Kammoun MA, Ketata H, Hmida N, Ayedi D, Neji H,
Fakhfakh Kh, Toumi N, Gargouri A, Mnif Z
Hopital Hedi CHAKER,Sfax Tunisie
Introduction
La prématurité augmente le risque de lésions cérébrales pour différentes raisons:
- Immaturité et vulnérabilité du parenchyme cérébral
- Troubles métaboliques plus fréquents
- Hypoxie par détresse respiratoire
ETF*: Exploration cérébrale du prématuré
- Anodine, non invasive, non irradiante
- Répétitive
- Coût faible
* Echographie Trans-Fontanellaire
Introduction
But:
évaluer la place de l’ETF dans le dépistage et le
suivi des lésions cérébrales spécifiques du
prématuré.
Les possibilités d’évaluer le pronostic néonatal
en se basant sur les données de l’ETF
Matériel et méthodes
Etude rétrospective de 130 dossiers de nouveau-nés prématurés
avant un âge gestationnel de 32 SA colligés pendant 2 ans entre
( 2007 à 2009).
Tous nos patients ont bénéficié pendant leur suivi d’au moins une
ETF.
Paramètres étudiés
Cliniques: âge gestationnel, facteurs de risques maternels de
prématurité, Apgar à la naissance, données de l’examen
neurologique initial et évolution clinique à un et à deux ans.
ETF: délai de réalisation de la première ETF, anomalies
échographiques dépistées (Hyper-échogénicité péri-ventriculaire,
Hémorragie intra parenchymateuse ou intra-ventriculaire,
hydrocéphalie, agénésie du corps calleux)
Comment faisons-nous une ETF ?
Nouveau né calme
Sondes hautes fréquences : 10-12 MHz pour
l’étude du cortex cérébral
Sondes basses fréquences 3 et 5 Mhz
pour l’étude de la fosse postérieure et les
structures profondes
Comment faisons-nous une ETF ?
5 coupes sagittales
- Sagittale médiane
- Sagittales paramédianes
passant par les deux
ventricules latéraux
- Sagittales paramédianes
passant par les deux
vallées Sylviennes
Comment faisons-nous une ETF ?
Coupes coronales :
- Se placer au niveau des foramens de Monro
- Vérifier la symétrie des coupes après repérage des vallées sylviennes
Les coupes obtenues sont au nombre de 5 :
- En avant des cornes frontales
- Au niveau des cornes frontales
- Coupe passant par les cornes frontales et le V3 (trous de Monro)
- Carrefours ventriculaires
- En arrière des carrefours ventriculaires
Résultats
Résultats
130 dossiers de prématurés nés avant
un âge gestationnel de 32 SA colligés
pendant 2 ans entre ( 2007 à 2009).
Graph.1:
Résultats
Facteurs de risque (FDR) de prématurité notés chez
80 mamans (graph 2)
Toxémie gravidique(TG)
Diabète
Stéatose gravidique
Rupture prématurée des membranes (RPM)
Infection Materno fœtale (IMF)
Oligoamnios
Placenta Praevia (PP)
Hydramnios
Résultats
Graph. 2: FDR de prématurité recensés chez les mères
Résultats
Graph. 3: APGAR à la naissance des prématurés
Résultats
Graph. 4: Résultats de l’examen
neurologique initial des prématurés
Résultats
Graph. 5: Délai de Réalisation de la première ETF après la naissance
Résultats
L’ETF initiale était normale dans 102 cas
28 ETF pathologiques ont été dépistées
Graph. 6: Répartition des anomalies dépistées à l’ETF
*
* HPV : Hyper échogènicité péri ventriculaire
Résultats ETF normale (102)
Examen initial normal
Développement
psychomoteur normal
