Echocardiographie Echocardiographie et douleurs thoraciques
DIU d’échographie en anesthésie réanimation
Lionel Leroux
Urgences cardio, soins intensifs et cardiologie interventionnelle
Bordeaux, 26/04/2016
Introduction
� Notre expérience
§ SAU cardio-thoracique
§ 6000 passages par an
§ Plus de 50% pour DT
Introduction
� La douleur thoracique: Signe fréquent.
� Souvent bénin, mais dans ce cas souvent diagnostic d’élimination
� Mais pouvant mettre en jeu le pronostic vital, intérêt d’un diagnostic et d’un traitement rapide +++
� Place de l’écho: centre dépendant, pas de généralités mais importance croissante
Introduction
28,91
14,3814,3413,55
4,082,41
1,67 1,23
11,12
8,31
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
Diagnostic principal (%)
Pathologie coronaire avérée
Douleur thoracique à bilan initialnégatif
Insuf Card
Tr Rythme et cond
Pathologie du péricarde
Phlébites et Embolies Pulmonaires
Pathologie de l'aorte
HTA
Autre cardio
Autre non cardio
� Rôle d’un SAU cardio: Avis cardio…
Echocardiographie et douleurs thoraciques:aphie et douleurs quel intérêt ?
� 1. Rôle de l’échocardiographie dans la stratégie diagnostique de la douleur thoracique
§ Echographie de « débrouillage »
§ Intérêt diagnostique?
§ Valeur prédictive négative?
� 2. Rôle de l’échocardiographie dans la prise en charge des pathologies douloureuses thoraciques
§ Intérêt pour guider la thérapeutique et intérêt pronostique
Rôle de l’ETT dans la stratégie Rôle de l ETT dans la stratégie diagnostique de la douleur thoracique
Rôle de l’échocardiographie Rôle de l échocardiographie dans la stratégie diagnostique ans la stratégie diagnostiqu
de la douleur thoracique
� Les Recommandations:
Management de la douleur thoracique: de la doule1. Trier
Stratégie diagnostique dans la tégie diagnostique dandouleur thoracique
� Les risques:
§ Laisser un patient en danger
§ Développer du soin inutile
Stratégie diagnostique dans la tégie diagnostique dandouleur thoracique
Première étape: Pré-hospitalière
stratifier le risque de manière simple et rapide§ Caractéristiques de la douleur
§ Age, sexe
§ Facteurs de risque CV
§ Antécédents
§ Examen clinique
� But: § Identifier les patients à risque de complication grave pour les
orienter vers une stratégie diagnostique rapide.
§ Identifier les patients qui ne nécessitent pas de soins, réduire la durée et le cout de leur prise en charge
§ Mais: patients à risque intermédiaire ???
Stratégie diagnostique dans la tégie diagnostique dandouleur thoracique
Deuxième étape: hospitalière
Avec examens complémentaires simples§ Clinique: Douleur, age, sexe, FDR, Atcd, examen clinique
§ ECG (18d)
§ Biologie (Troponine H0 – H+6, +/- Ddimères, CRP…)
§ +/- Radiographie thoracique
� But: § Identifier les patients à risque de complication grave,
§ Poser un diagnostic rapidement
§ Proposer un traitement urgent
§ Identifier les patients qui ne nécessitent pas de soins, réduire la durée et le cout de leur prise en charge
§ Mais: patients à risque intermédiaire à bilan initial normal???
Stratégie diagnostique dans la tégie diagnostique dandouleur thoracique
� Les risques pour le patient à risque intermédiaire:
§ Laisser sortir un patient en danger
§ Développer du soin inutile
L’échocardio a-t-elle un rôle de sélection?
Place de l’l’échocardioo: Les s recos
Stratégie diagnostique dans la tégie diagnostique dandouleur thoracique
� Les risques pour le patient à risque intermédiaire:
§ Laisser sortir un patient en danger
§ Développer du soin inutile
L’échocardio a-t-elle un rôle de sélection?
