La Carence en Vitamine B12 après Chirurgie de l’Obésité
Couturier Bruno
Service de Médecine Interne Générale
Obésité: définition
• Surcharge Pondérale/Surpoids: BMI: 25-29,99 kg/m2
• Obésité: BMI: ≥ 30 kg/m2
• Classe I: 30-34,99 kg/m2
• Classe II: 35-39,99 kg/m2
• Classe III: ≥40 kg/m2
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• Augmentation de la prévalence du surpoids et de l’obésité entre 1980 et 2013
• BMI ≥ 25 kg/m2 en 2013:
• 38% chez les femmes (< 29,8%)
• 36,9% chez les hommes (< 28,8%)
• Infléchissement de la courbe dans les pays développés
• En Belgique: BMI ≥ 30kg/m2
• 20,1% chez les hommes
• 21,7% chez les Femmes
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Obésité: épidémiologie
Lancet 2014; 384: 766–81
• Méta-analyse comprenant 2,88 millions de patients
• Excès de mortalité toutes causes confondues (HR:1,18 95% CI 1,12-1,25
• Excès mortalité de causes cardio-vasculaires
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Obésité épidémiologie
Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies
JAMA. 2013 Jan;309(1):71-82 Lancet 2009; 373:1083
Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Index Categories
Ninh T. Nguyen , Cheryl P. Magno , Karen T. Lane , Marcelo W. Hinojosa , John S. Lane
Association of Hypertension, Diabetes, Dyslipidemia, and Metabolic Syndrome with Obesity: Findings from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999 to 2004
Journal of the American College of Surgeons, Volume 207, Issue 6, 2008, 928 - 934
• Étude cohorte rétrospective
• 9949 bypass Roux-en-Y
• 99628 patients obèses
• Réduction du risque de décès de 40% dans le groupe chirurgical
• Prévient 171 décès/10 000 opérations
• Réduction mortalité liée:
• Diabète
• Maladies cardiovasculaires
• Cancer
• Pas de différence de mortalité à 1 an de suivi
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chirurgie de l’obésité: efficacité
N Engl J Med 2007; 357:753-761
• 136 études regroupant 22094 patients
• Perte d’excès de poids de 60% et jusqu’à 70% pour certaines technique
• Diabète:
• Résolu: 76%
• Meilleur contrôle: 86%
• Hyperlipidémie:
• Améliorée: 70%
• HTA:
• Résolue: 61%
• Mortalité péri-opératoire faible: 0,1%
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Chirurgie de l’obésité: efficacité
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Types de chirurgies bariatriques: réduction
Gastrectomie de type sleeve Anneau gastrique
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Types de chirurgies bariatriques: réduction et malabsorption
Roux-en-Y Gastric Bypass Diversion bilio-pancréatique
Chirurgie bariatrique
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Metabolic/Bariatric Surgery Worldwide 2011 Henry Buchwald & Danette M. Oien OBES SURG (2013) 23:427–436
Vignette clinique
• Femme de 45 ans admise via les urgences• Asthénie croissante depuis 1 mois
• Dyspnée NYHA III
• ATCD• Anneau gastrique en 2003
• Bypass de type Roux-en-Y en 2004
• Stéatose hépatique
• Traitement• Pilule contraceptive
• MDV• 2 bouteilles de whisky, 2 bouteilles de Porto, 10L de vin rosé/semaine
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Biologie à l’admission
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L’absorption de la vitamine B12
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Métabolisme de la vitamine B12
• Atteinte Neurologique
• Sclérose combinée de la moelle
• Déficit cognitif
• Atteinte du SNP
• Altérations Hématologiques
• Anémie macrocytaire
• Macrocytose isolée
• Pancytopénie
• Moelle hypercelullarisée
• Hypersegmentation des PN
• Altération biologiques
• Élévation des LDH
• Diminution de l’haptoglobine
• Augmentation de acide méthylmalonique et de homocystéine
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Manifestations clinico-biologiques
•Anémie ou macrocytose (>100 fl) typiquement ovale
•Hypersegmentation des neutrophiles (>5% avec >5 lobes)
•Pancytopénie
• Symptômes neurologiques
•Patients dénutris
•Après chirurgie de l’obésité
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Quand suspecter une carence en B12
Bilan d’une suspicion de carence en B12
• Le dosage la vitamine B12 doit être interprété avec prudence dans certaines circonstances
• Il existe de nombreux faux-positifs et faux-négatifs• Dosage normal chez 5% des patients avec déficit documenté
• Dans une étude de 84 patients avec B12< 180 ng/L 16 déficits confirmés VPP:22,2%
• Un taux < 100 ng/L permet de retenir la carence
