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Julien PASCAL
DESC 2 - DES AR 3
Clermont Ferrand
Universitéd’Auvergne
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Introduction
• Déficit en antioxydants durant la phase d’aggression
• GlutamineAcide aminé semi-essentielGlutaminémie basse / plus mauvais pronostic– Effet anti oxydant : préserve la synthèse de glutathion– Action synergique avec les autres antiOxydants– Effet anti-inflammatoire: augmentation inVitro d’IL10– Augmente la perméabilité intestinale
Dechelotte CCM 06
Heyland - REDOXS
Coeffier Clin Nutr 03
De Sousa CCM 05
Oudemans Van Straaten ICM 01
Alonso de Vega CCM 00
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• Arginine : dérive de la glutamineAcide aminé semi essentiel– NO Synthase: VD, role immunitaire– Arginase synthase: réponse immunitaire,
réparation tissulaire– Délétère en sepsis sévère
• Autres antioxydants: Vit C, E, B carotèneSélenium (diminution mortalité en sepsis et choc septique)
• Butyrate : carburant de l’enterocyte
Heyland JAMA 01
Angstwurm CCM 07
Bartolini ICM 2003
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Glutamine
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Galban CCM 2000 Bartolini ICM 2003
Arginine
Explications:- Objectifs apports entéraux non atteints
- En ReaMed-poly: apport non précoce / aggression
Reco Canadienne: idemCriticalCareNutrition.com
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Apports de cette étude
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Immunonutrition entérale chez le malade septique en réanimation
Quelles nouveautés dans ce protocole:
• Nouvelles solutions entérales : Intestamin® et Reconvan ® Apport de glutamine par voie entéraleApport de tributyrineApport de vitamines et TE anti-oxydants
• Population (patients septiques)
• Critère primaire (evolution Delta SOFA score)Heyland JPEN 07
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Critère primaire
• Evolution quotidienne du Delta SOFA Score
Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: Results of a multicenter, prospective study.Vincent, Jean-Louis; MD, PhD; de Mendonca, Arnaldo; Cantraine, Francis; Moreno, Rui; Takala, Jukka; MD, PhD; Suter, Peter; MD, FCCM; Sprung, Charles; MD, JD; Colardyn, Francis; Blecher, Serge
Critical Care Medicine. 26(11):1793-1800, November 1998.
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4
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Critères secondaires• Mortalité en réanimation
• Mortalité hospitalière
• Durée d’hospitalisation ICU et hospitalière
• Mortalité à 28jours
• Mortalité à 6mois
• Dosages sériques des pharmaconutriments apportés, du gluthation et des IL6 et 10 à J1 J3 J6 J11
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Matériel et méthode
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Critères d’inclusion
• Age > 18ans
• Score Apache II > 10
• Episode aigu survenant 24h avant entrée en ICU (Xie, trauma, hypovolémie, sepsis)
• Sejour en réanimation attendu > 3jours
• Indication de nutrition entérale durant + de 5 jours
• 2 critères de SIRS
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ET au moins
• UNE dysfonction d’organe– P/F < 250 ou pneumopathie avec P/F < 200– Ac Metab pH < 7,30 et hyperlactatémie > 2– Débit urinaire < 0,5mL/kg/h pendant 2h après RV– Thrombopénie < 100 000– Nécessité d’amines durant au moins 2heures
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Critères d’exclusion
• Choc cardiogénique• Cirrhose Child C• BPCO documentée• Grossesse• SIDA• Immunosupression
– Corticothérapie au long cours (>0,3mg/kg/j Eq MP) – Radiothérapie externe en cours– Chimiothérapie durant l’année précendente– Lymphome– Deficit immun documenté
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Etude • Prospective• Monocentrique• randomisée contrôlée, en double aveugle• en intention de traiter• Avec un calcul d’effectif nécessaire à 344 patients,