Très bonne Valeur Prédictive Négative si normale!!!
Place de l’l’échocardioo: Les s recos
2011 2012
- ETT plus rapide que biologie
- ETT meilleur que ECG sur les infarctus latéraux
Rôle de l’échocardiographie Rôle de l échocardiographie dans la stratégie diagnostique ans la stratégie diagnostiqu
de la douleur thoracique
� Analyser le contexte
§ Situation d’urgence, signes associés ?
§ Douleur post-traumatique ou post-opératoire ?
§ Douleur présente au moment de l’examen ?
§ Orientation clinique évidente ?
Douleurs thoraciques:uleurs thoraciqueLes étiologies
� Savoir ce que l’on cherche +++++
Problématique de la Problématique de la douleur thoracique:uleur thoraciq
LE PIED !!!
� PIED: 4 diagnostics mettant en jeu le pronostic vital
§ Pneumothorax
§ Infarctus
§ Embolie
§ Dissection aortique
Et si c’est pas le pied ??
Etiologies %
Coronarienne 26
Cardiaque non Cardiaque non coronarienne
20
Psychoghoghogèhoghogène 17
Digestif 11
OstOstéOstéo articulaire / OstOstOstéo articulairo aro ar
musculaire10
Neurologique 5.5
Respiratoire 4.5
Autres 6
Selon Louis Rouxel, SOS Médecins,
Bordeaux 2005
Quel matériel aux urgences ou en réa
� Transportable, Robuste
� Possibilités d’enregistrement
� Quelles sondes ?:
§ Echo trans thoracique
§ Echo trans oeso
§ Sonde Doppler
Réalisation de Réal’écho «
alisation de Réa«« de débrouillagee »
§ Systématique
- Passer toutes les incidences: Parasternal grd axe, petit axe, Apical, Sous-xyphoïdien, supra sternal, abdominal.
- Faire un compte rendu +++
- Si diagnostic évoqué, revenir sur les coupes pertinentes
§ L’intégrer dans le contexte
Diagnostic des Diagnostic des pathologies du péricarde
§ Contexte: Syndrome inflammatoire, infectieux, néoplasique, d’anasarque, post-opératoire, état hémodynamique, microvoltage, frottement…
§ Diagnostic en général facile
§ ETT exclusivement? C’est l’examen clef +++
§ Voie reine: sous-xyphoïdienne
Diagnostic des Diagnostic des pathologies du péricarde
§ Attention à la péricardite sèche
§ La tamponnade ne fait pas mal
§ Diagnostic différentiel avec épanchements pleuraux
§ Piège: le caillot (post-op +++)
Diagnostic de SCA
§ Contexte: Douleur typique, coronarien, facteurs de risque, signes ECG, troponine 1et 2.
§ Si STEMI: KT en urgence
§ Si NSTEMI: KT dans les 48h
§ Si doute: EE, Echo de stress ou scinti…
§ Donc normalement ETT non indispensable au diagnostic en phase aigue, mais analyse de la cinétique segmentaire du VG +++
§ Intérêt en périf
§ Indispensable si compliqué d’état de choc
Diagnostic de l’EP
§ Contexte: Parfois facile, parfois très frustre cliniquement. Faisceau d’argument ECG, RP, Biolo(Ddimères), GDS.
§ Diagnostic positif: Scanner +++
§ ETT:
- dilatation VD, VCI, septum paradoxal
-Retentissement sur flux droits et gauches
-HTAP
§ Une ETT normale n’élimine pas une EP
§ Intérêt du Doppler veineux MI+++
�
Diagnostic de la dissection aortique
§ Contexte: Très souvent difficile, HTA, Marfan, Intérêt des DDimères +++
§ Voir le flap?
- Para sternal grand axe,
- en supra-sternal,
- en abdominal.
§ Y penser devant IA et/ou épanchement
§ Attention: Une ETT normale n’élimine pas une pathologie aortique aigue
§ Confirmation: Scanner
§ Intérêt diagnostique de l’ETO?
