Download - La Dr©panocytose
![Page 1: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/1.jpg)
Pablo Bartolucci
CHU Henri Mondor, APHP
INSERM 955. equipe 2
La Drépanocytose DES hématologie
![Page 2: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/2.jpg)
DREPANOCYTOSE et PALUDISME
![Page 3: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/3.jpg)
ANTILLES 2500 patients 90 naissances
6000 patients 230 naissances
EPIDEMIOLOGIE EN 2003
PARIS-IDF 5000 patients
170 naissances
Projection: 20 000 patients en 2020
![Page 4: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/4.jpg)
Hb A α2β2
Hémoglobines normales Hb A2 α2δ2
Hb F α2γ2
mutation au niveau du codon 6 du gèneβ
GAG GTG
ac glutamique valine HbS
GAG AAG
ac glutamique lysine HbC
![Page 5: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/5.jpg)
Hémoglobine S
Polymérisation à
l’état T
Dépolymérisation à
l’état R
Période de latence formation de noyaux de
cristallisation
![Page 6: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/6.jpg)
m PO2
ralentissement du transit des GR
kh
Adhérence des GR
Vaisseaux
de pression
délai de polymérisation
2-3BPG
Ph
[HbS]
activation KCC Gardos
Facteurs favorisant la polymérisation de l’HbS
mutation C
HbC
HbF
![Page 7: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/7.jpg)
de la polymérisation à la vaso occlusion
Kaul et al 1989
Cellules denses (FITC)
(GR falciformés)
GR SS adhérents
Fabry et al 1989
GR denses GR
Témoin AA
PO2
Veinules post capillaire
![Page 8: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/8.jpg)
Adhérence des GR à la laminine
au cours de la CVO
p=0,006
J1
Etat basal
![Page 9: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/9.jpg)
La vaso occlusion est la conséquence de la
falciformation et de l’adhérence
Matrice sous endothéliale
GR SS
Endothélium vasculaire
GR SS
GR SS
![Page 10: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/10.jpg)
Causes de décès (n = 61)
1) Accidents vaso-occlusifs : 27 (44 %)
• Défaillance multiviscérale (n=13)
• Syndrome thoracique (n=9)
Perronne et al 2002
2) Infection documentée : 10 (16 %)
3) Complication chronique SCD : 10 (16 %)
![Page 11: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/11.jpg)
Platt et al 1994
1) Accidents vaso-occlusifs : 65 (31%)
• CVO: 45
• Syndrome thoracique : 20
2) AVC: 15
3) Perioperatoire: 14
4) Infections: 13 (dont 3 BK)
Avec défaillance viscerale chronique: 38 (18%)
Causes de décès (n = 209)
![Page 12: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/12.jpg)
La crise vaso occlusive
Principale manifestation clinique
de la maladie
Première cause de mortalité chez l’adulte
La douleur
![Page 13: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/13.jpg)
La crise vaso occlusive (CVO)
Crâne, mandibule: 3 %
Membre supérieur: 45 %
Gril costal: 14 %
Rachis: 55 %
Membre inférieur: 68 %
Moyenne des sites douloureux: 2,4
![Page 14: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/14.jpg)
Caractéristiques de la CVO de l’adulte
n=66
Age : 27 ± 7 ans
Durée crise avt hospi : 30 ± 14 h
EVA : 72 ± 16 mm
T° C : ≥ 38°C dans 12% des cas
![Page 15: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/15.jpg)
Caractéristiques de la CVO de l’adulte
n=66
Leucocytes (x109/L) 15 ± 4 (5 à 25)
Hémoglobine (g/dL) 9,4 ± 1,2 (6,7 à 12,4)
LDH (UI) (VN < 250) 384 ± 162 (90 à 1080)
CRP (mg/L) (VN < 5) 64 ± 59 (5 à 236)
stable
gravité ?
![Page 16: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/16.jpg)
Crise vaso-occlusive
Traitement
1) Calmer la douleur
2) Hydrater
3) Folates
4) Oxygènothérapie si sat < 96%
5) Transfusion ?
6) AINS
![Page 17: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/17.jpg)
Prise en charge de la douleur
Surveillance:
Respiration
Conscience
Transit
![Page 18: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/18.jpg)
Quand transfuser en urgence?