13 cas
5 cas 84 cas
Troubles moteurs
Perdus de vue
8 cas
3 cas
2 cas
Hypertonie
des membres
inférieurs
Hypertonie
des 4
membres
Hypotonie
persistante
Résultats
Hydrocéphalie
3 cas 5 cas
Hypoplasie corps
calleux
3 cas 2 cas
Bonne
évolution
Perdus
de vue
1 cas 2 cas
Bonne
évolution
Troubles moteurs
nécessitant une
réeducation
ETF initiale anormale (28)
13 cas
Hémorragie
7 cas
HPV 1ère ETF
ETF initiale anormale (28-8)
13 cas
Hémorragie
4 cas 9 cas
Hémorragie intra
parenchymateuse Hémorragie
intraventriculaire
3 cas
Troubles moteurs
nécessitant une
rééducation
Perdu de
vue
5 cas 1 cas 3 cas
Bonne
évolution Perdus
de vue
Troubles moteurs
nécessitant une
rééducation
7 cas
HPV 1ère ETF
3 cas 4 cas
ETF de contrôle
normale
LPV*
ETF de contrôle
2à3 semaines
3 cas
Troubles moteurs
nécessitant une
réeducation
1 cas 3 cas
Bonne
évolution
* LPV : Leuco malacie péri ventriculaire
1 cas
Fig. 1: ETF, Coupe coronale postérieure:
Hyperéchogénicité périventriculaire mal limitée ( en regard de la corne occipitale
du Ventricule latéral gauche). (Flèche rouge)
NB: cette plage est plus échogène que le plexus choroïde (flèche jaune)
Fig. 2: ETF, coupe coronale passant par les cornes frontales des
ventricules latéraux :
Dilatation des cornes ventriculaires en rapport avec une
hydrocéphalie
Fig. 3: ETF coupes sagittale et coronale chez le même prématuré:
Formation kystique sous épendymaire (séquelle d’hémorragie sous épendymaire)
au niveau de la corne frontale du ventricule latéral droit.(Flèches)
Fig. 4: ETF coupe coronale passant par le foramen de Monro: Hématome
sous épendymaire du ventricule latéral droit (flèche)
Fig. 5: A: ETF Coupe sagittale: Hémorragie intra ventriculaire droite de grande
abondance (*)
5 B: Hématome parenchymateux en voie de liquéfaction (lésion hypoéchogène)
Aspect de lésions hémorragiques de GRADE IV DE PAPILE
A
B
*
Fig. 6: ETF, Coupe coronale
Hémorragie intraventriculaire gauche (flèche)
Fig. 7 A: Nourrisson A. Z: ETF initiale, Coupe
coronale postérieure
Plages d’hyperéchogénicité périventriculaires (HPV)
7 B: Nourrisson A. Z: ETF de contrôle à 4 semaines
d’intervalle, Coupe coronale postérieure:
« Kystisation » des plages d’HPV : LPV
7 C:Coupe parasagittale gauche même cas que 7B
« Kystisation » des plages d’HPV : LPV
A B
C
Fig. 8: Nourrisson B. H: ETF, coupe coronale passant par le V3
Formation kystique sous épendymaire périventriculaire gauche de 5,6
mm en rapport avec un hématome liquéfié.
Fig. 9: ETF, coupe coronale passant par le V3
Hydrocéphalie
Fig. 10: ETF, coupes coronales successives
Hématome sous épendymaire associé à des lésions Kystiques de
la substance blanche périventriculaires : LPV
A B
Discussion
Rappels fondamentaux
L’ETF est un moyen d’exploration anodin,
non invasif, Répétitif et de Coût faible.
Ses principales indications:
Prématurité
NNé à terme avec souffrance fœtale aiguë
Méningite
Augmentation du périmètre crânien
Traumatisme crânien
Limites
Mauvaise exploration des régions supéro-externes
Difficulté d’exploration de la fosse postérieure
Difficulté de réalisation après l’âge de 3 mois
ETF : moyen d’imagerie de 1ère intention chez le prématuré.