Le CR de l’écho de débrouillage écho de débnormale:
� Bonne fenêtre,
� VG non dilaté, non hypertrophique, de cinétique globale et segmentaire normale. Pressions de remplissage normales
� Pas de valvulopathie mitro-aortique
� Cavités droites non dilatées, pas d’HTAP
� Péricarde sec
� Aorte thoracique et abdominale de calibre normal.
Le CR de l’écho de débrouillage écho de débnormale:
� Bonne fenêtre,
� VG non dilaté, non hypertrophique, de cinétique globale et segmentaire normale. Pressions de remplissage normales
� Pas de valvulopathie mitro-aortique
� Cavités droites non dilatées, pas d’HTAP
� Péricarde sec
� Aorte thoracique et abdominale de calibre normal.
rtrtrtrtrtrtiqiqiqiqiqiqiqiqiqiq
d’d’d’d’d’HTHTHTHTHTHTHTHTAPAPAPAPAPAPAP
Après l’écho
§ Connaître les et ses limites
§ Répondre à la question posée
§ Faire un compte rendu
§ Définir une stratégie
- Scann / IRM
-Coro
- ETO
- EE
- echo de stress ou scinti
-Avis gastro…
-Cs à distance..
Stratégies diagnostiquesies diagnosdu futur
§ Scanner triple-rule-out
§ ECG multi dérivations
§ Troponine ultra sensible
§ Echocardio avec produit de contraste
Autres contextes
§ Dyspnée
§ Malaises
§ Troubles du rythme ou de la conduction
§ Etats de choc
§ Arrêts cardio-respiratoires
§ Ischémie d’organe (Membres, digestive, rénale..)
§ Post-traumatique
Rôle de l’ETT dans la prise en charge ôle de l ETT dans la prise en chargd’une pathologie douloureuse athologie doul
thoracique
Rôle de l’échocardiographie Rôle de l échocardiographiedans la prise en charge dans la prise en charge
des pathologies du péricarde
§ Retentissement sur les cavités cardiaques = Aide à la décision
§ Préparer la ponction à l’aiguille (C’est celui qui pique qui fait l’écho)
- Point de ponction, orientation, profondeur, inspi/expi, largeur de l’épanchement (<0,5 ou > 1 cm), Quantité +/-
§ Pendant la ponction: sous scopie si possible
- Contrôler sa position (test aux bulles)
- Contrôler le résidu
§ Après le traitement: Surveiller récidive précoce
Rôle de l’échocardiographie Rôle de l échocardiographiedans la prise en charge dans la prise en charge
des syndromes coronaires aigus
§ Evaluation de la fonction globale et segmentaire du VG: écho de référence+++
§ Valeur localisatrice pour l’angioplasticien
§ Bilan complet (valvulopathie= plutôt chirurgie)
§ Bilan doppler artériel MI
Rôle de l’échocardiographie Rôle de l échocardiographiedans la prise en charge dans la prise en charge
des Embolies pulmonaires
§ Retentissement sur le cœur droit = aide à la décision thérapeutique
- dilatation VD, septum paradoxal, dilatation de la VCI,
- Retentissement sur flux droits et gauches
-HTAP
§ Echo de référence (diamètre VD, HTAP, caillot)
§ Intérêt du doppler veineux +++ (suivi de la phlébite)
§ Surveillance à distance
Rôle de l’échocardiographie Rôle de l échocardiographiedans la prise en charge dans la prise en charge
des Pathologies aortiques aigues
§ Type A ou B: aide à la décision d’orientation
§ Evaluer l’IA: aide à lé décision chirurgicale
§ Evaluer l’épanchement: décision de ponction?
§ Intérêt du Doppler vasculaire ++++
-Vaisseaux du cou
-Aorte abdo, rénales, iliaques
- Fémorale (avant cathétérisme)
§ Bilan pré-opératoire (Fonction globale du VG, Valvulopathie mitrale…)
Conclusion