• Anémie mal tolérée
• Erythroblastopénie
Transfusion simple
Anémie bien tolérée et
taux de réticulocytes élevé
PAS DE TRANSFUSION
![Page 19: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/19.jpg)
• accident vasculaire cérébral
• syndrome thoracique sévère
• crise vaso-occlusive qui se prolonge (>8 jours)
• priapisme aigu pris en charge tardivement (> 3 heures) ou ne répondant pas au traitement
• défaillances multiviscérales
• Infection sévère intercurrente
• Toute complication grave intercurrente
• grossesse
Echange transfusionnel
Quand transfuser en urgence?
![Page 20: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/20.jpg)
Comment transfuser ?
Sang phénotypé, Rh, Kell
Attention aux ATCD transfusionnels
![Page 21: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/21.jpg)
Le syndrome thoracique aigu (STA)
« Acute Chest Syndrome »
Au moins 2/3 critères
• Foyer auscultatoire :
crépitants ou souffle tubaire
• Anomalie radiologique
• Douleur thoracique
![Page 22: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/22.jpg)
Le syndrome thoracique aigu (STA)
« Acute Chest Syndrome »
Bhalla 1993
Apauvrissement vasculaire périphérique (artérioles et veinules)
Condensation parenchymateuse
Images en verre dépoli
(œdème, parfois transformation hémorragique)
![Page 23: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/23.jpg)
Etude PRESEV 250 CVO
CVO n=203 (81,2%)
STA n=47 (18,8%)
Durée CVO avant hospitalisation
28,9±24,5 24,9±26
Durée hospitalisation 5,24±3,9 9,98±5,8
Jour apparition du STA 3,2±2,75
Transfusion 2,5% 44,6%
Jour Transfusion 5,4±2,5 4,7±4,8
![Page 24: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/24.jpg)
Incitative spirometry to prevent acute pulmonary complication in
sickle cell diseases Bellet PS et al. N Engl J Med 1995
Spirometry
group
Non spirometry
groupP
n = 19 n = 19
Incidence of
pulmonary
complications
1/19 8/19 0.019
« Incitative Spirometry is an effective treatment to
prevent acute chest syndrome in patients with rib
infarctions »
![Page 25: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/25.jpg)
STA: Indication à un échange transfusionnel
• Clinique • FR 30/mn ou FR<10/min
• respiration superficielle, difficulté à la parole,
• troubles de conscience
• anomalies auscultatoires étendues
• Gazométrie
hypoxie < 60mmHg
Ph acide
• Radiologique
atteinte pulmonaire étendue
• Absence d’amélioration à 72 h
![Page 26: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/26.jpg)
Caractéristiques du Sd thoracique de l'adulte
(108 STA)
Evolution: 5 décès
Patients 1 2 3 4 5
Age 35 24 28 31 25
Génotype SS SS SC SC SS
Contexte Gros. ---- Gros. Gros. Chir
A Habibi et al, Chest 2001
![Page 27: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/27.jpg)
- Nécrose médullaire étendue
- Erythroblastopénie (parvo B19)
- Allo-immunisation
- Carence en folates
- Séquestration splénique
- Saignement, paludisme, G6PD …
LDH, Réticulocytes,%HbS
Nécrose médullaire
Anémie aiguë
![Page 28: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/28.jpg)
• Les phénomènes vaso occlusifs sont-ils
limités dans le temps ? » Pourquoi les crises vaso occlusives ne sont pas
permanentes ?
• Les phénomènes vaso occlusif sont-ils
limités dans l’espace ? » Pourquoi les crises vaso occlusives surviennent
elles au niveau osseux ?
Questions ?
![Page 29: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/29.jpg)
IRM T2 T intermédiaire
L’os est la partie « visible » de la maladie
Mankad, Blood 1990
![Page 30: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/30.jpg)
CVO
Atteintes
d’organes
![Page 31: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/31.jpg)
Powars 2005
![Page 32: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/32.jpg)
Cerveau
Yeux
ORL
Cœur
Poumon
Foie
Rate
Reins
Pénis
Peau
Une maladie multi systémique
Grande variabilité
inter et intra individuelle
![Page 33: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/33.jpg)
Vasculopathie cérébrale
Moya-moya
anévrisme
ischémique
hémorragique
![Page 34: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/34.jpg)
Sténose du
siphon carotidien
néovascularisation
anastomose
arterio-arteriolaire
Moya Moya
![Page 35: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/35.jpg)
Anévrismes
du siphon
carotidien
Embolisation
d’un anévrisme
Anevrisme
![Page 36: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/36.jpg)
Ischemic stroke Hemorrhagic stroke
Age (years)
Nu
mb
er o
f st
roke
s in
SS
pat
ien
ts
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0-5 5-10 10-15 15-20 20-30 30-40 40-50 50-60 >60
0
1
2
3
4
5
0-5 5-10 10-15 15-20 20-30 30-40 40-50 50-60 >60
0
1
2
3
4
5
0-5 5-10 10-15 15-20 20-30 30-40 40-50 50-60 >60
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0-5 5-10 10-15 15-20 20-30 30-40 40-50 50-60 >60
Age (years)
Nu
mb
er o
f st
roke
s in
SC
Number of stroke by age. The childhood period is figured in gray. First events are displayed in black and the recurrences are in gray.
