LA CHIRURGIE DU CANCER DE L’ŒSOPHAGE DOIT ÊTRE
PRÉCÉDÉE D’UN TRAITEMENT DE CHIMIOTHÉRAPIE OU
RADIO-CHIMIOTHÉRAPIE?
LA CHIRURGIE DU CANCER DE L’ŒSOPHAGE DOIT ÊTRE
PRÉCÉDÉE D’UN TRAITEMENT DE CHIMIOTHÉRAPIE OU
RADIO-CHIMIOTHÉRAPIE?
ROUEN :
POUR
PLANA) EPIDEMIOLOGIE/RECOMMANDATIONS
B) ARGUMENTS EN FAVEUR DU TRAITEMENT NEO-ADJUVANT
1- Chimiothérapie (CT)
2- Radio-Chimiothérapie (RCT)
C) CHIMIOTHERAPIE vs RADIO-CHIMIOTHERAPIE
D) EFFETS SECONDAIRES/QUALITE DE VIE
E) CONCLUSION
A) EPIDEMIOLOGIE DU CANCER DE L’OESOPHAGE
Carcinome épidermoïde (CE) : 60% > Adénocarcinome (ADK) : 40% (incidence CE diminue et ADK augmente)
Pronostic mauvais : survie à 5ans < 10%.
Au moment du diagnostic de cancer de l’œsophage, environ
50% des patients ont une maladie localement avancée
A) RECOMMANDATIONS Œsophage cervical
RCT généralement proposée en première intention (pas de référence)
Alternative: Chirurgie si pas de réponse complète (accord professionnel)
Œsophage thoraciqueSTADE III
Carcinomes épidermoïdes (CE)RCT exclusive (schéma HERSKOVIC 50,4 Gy) (grade A) +/- chirurgie de rattrapage (accord d’experts)
Adénocarcinomes (ADK)CT (2 cures 5FU-CDPP) puis chirurgie (grade C)
Alternatives: CE ou ADK : RCT pré-opératoire (accord d’experts) ADK : RCT exclusive (50,4 Gy) (accord d’experts) +/-
chirurgie de rattrapage (accord d’experts)
Cardia (JGO)
Recommandations 2008 : usT1-T2 N1 ou T3 N0 : CT néo-adjuvante (grade C)
T1-T2 N0: Chirurgie (+/- CT adjuvante si pN1) (grade C)
B) EN FAVEUR DU TRAITEMENT NEO-
ADJUVANT Augmente
La Survie (globale et sans progression) La Résécabilité
Améliore Taux de résection R0 => Meilleur pronostic +++ Taux de réponse histologique Taux de réponse locale
N’aggrave pas La morbidité après la chirurgie La mortalité après la chirurgie
Impact sur la Qualité de vie.
1- EN FAVEUR DE LA CHIMIOTHERAPIE
3 Méta analyses : T0-3 N0-1 CT néo-adjuvante vs chirurgie seule
Gebski et al,Lancet 2007;8:226-34
Thirion ASCO 2008 (Non publiée)
Sjoquist et al,Lancet 2010;12:681-92
Un article :
MRC,Lancet 2002;359:1727-33
2cures 5FU-CDDP stade III ADK 66%
ETUDE Gebski Sjoquist Thirion MRC (802)
Survie globale
À 2ans
10% HR=0.9 p=0.05 (ADK)
7%
13% HR=0.87p=0.005 (ADK)
5.1%
13% HR=0.87 p=0.003
5%
21% HR=0.79 p=0.004 ; 16.8 vs 13.3 mois9%
SSP ---
---
18% HR=0.82 p=0.001
25% HR=0.75 p=0.0014
RO --- --- 67% vs 62% p=0.03
60% vs 54% p<0.0001
Mortalité post opératoire
Pas de DS --- 6.7% 41% vs 42% pas de DS
SJOQUIST ET AL,LANCET 2010;12:681-92
SURVIE GLOBALE SELON TYPE HISTOLOGIQUE
2- EN FAVEUR DE LA RADIO-CHIMIOTHERAPIE
3 Méta analyses : TO-3 N0-1 RCT néo-adjuvante vs chirurgie seule Gebski et al,Lancet 2007;8:226-34 Sjoquist et al,Lancet 2010;12:681-92 Thirion ASCO 2008 (Non publiée)