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Lancet. 1995;346(8967):85
Am J Med Sci. 1994 Nov;308(5):276-83
• Vit B12 > 300ng/L:
• Déficit peu probable (<5%)
• Vit B12 <200ng/L:
• Déficit fort probable; spécificité de 95-100%
• Vit B12 entre 200 et 300 ng/L
• Résultat borderline
• Nécessité de doser acide méthylmalonique et homocystéine
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Bilan d’une suspicion de carence en B12
Évaluation: dosage de Acide Méthyl-malonique et homocystéine
• Valeurs normales: • AMM: 70-270 nmol/L
• Homocystéine: 5-10 umol/L
• Augmentation de AMM et Homocystéine chez >98% patients avec déficit clinique en VitB12
• Diminution rapide de AMM et Homocystéine après supplémentation
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Am J Med. 1994;96(3):239
Évaluation: dosage de AMM et homocystéine
• Élévation modérée de AMM et Homocystéine dans IR (<1000 nmol/L)
• Élévation de AMM est spécifique de la carence en B12: tous les patients avec carence clinique présentent une élévation (>500nmol/L) et 86%> 1000nmol/L
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Évaluation: recherche étiologique
• Maladie de Biermer première cause du déficit en B12• Anticorps anti-FI: sens: 50-60%; spéc: 100%
• Anricorps anti-cellules pariétales: sens: 80%; spéc: 50-100%
• OGD: gastrite atrophique ; exclure néoplasie
• Gastrectomie partielle ou complète
• Médicaments: metformin/IPP
• Malabsorption/carences nutritionnelles
• Chirurgie bariatrique
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• Diminution sécrétions gastriques dans la petite poche gastrique
• Diminution dissociation B12-aliments
• L’exclusion de la partie restante de l’estomac et du duodénum vont diminuer la liaison du FI-B12
• Intolérance pour la viande et laitages contenant une quantité importante de B12
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Carence en vit b12 après chirurgie bariatrique
Carence en vit b12 après chirurgie bariatrique
• La prévalence de la carence en VitB12 est faible au cours de la première année en raison des stocks tissulaires (foie-rein) estimés à 2000ug.
• Sur 957 patients 25% présentaient un déficit en VitB12 au terme de la 2ème année
• La prévalence atteindrait 36-70% après la 2ème année
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Koffman BM, Greenfield LJ, Ali II, Pirzada NA. Neurologic complications after surgery for obesity. Muscle Nerve 2006;33:166-176
Brolin RE, Kenler HA, Gorman JH, Cody RP. Long-limb gastric bypass in the superobese. A prospective randomized study. Ann Surg 1992;215:387-395
Carence en vit b12 et anémie
• L’anémie macrocytaire attribuée à la carence en B12 est rare dans de larges cohortes de patients
• 348 Roux-en-Y avec un suivi de 10 ans: prévalence de la macrocytose est de 0,8% et aucun ne développèrent d’anémie
• D’authentiques cas d’anémie macrocytaire sont rapportés après chirurgie de l’obésité
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Brolin RE, et al. (1998) Are vitamin B12 and folate deficiency clinically important after roux-en-Y gastric bypass? J Gastrointest Surg 1998;2:436-442
Crowley LV & Olson RW (1983) Megaloblastic anemia after gastric bypass for obesity. The American journal of gastroenterology 78(7):406-410
Carence en vit b12 et anémie: une hypothèse
• L’anémie est fréquente: 18-35%
• La carence martiale est fréquente:18-49%
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Vargas-Ruiz AG, Hernandez-Rivera G, & Herrera MF (2008) Prevalence of iron, folate, and vitamin B12 deficiency anemia after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obesity surgery 18(3):288-293.
dépistage et supplémentation
• Dosage Vit B12 avant et au minimum 1x/an
• Prescription journalière de 1000ug per os ou alternativement 500ug par voie nasale est recommandée chez tous les patients
• En cas de déficit on choisira la voie parentérale: 1000ug/mois
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Mechanick JI, et al. (2013) Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient--2013 update
Conclusion
• L’obésité constitue un problème de santé publique à l’échelle mondiale
• La chirurgie bariatrique permet une diminution de la morbi-mortalité dans une population sélectionnée
• La carence en vitamine B12 est fréquente dans cette population chirurgicale
• Le rôle du déficit en B12 dans le développement d’anémies reste à déterminer dans cette population
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