LA DOULEUR EN PREHOSPITALIER
Dr M. DUPONT SAMU 33
Fréquent en médecine préhospitalière
Trop souvent sous-estimée et insuffisamment traitée
Concept « oligo-analgésie »
Inégalité thérapeutique
« OLIGO-ANALGESIE »
Traitement de la douleur souvent au second plan :
-effets secondaires/morphiniques
-préserver la douleur pour établir un diagnostic
-priorité aux détresses vitales
-sous-estimation de la douleur
Conséquences néfastes de la douleur sur un état précaire
Confort du patient
Facilite la prise en charge/sans modifier analyse diagnostique
Soulagement/priorité thérapeutique en situation d ’urgence
EVALUATION DE LA DOULEUR EN URGENCE PREHOSPITALIERE
Non reconnaissance de l ’importance de la douleur
Sous-estimation de fréquence et d ’intensité/par manque d ’info ou par interprétation des soignants
Évaluation systématique=objectif prioritaire
Pas de verbalisation de la douleur
Dépistage et évaluation quantitative/outils hétéro-évaluation et auto-évaluation>>>>>tx de faisabilité de 80%
ECHELLES D ’AUTO-EVALUATION
Échelles multidimensionnelles/inadaptées à la médecine d ’urgence
Échelles unidimensionnelles=simples et utilisables en urgence
Échelle de Keele=Échelle Verbale Simple
Échelle numérique(EN)
Échelle visuelle analogique(EVA)
ECHELLE DE KEELE (EVS)
5 qualificatifs d ’ordre croissant d ’intensité douloureuse
0=pas de douleur
1=faible
2=modérée
3=intense
4=atroceSimple, compréhensible, reproductible
Peu sensible/peu de catégories de réponses
Enfants et personnes âgées
Réalisable dans 94% des cas
ECHELLE NUMERIQUE (EN)
Quantitative de 0 à 100/pas de douleur à « pire douleur imaginable »
Fiable et sans support matériel
Facilement applicable à la médecine d ’urgence
Réalisable dans 85 à 89%
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)
Échelle de référence
Réglette à 2 faces : faces non millimétrée et millimétrée
Fiable par le nombre important de réponses possibles sans attribution ni mémorisation d ’un nombre précis
Utilisation simple avec explication claire
Faisabilité de 87% en préhospitalier
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
INDICATIONS
Pas de contre -indication à l ’analgésie
A prescrire lors de l ’expression d ’une douleur sur unes des échelles
Douleur abdominale = pas de contre-indication à l ’utilisation des morphiniques
Protocoles thérapeutiques/intensité de la douleur-pathologie-contre-indications liées au terrain ou à la
pathologie
MEDICAMENTS
PARACETAMOL
•Inhibiteur de synthèse des prostaglandines agissant sur le SNC
•Dose unitaire de 2g en IVL sur 15 ’ et toutes les 6 H
•Délai d ’action 30 ’ avec pic d ’activité entre 1 et 2 h
•CI = insuffisance hépatique et allergie
•Analgésique mineur pour douleurs faibles à modérées ou en association (effet additif avec les morphiniques)
AINS
•Blocage de la synthèse des prostaglandines par inhibition enzymatique
•Effets secondaires : ulcération et hémorragies digestives,inhibition de l ’agrégation plaquettaire, diminue le flux glomérulaire, favorise rétention hydrosodée, bronchoconstriction,allergie
E II / durée du traitement,âge, dosage, pathologie sous-jacente
•Indications : pathologie avec réaction inflammatoire
•Profénidr 100 mg /8h en IVL toutes les 8 h
•Délai d ’action = 15-20 ’ avec durée d ’action de 4 à 6h
•Effet additif / paracétamol et synergiques avec morphiniques
PROTOXYDE D ’AZOTE
•Entonoxr
•Analgésique d ’origine centrale
