J
�Antiulcéreux: mopral® 1ap/j Protecteur gastrique:gelox®
ou gaviscon® 3sch/j
J-30Bilan pré-greffe
J-9Centrage
Début du conditionnement
J-8. J-7Chimiothérapie/hyperhydratation
J-8 J-7chimiothérapie
endoxan® (ciclophosphamide)
rôle infirmierrôle infirmierAvant l’injection:
•Emend ® 125mg 1h avant.
•vérifications:
- ordonnance nominative
- concordance poids/dose,
Au lit du patient
•Information sur le déroulement du soins
•Contrôle ultime de l’identité
•Pose de la perfusion avec des gants
•Réglage précis du débit de la perfusion
Pendant l’injection
•Surveillance du patient
•Clamper la poche etle robinet
En fin d’injection
•Surveillance de la perfusion
-identité du patient,
- date de péremption du produit
-horaire , durée d’injection
•Réglage précis du débit de la perfusion le robinetEn fin d’injection
ECG entre les deux injections d’endoxan ®
Mesna ® (protecteur vésical )si prescritRemarques:
HyperhydratationEviter l’insuffisance rénale en
favorisant l’élimination des drogues de chimio
1l de polyionique /4HEURES
SOIT 6LITRES/24HEURES
Lasilix® à adapter selon la diurèse,
10mg /6heures en systématique
Rôle infirmier-surveillance de la diurèse
-consignes de lasilix®-consignes de lasilix®
-Surveillance BES/BEU
-Bilan entrées/sorties
-Surveillance clinique: poids ,œdèmes
J-30Bilan pré-greffe
J-9J-9Centrage
Début du conditionnement
J-8. J-7Chimiothérapie/hyperhydratation
J-3. J-2. J-1TBI
IRRADIATION CORPORELLE TOTALETBI
12 GRAYS EN 3 SEANCES
•position allongée stricte et soutenue
•Risque de nausée et vomissement•Risque de nausée et vomissement
•Risque d’anxiété, d’asthénie
•2 séances par jour
Rôle infirmier
Vérification des horaires et des commandes de trans port
Prémédication protocolaire(antihistaminique,anxioly tique,antiémétique)Prémédication protocolaire(antihistaminique,anxioly tique,antiémétique)
Habillage du patient en stérile
Fiche de liaison remplie(diurèse sur place)
J-30Bilan pré-greffe
CentrageJ-9 Début du conditionnement
J-8. J-7
Chimiothérapie/hyperhydratation
J-3. J-2. J-1TBI
J0Réinjection du greffon
LE DONNEUR
•Le donneur de la fratrie est hospitalisé la veille de la greffe.la greffe.
•Il est prélevé par nos médecins sous anesthésie générale au niveau des crêtes iliaques (en moyenne 10ml de moelle/kg de poids du receveur).
•Il pourra être auto transfusé si besoin.•Il pourra être auto transfusé si besoin.
•Il sortira le lendemain du don avec une prescription d’antalgique et un arrêt de travail.
LE GREFFON
Sera pris en charge par l’équipe de thérapie cellulaire pour subir divers examens:
•Filtration•Filtration•Calcul de la richesse en CD34(cellules souches hématopoïétiques)•Formule sanguine•Bactériologie…•Puis sera apporté dans l’unité de greffe par l’équipe de •Puis sera apporté dans l’unité de greffe par l’équipe de thérapie cellulaire•Le greffon est délivré le plus souvent en fin de matinée et début d’après midi
Grefferéinjection du greffon
Avant la réinjection
•Le patient doit avoir fait sa toilette.•Le patient doit avoir fait sa toilette.
•Le ménage du box réalisé.
•Pose d’une VVP( cathéter rose ou bleu) avec prolongateur 1,50m et robinet 3 voies et un 500 de G 5% ( la VVC est conservée si besoin de réanimation).
•Informations au patient
A la réception du greffonA la réception du greffon
•Communiquer au médecin, le volume, la richesse en CD34 et formule sanguine pour le OK (temps de transfusion).
•Vérification de la traçabilité du produit.
.
La réinjection(durée moyenne entre 2 et 3 heures)
•Installation du patient.•Identitédu patient•Vérification de la VVP.•Administration antihistaminique et diurétique.•Administration antihistaminique et diurétique.•Surveillance hémodynamique rapprochée la première heure de réinjection puis espacement si hémodynamique correcte .
Fin de la réinjection
•Rincer la tubulure .Faire une hémoculture avec les 2 derniers mlFaire une hémoculture avec les 2 derniers ml•Détruiretoutes les cartes de groupage post greffe•Vérifier si nouvelles consignes transfusionnelles reçues sinon allo EFS.•Déperfuser le patient.•Transmissions écrites
J-30Bilan pré-greffe
J-8. J-7 Chimiothérapie/hyperhydratation
Centrage J-9 début du conditionnementCentrage J-9 début du conditionnement
J0Réinjection du greffon
J-3. J-2. J-1TBI
J 0 à ± J 20L’APLASIE
RISQUE INFECTIEUX
J 0 → ± J 20APLASIE : Absence de globules blancs
Chute des plaquettesChute des globules rouges
URGENCE VITALEIsolement protecteur
- air
- ménage
- habillement
Chute des globules rouges
- habillement
- objets rentrés dans la chambre décontaminés
- asepsie des soins
- préparation des traitements sous hotte à flux laminaire
- changement des rampes 2x/semaine / pansement 1x/semaine
RISQUE INFECTIEUX
Surveillance de la température toutes les six heures (voir +)
Si température > à 38 °, prélèvements selon protocoleSi température > à 38 °, prélèvements selon protocole
, introduction des antibiotiques
les allo-fichiers sont d'emblée sous première lignée antibiotique.
Traitement prophylactique : antifungique
antiviral
Surveillance de l'état clinique : pâleur – respiration – sueur – frissons – diurèse
Alimentation stérile : gélules de décontamination digestive (après coproculture)
Hygiène : pas de brossage des dents – toilette au savon doux
RISQUE INFECTIEUX
Surveillance biologique
feuille de bilan allogreffefeuille de bilan allogreffe
�Ecbu – copro 2x/sem�BU�CRP 2x/sem�Antigénémie Aspergillaire 2x/sem�Hémoc – Bactec (si corticothérapie) 1j/2�PCR CMV 1x/sem
S' informer des résultats et informer les médecins si résultat positif.
RISQUE DE MUCITE
Lié au conditionnement
Définition : inflammation des muqueuses digestives et plus particulièrement de la bouche.
Surveillance de l'aspect buccal :
- inflammation – ulcération – aphtes – langue blanche, dentelée –bouche pâteuse – hypersalivation – douleurs à la déglutition
Évaluation de la douleur :
Échelle Numérique – Échelle Visuelle Analogique
Au repos et à la déglutition
RISQUE DE MUCITE
RISQUE DE MUCITE
Traitement :Traitement :
- potion Saint Louis : explication
stimulation bain de bouche
fréquence
- mycostatine ®
- pâte antalgique (xylo + vaseline)- pâte antalgique (xylo + vaseline)
- antalgiques → Acupan ®
Oxynorm ® PCA : éducation
→ Équipe de la douleur
- alimentation parentérale si ne tolère pas la SNG
RISQUE HEMORRAGIQUE
� NFS / J → anticipation résultat et prévision commande de produit� NFS / J → anticipation résultat et prévision commande de produit
� Surveillance clinique : purpura
pétéchies
hématomes
épistaxis
hématurie (labstix)