contrôle statistique intermédiaire à 50 patients• Analyse statistique par ANOVA
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Protocole d’étude
5OOmL/j
21mL/h
Glycémie: 80 – 110mg/L
Objectif:
Augmenter les apports jusqu’à apporter 25kcal/kg en 2 – 3 jours
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Résultats
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Population étudiée
Populations identiques
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Etude arrêtée après le calcul intermédiaire à 50 inclusions car résultats significatifs pour le critère primaire
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Equilibre
Glycémique
Et
Insulinothérapie
= NS
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Apports
• Groupe expérimental:– Intestamin: J1: 336mL, J2 à J10: 500mL– Reconvan: J2: 840mL, J3 à J10: 1320 – 1480mL
• Groupe contrôle:– Supplément contrôle: 336mL, J2 à J10: 500mL– Fresubin: J2: 835mL, J3 à J10: 960 – 1320mL
• Pas d’arrêt de nutrition entérale pour intolérance digestive (protocole non précisé)
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Pas d’effet spécifique de régression pour un organe spécifique
Mais régression significative du Delta SOFA sur le groupe experimental
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![Page 27: Julien PASCAL DESC 2 - DES AR 3 Clermont Ferrand](https://reader030.vdocuments.fr/reader030/viewer/2022020800/551d9db5497959293b8da49d/html5/thumbnails/27.jpg)
NS
Pas d’augmentation significative du taux sérique de gluthation, selenium Idem
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NS
Mais…
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DISCUSSION
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Augmentation (NS) de– Durée de séjour (ICU et hospitalière)– Morbidités et mortalité
![Page 31: Julien PASCAL DESC 2 - DES AR 3 Clermont Ferrand](https://reader030.vdocuments.fr/reader030/viewer/2022020800/551d9db5497959293b8da49d/html5/thumbnails/31.jpg)
• Population: surtout médicale (pas d’apport de l’arginine?)
• Association combinée d’Intestamin ET de Réconvan…
• Patient en « mild sepsis » …• « Melting pot » d’arginine, de divers anti-
oxydants (vit C, E, B carotène, Se, Zn) de glutamine, de butyrate…Qui est responsable du bénéfice clinique?
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Aveugle?
• Résidus gastriques: aspect similaire?
Conflit d’intérêt (déclaré)
![Page 33: Julien PASCAL DESC 2 - DES AR 3 Clermont Ferrand](https://reader030.vdocuments.fr/reader030/viewer/2022020800/551d9db5497959293b8da49d/html5/thumbnails/33.jpg)
Critère primaire?
• Evolution du Delta SOFA Score– Score pronostic, non élaboré pour le suivi du malade, utilisé
dans certaines études
• Nécessité d’évaluer ce protocole sur des critères durs (mortalité, morbidités, durée d’hospitalisation) Etude pilote…
• Calculs de risque de première espèce pour 340 patients
• Protocole de gestion des résidus gastriques non précisé
Heyland JPEN 07
![Page 34: Julien PASCAL DESC 2 - DES AR 3 Clermont Ferrand](https://reader030.vdocuments.fr/reader030/viewer/2022020800/551d9db5497959293b8da49d/html5/thumbnails/34.jpg)
Conclusion
Résultats encourageants, notamment l’apport dissocié, MAIS
• Critère primaire• Cohorte• Nécessité d‘évaluer ce protocole sur des critères
durs (mortalité, morbidité, durée d’hospitalisation)• Analyse des coûts?
Je ne modifie pas ma pratique quotidienne (cf ESPEN Guidelines)
![Page 35: Julien PASCAL DESC 2 - DES AR 3 Clermont Ferrand](https://reader030.vdocuments.fr/reader030/viewer/2022020800/551d9db5497959293b8da49d/html5/thumbnails/35.jpg)
Etude REDOXS©
1200 ICU patientsEvidence of
organ failureR
glutamine
placebo
R
R
antioxidants
placebo
Factorial 2x2 design
antioxidants
placeboDaren K. Heyland
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Merci de votre attention
Photo empruntée à Daren K. Heyland