AVC : fréquence
![Page 37: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/37.jpg)
3
27
1 2
1
18
3
15
5
1 2 2
0
5
10
15
20
25
30
ACA MCA PCA BA SpA AC/MCA MC/PCA UNK
SS
SC
48
5 7
3
0
10
20
30
40
50
60
SS SC
Ant
Post
Nu
mb
er o
f st
roke
s
A) Number of ischemic strokes by arterial territories: anterior cerebral artery (ACA), median cerebral artery (MA), posterior cerebral artery (PCA), basilar artery (BA), spinal artery (SpA), border zone between anterior and medial artery (AC/MCA), border zone between medial and posterior artery (MC/PCA), unknown territory (UNK). B) Distribution of ischemic stroke between the carotidien (ant) and vetebrobasilar (post) territories.
Nu
mb
er o
f st
roke
s
Arterial territory
AVC : territoires
![Page 38: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/38.jpg)
1
Débuter les échanges transfusionnels en urgence.
But Hb S < 30%
Attention à la volémie
2
Imagerie cérébrale
3
Prise en charge spécifique: Ischémique / hémorragique
AVC : En pratique
4
Fibrinolyse si: SC ou SS sans MoyaMoya
![Page 39: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/39.jpg)
• Séquestration hépatique aigue
• Cholestase intra hépatique
• Association
– Hémochromatose post transfusionnelle
– HCV
– STA+
– Grossesse ?
Atteinte hépatique
Ross et al 2002
Cholestase intra hépatique •congestion sinusoïdale
•dilatation canaux biliaires intra hépatiques
![Page 40: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/40.jpg)
Kato 2007
DRBC
microvasculopathie
Modèle de microvasculopathie
associée aux cellules denses
![Page 41: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/41.jpg)
Falciformation Hétérogénéité interindividuelle de densité des GR SS
Différents patients
![Page 42: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/42.jpg)
Courbe de densité
1 2 3
4 5
6
7
8
9
19 10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1,075
1,080
1,085
1,090
1,095
1,100
1,105
1,110
1,115
1,120
D50
%DRBC
![Page 43: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/43.jpg)
Association du %DRBC aux paramètres
biologiques Paramètres Analyse Univariée
Pearson’s r P-Value
Analyse Multivariée
r2 = 0.38 P < .0001 beta (SE)
D50 0.53
<0.001
Hb -0.31 <0.001
Ht -0.40 <0.001
-2.0 (0.4)
GR -0.42 <0 .001
VGM 0.18
<0 .001
TCMH 0.30
<0.001
0.76 (0.92)
IDH 0.37
<0.001
0.46 (0.10)
%Reticulocyte 0.37
<0.001
Leucocytes 0.19
<0.001
Plaquettes 0.15
< 0,001
LDH 0.43
<0.001
0.014 (0.002)
Bilirubine 0.30
< 0,001
0.021 (0.01)
%HbF -0.22
< 0.001
-0.37 (0.07)
![Page 44: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/44.jpg)
Manifestations cliniques associées ↗ %DRBC
Hb %HbF LDH D50 %DRBC
Manifestations n Moy ±SD Moy ±SD Moy ±SD Moy ±SD Moy ±SD
Total Group 500 8.8 ±1.2 7.3 ±5.3 375 ±133 1.096 ±0.003 12.7 ±7.8
Ulcères de jambe 35 8.2# ±0.9 6.4 ±5.9 414 ±163 1.096 ±0.003 16.4* ±8.5
Hypertension pulmonaire 11 7.9* ±1.7 8.3 ±4.7 490* ±182 1.096 ±0.003 14.3 ±7
Priapisme 33 9.2 ±1.4 6.8 ±6.7 382 ±144 1.096 ±0.003 15.7* ±6.9
Atteinte rénale 49 7.9# ±2.9 7.5 ±6 440# ±161 1.096 ±0.003 16.3# ±6.9