Deux Articles : Walsh et al,NEJM 1996;335:462-7
5FU-CDDP 40 gy ADK stade II III IV Gaast et al,JCO 2010;28
Paclitaxel-carboplatine pdt 5 semaines et 41.4Gy Stades II, III (75.2% JOG)
=> Avantage pour RCT concomitante
ETUDE Thirion Sjoquist Gaast Walsh (60) Gebski
Survie globale
À 2ans
18%
7%
22% HR=0.78p=0.0001 (ADK et CE)8.7%
49 vs 26 mois p=0.011HR=0.67
33%
19% 16 vs 11 mois HR=0.81 p=0.01 13%
19% p=0.002(ADK et CE)
13%
SSP --- --- 18% HR=0.82 p=0.001
--- ----
RO HR=0.56 p<0.0001
--- 92.3% vs 64.9% p<0.002
--- -----
Mortalité post opératoire
Pas de DS
--- Pas de DS --- ----
SURVIE MEDIANE (MOIS) P=0.011
GAAST ET AL,JCO 2010;28
C) CHIMIOTHERAPIE VS RADIO-CHIMIOTHERAPIE
Méta-analyse : CT vs RCT
Sjoquist et al,Lancet 2010;12:681-92
Deux articles :
Stahl et al,JCO 2009;27:851-56
ADK localement avancé stade III
Burmeister et al,EJC 2011;47:354-60
RCT (35Gy) vs CT (5FU-CDDP) ADK du cardia; stades II et III
ETUDE Stahl (177) Sjoquist Burmeister (128)
Survie globale À3ans 27.7% vs 47.4% p=0.07
12% pr RCT mais : p=0.07
29 vs 32 mois p=0.83
SSP À 3ans 59% vs 76.5% p= 0.06
14 vs 26 mois p=0.37
RO 2%vs15.6% p=0.03
8% vs 31% p=0.01
Mortalité post opératoire
toxicité
3.8%vs10.2%p=0.26
-
Similaire
C) CHIMIOTHERAPIE VS RADIO-CHIMIOTHERAPIE
D) EFFETS SECONDAIRES DES TRAITEMENTS NÉO-
ADJUVANTSToxicités aigues
Neutropénie => GCSF
Dénutrition => Diététicienne, SNG, GPR
Dysphagie/oesophagite => Traitement antalgique, SNG, GPR
Trachéite => traitement symptomatique, antitussifs
Mucite => bains de bouche
Radio-épithélite => crème hydratante
Toxicités tardives après la chirurgie si RCT préopératoire
Cardiologique (péricardite)
Pneumologique (épanchement pleural)
IMRT diminue les toxicités
Safieddine et al,J Thorac cardiovasc Surg 2009;137:36-42
• CE et ADK JOG (Siewert I ou II) et stades II III IV
• RCT : Cisplatine irinotecan et 40 Gy
• Score FACT-E (score Physique, familial-social , bien-être psychologique, bien-être émotionnel) diminue après la chirurgie si RCT avant puis retour à la normale observé à 3mois post opératoire et amélioration à un an.
Effet transitoire sur la qualité de vie puis positif dès 3mois post opératoire
D) QUALITE DE VIE
COURBE QUALITÉ DE VIE
Van Meerten et al,Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71:160-6
E) CONCLUSIONAvantage du traitement néo-adjuvant pour stades avancés sur survie globale survie sans progression taux de résection RO
Tolérance : pas de différence sur la morbidité ni la mortalité post opératoire par rapport à la chirurgie seule, effet temporaire sur la qualité de vie.
Contrôle des Effets secondaires: traitements symptomatiques et techniques d’IMRT.
Evolution du Thésaurus de 2007