Pour optimiser sa rentabilité, on exige:
Une technique rigoureuse
Une connaissance de l’échoanatomie normale chez le prématuré différente de celle d’un nouveau né à terme
Une connaissance de la physiopathologie des lésions cérébrales chez le prématuré
Les particularités physiopathologiques du prématuré exposent à des anomalies cérébrales spécifiques:
Lésions hémorragiques
et
Lésions anoxo-ischémiques (LPV)
Le siège des lésions varie selon l’âge gestationnel
La pathologie du prématuré
La pathologie du prématuré
- En cas de prématurité précoce (25 SA) il s’agit
souvent de lésions hémorragiques: intra-
ventriculaire et/ou intra-parenchymateuse
- Après 28SA il s’agit plutôt de lésions de
leucomalacie:
- Leucomalacie péri-ventriculaire kystique
- Leucomalacie péri-ventriculaire non kystique
Lésions hémorragiques
Physiopathologie
Explication vasculaire :
- Chez le Prématuré: - Insuffisance de l’autorégulation vasculaire
cérébrale par immaturité des fibres musculaires des artérioles du cerveau immature
- Riche vascularisation de la zone germinative (vulnérable)
- hypotension survenue des hémorragies au niveau de la couche germinative
Lésions hémorragiques; 2 volets :
• Hémorragie péri-ventriculaire :
• Commence au niveau de la couche germinative
• Disparaît au bout de 3 mois
• Possibilité de persistance d’un kyste de la zone germinative
• Hémorragie intra-ventriculaire :
• Rupture d’une hémorragie sous-épendymaire
• Saignement par le plexus choroïde lui-même
• L’évolution : caillotage sur les plexus choroïdes et les parois ventriculaires et hydrocéphalie
Classification des
hémorragies selon Papile
Grade 1 : hémorragie sous-épendymaire isolée.
Grade 2 : hémorragie intraventriculaire modérée
(< ½ du ventricule), dilatation ventriculaire
absente ou minime
Grade 3 : hémorragie intraventriculaire avec
dilatation ventriculaire +/_importante.
Grade 4 : hémorragie intraventriculaire avec
lésions parenchymateuses associées.
Illustration de la Classification de Papile
Grade I hémorragie sous-épendymaire Grade II : HIV à ventricules normaux
Grade IV : hémorragie intra-parenchymateuse Grade III : HIV à ventricules dilatés
ETF : sensible pour la détection des hémorragies
intra-ventriculaires
Augmentation de la sensibilité possible par l’usage
d’un abord postérieur
Hémorragie de grade III et IV : mauvais pronostic
Dans notre série :
4 cas d’hémorragie intra-parenchymateuse (Grade IV de
Papile) ont été recensés. 3 ont pu être suivis sur 2 ans et
ont tous présenté des troubles moteurs nécessitant une
rééducation.
9 cas d’hémorragie intraventriculaire. 7 étaient classés
Grade I de Papile, et 2 étaient classés Grade II.
6 cas ont été suivis sur 2 ans, l’évolution était favorable
dans 5 cas.
Surveillance détection d’une hydrocéphalie
Surveillance des hydrocéphalies augmentation des
index de résistance au doppler signe de HTIC
mauvais pronostic
La leucomalacie péri-ventriculaire
Nécrose ischémique de la substance
blanche péri-ventriculaire
Très spécifique du prématuré
Bilatérale (lobes frontaux, centres semi-
ovales, corona radiata, lobes occipitaux)
Lésions antérieures de la protubérance : non
détectées à l’ETF
Physiopathologie
LMPV : physiopathologie
Facteurs métaboliques :
Chute de l’apport en glucose
Acidose lactique
Libération de radicaux libres et d’acides aminés excito-toxiques
Atteinte des cellules gliales de la substance blanche
Initialement: plage hyper-échogène
asymétrique, hétérogène (surcroît
d’échogénicité, linéaire, limites nettes)
évolution vers la cavitation (en 2 à 3
semaines) ou persistance de l’aspect
hyperéchogène pendant 3 à 4
semaines
disparition des cavités et persistance
d’une dilatation ventriculaire irrégulière
d’aspect festonné
LMPV : ETF
Hyperéchogénicité persistante au-delà de 15j retenir le Dc de LPV
Atteinte bilatérale, étendue, cavitation mauvais pronostic
Particularité du grand prématuré (< 32SA):
-Migration inachevée des cellules gliales
-Couche germinative épaisse Multiples interfaces
La substance blanche périventriculaire hyperéchogène
Diagnostic différentiel avec la LPV : intérêt des contrôles ETF successifs
Une hyper-échogénicité péri ventriculaire qui régresse sur les contrôles
ETF est contre la LPV
Classification des Leucomalacies
Périventriculaires (LPV)
Grade 1 Hyperéchogénicité périventriculaire
(HPV) (> 1 semaine) IRM négative pour
une LPV
Grade 2 Hémorragie périventriculaire
et/ou atrophie sur l’IRM précoce
Grade 3 Kyste (ETF ou IRM)
7 HPV ont été dépistées à l’ETF initiale
4 prématurés ont présenté à l’ETF de contrôle
une disparition complète des lésions avec
évolution clinique favorable.
les 3 autres: évolution vers la kystisation des
plages de HPV (lésions de LPV grade 3).