AVC 22 8.3† ±1 6.7 ±6.2 446 ±147 1.095 ±0.003 12 ±6.4
Ostéonécrose 81 9 ±1.3 7.9 ±5.3 367 ±126 1.095 ±0.003 12.3 ±7.6
Atteinte Rétinienne 151 8.7 ±2.4 6.8 ±4.9 383 ±128 1.095 ±0.003 13.3 ±7.8
Cholécystectomie 113 8.6 ±1.2 6.6 ±4.8 411* ±160 1.095 ±0.003 14.3 ±8.2
STA pendant 1 year 34 8.2 ±3.2 8 ±4.4 423 ±132 1.095 ±0.002 13.3 ±6.6
CVO pendant 1 year 81 8.9 ±1.4 8.3 ±5.4 378 ±124 1.095 ±0.003 12.3 ±7.6
*comparé à total P<0.05
#comparé à total P<0.005
HTAP KT droit>25mmHg
Atteinte rénale: protéinurie >0,3 g/l ou DFG inf 80 ml/min (MDRD)
![Page 45: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/45.jpg)
Priapisme
- Fréquent (6 % chez l ’enfant, 42 % chez l ’adulte)
- Intermittent résolutif (< 1 heures)
- Aigu : risque d ’IMPUISSANCE
- Recherche facteurs déclenchants
Education +++
![Page 46: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/46.jpg)
Priapisme : Traitement
< 1 HEURE
étilefrine orale (20 à 40 mg/j)
> 1 HEURE
étilefrine en intracaverneux (10 mg). Répéter à 20 min
> 3 HEURE ou ECHEC
Drainage sans lavage
puis injection d’étilefrine
échange transfusionnel en urgence
Si échec chirurgie ?
Urologue de garde Henri Mondor
Numéro d’urgence priapisme CETI : 01 56 54 27 20 (27 27), 24h/24, 7j/7
![Page 47: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/47.jpg)
Le drainage…
Evacuation par pression manuelle douce
sans aspirer, jusqu’à avoir du sang rouge (19G ailettes)
![Page 48: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/48.jpg)
Total Communautaire Nosocomiale
N de souches (%) 50 28 (56) 22 (44)
Cocci Gram +
Pneumocoques
SDMS
SDMR
Streptocoques
23 (46)
5 (10)
14 (28)
1
3
13 (46)
5 (18)
5 (18)
0
3 (11)
10 (45)
0
9 (41)
1
0
Bacilles Gram –
Entérobactéries
Salmonelles
Pseudomonas
Acinétobacter
27 (54)
15 (30)
7 (14)
2
2
15 (54)
9 (32)
6 (21)
0
0
12 (56)
7 (32)
1
2
2
V Zarrouk et al, medicine.
SEPTICEMIES (n=50)
![Page 49: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/49.jpg)
• Décès: 6% (3/50)
• Foyer secondaire: 28% (13/50)
– Initial: 11
– Retardé : 2 (suivi médian: 32.5 mois)
SEPTICEMIES: EVOLUTION
![Page 50: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/50.jpg)
• Voie veineuse periph. ou centrale 41%
• Urinaire 13%
• Voie biliaire 8 %
• Pulmonaires 7%
• Cutanées 5%
• Méningite 4%
• Autres 17%
SEPTICEMIES : PORTE D’ENTREE
![Page 51: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/51.jpg)
Pourcentage annuel de décès rapporté au nombre
d'admission en Rea
0
10
20
30
40
50
60
70
1987-1991 1992-1994 1995-1997 1998-2000 2001-2002
Année
Nbr d
e p
atie
nts
DCD
admission
1987-1991
1992-1994
1995-1997
1998-2000
2001-2002
Admission 9 16 33 54 58
Nbr de Décès
4 (44%)
3 (18%)
7 (21%)
3 (5%)
1 (1%)
IGS2
27 ± 19
23 ± 19
25 ± 21
21 ± 16
15 ± 12
Passages REA
![Page 52: La Dr©panocytose](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022071601/613d4e91736caf36b75bc59f/html5/thumbnails/52.jpg)
CONCLUSIONS
• Repérer les urgences vitales/fonctionnelles
• Les malades ayant une simple CVO peuvent
évoluer vers des complications graves
• Vigilance: grossesse