•Peu d ’effets hémodynamiques
•Action rapide et effets limités 1 à 2 ’
Hypoxie de diffusion/O2 pdt 15 ’ après utilisation
•CI = TC avec trouble de la conscience, traumatisme maxillo-facial, PNO, T°<5°C, patient hypoxémique
•Surtout utilisé dans les pays où la prescription de morphine non autorisée
•Traumatologie/gestes courts ou analgésie pendant le transport
CHLOHYDRATE DE TRAMADOL= Topalgic
r
•Analgésique d ’origine complexe/sérotonine, noradrénaline
•Pic analgésique=60 ’ et durée d ’action 6 h
•CI : insuffisance respiratoire, rénale, hépatique,épilepsie, toxicomanes, association aux IMAO, hypersensibilité
•E II : nausées, vomissements, vertiges, sédation, prurit
•Dépression respiratoire exceptionnelle
•100 mg en IVL puis 50 mg toutes les 15-20 ’ sans dépasser 250 mg
•Entretien 50-100 mg/4-6h
NALBUPHINE=Nubainr
•Agoniste-antagoniste morphinique
•Effet plafond à 0,3 mg / kg
•Effet sédatif supérieur à celui des agonistes
•Nausées-vomissements
•Dépression respiratoire/même que pour la morphine
•Action rapide (5-7 ’) et durée d ’action 3-6 h
•0,25 mg/kg toutes les 4 à 6 h
BUPRENORPHINE = TemgésicR
•Agoniste partiel
•CI formellement en préhospitalier
•Dépresseur respiratoire, non antagonisable par la morphine, effet plafond, antagonisme
avec les agonistes morphiniques
•Nausées-Vomissements-Sédation fréquentes
Chlorhydrate de morphine
•Agoniste puissant,dose-dépendant, sans effet plafond
•Analgésie de référence
•Efficace en toute sécurité
•Utilisation de façon titrée/dose efficace en limitant la survenue des effets secondaires
•Effets indésirables : dépression respiratoire, nausées-vomissements, rétention d ’urine, prurit, ralentissement du transit intestinal
•Dépression respiratoire = dose-dépendante
•Voie IV bolus initial de 0,05 mg/kg puis 1 à 4 mg toutes les 5 ’
•Antagonisée par la Naloxone (0,04 mg toutes les 5 ’ )
•Surveillance médicalisée : conscience, douleur, Fr, hémodynamique et SaO2/risque de dépression respiratoire retardée
AUTRES AGONISTES MORPHINIQUES
•Pas de recommandations en médecine préhospitalière
•Fentanyl et Sufentanil non évalués dans ce contexte donc non recommandables
•Effets secondaires hémodynamiques non négligeables
•Rigidité thoracique et fermeture des cordes vocales
KETAMINE
•Analgésie-sédation sans effet secondaire majeur
•0,1 à 0,3 mg/kg en IVL sur 10 à 15 ’
•Proposée pour l ’analgésie de l ’incarcéré
ANESTHESIES LOCOREGIONALES
•Place prépondérante du bloc ilio-facial
•Simple et facilement accessible
•Diaphyse fémorale………..col fémoral
•Ramassage, transport du patient, réduction et radiologie
•le bloc ilio-fascial/ pas de neurostimulateur
•Lidocaïne 1%-Naropéïne 7,5 mg >>>> meilleur bénéfice -risque
•Immobilisation du membre
•Blocs tronculaires distaux des membres sup et inf
•ALR rachis et IV formellement CI
SEDATION-ANALGESIE
•Agitation et anxiété malgré sédation bien menée
•Analgésie et contact verbal de bonne qualité
•Cumul effets secondaires / Morphine et Benzodiazépines
•Benzo = dépression cardiovasculaire avec diminution du retour veineux, de la PA et du débit
cardiaque/patients hypovolémiques
•Midazolam=Hypnovelr en utilisation titrée par bolus
de 1 mg
CONCLUSION
•Douleur aiguë trop fréquemment négligée
•Sensibilisation et formation des personnels soignants
•Auto-évaluation de l ’intensité par les patients
•Protocoles thérapeutiques/utilisation large >>morphine