Ces enfants ont gardé des séquelles motrices à 2
ans nécessitant une rééducation.
Dans notre série,
Signes ETF de bon pronostic
- Kyste sous-épendymaire solitaire
- Hémorragie intra-ventriculaire grade I
- Simple asymétrie du système ventriculaire
- Simple asymétrie de la matrice germinale
Signes ETF de mauvais pronostic
- Hémorragie intra-ventriculaire grade II, III, IV
- Leucomalacie péri-ventriculaire
- Kyste de la substance blanche péri-ventriculaire
- Cavité porencéphalique
IRM
30 à 50% des prématurés avec ETF normale des anomalies de la substance blanche sur l’IRM
Indications:
-Contexte clinique grave (perte de l’autonomie respiratoire, infection materno-fœtale sévère)
IRM (quelque soit le résultat de l’ETF)
-Suspicion échographique d’une hémorragie au niveau de la fosse postérieure
-Bilan avant de poser une dérivation ventriculo- péritonéale
ETF :
-Examen simple de première intention a
réaliser le plus tôt possible
-Diagnostic et suivi
-Dépistage des lésions typiques du
prématuré (Hémorragie, LPV)
-ETF normale: ne dispense pas d’un suivi
clinique spécialisé!!
-Recours à l’IRM si nécessaire
Points Clés
Concernant la Leucomalacie péri ventriculaire; cochez
parmi les propositions suivantes la ou les réponses vraies :
1/ C’est une lésion spécifique du prématuré
2/ C’est une lésion post anoxique
3/ C’est une lésion malformative
4/ Son évolution vers la cavitation est de bon Pronostic
5/ Son diagnostic se fait toujours par IRM
QCM 1
Concernant la Leucomalacie péri ventriculaire; cochez
parmi les propositions suivantes la ou les réponses vraies :
1/ C’est une lésion spécifique du prématuré
2/ C’est une lésion post anoxique
3/ C’est une lésion malformative
4/ Son évolution vers la cavitation est de bon Pronostic
5/ Son diagnostic se fait toujours par IRM
QCM 1
Concernant les lésions hémorragiques du prématuré;
cochez parmi les propositions suivantes la ou les réponses
vraies :
1/ Elles sont classées en 4 grades selon Papile
2/ Tous les grades sont de mauvais pronostic
3/ Leur diagnostic est échographique
4/ Elles risquent d’évoluer vers l’hydrocéphalie
5/ Elles sont pathognomoniques du nouveau né à
terme
QCM 2
Concernant les lésions hémorragiques du prématuré;
cochez parmi les propositions suivantes la ou les réponses
vraies :
1/ Elles sont classées en 4 grades selon Papile
2/ Tous les grades sont de mauvais pronostic
3/ Leur diagnostic est échographique
4/ Elles risquent d’évoluer vers l’hydrocéphalie
5/ Elles sont pathognomoniques du nouveau né à
terme
QCM 2
Cochez parmi les propositions suivantes les lésions à
l’ETF ayant un bon Pronostic :
1/ Hémorragie grade I de Papile
2/ Kyste de la substance blanche périventriculaire
3/ Evolution vers la cavitation des plages d’HPV
4/ Lésion de LPV grade 3
5/ Plages d’HPV régressives sur les contrôles ETF
QCM 3
Cochez parmi les propositions suivantes les lésions à
l’ETF ayant un bon Pronostic :
1/ Hémorragie grade I de Papile
2/ Kyste de la substance blanche périventriculaire
3/ Evolution vers la cavitation des plages d’HPV
4/ Lésion de LPV grade 3
5/ Plages d’HPV régressives sur les contrôles ETF
QCM 3