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Journées européennes de la SFC : les points marquants
Pr Ph Gabriel StegFaculté de Médecine Xavier Bichat, Université de Paris, Paris, France
Dr Jean-Luc MoninCardiologue, CHU Henri Mondor, Créteil, France
Dr François SchieleCardiologue, CHU de Besançon, France
Dr Serge KownatorCardiologue, Thionville, France
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Maladies vasculaires
I. Série d’endofibrose* des sportifs (Dr Patrick Feugier, Lyon)
• la plus grosse série mondiale publiée ( 350 patients)
• 90 % des lésions atteignaient l’iliaque externe
• Cyclistes (75 % d’amateurs)
• Endofibrose découverte en moyenne après 150 000 km de pratique sportive (120 000 km entre la symptomatologie et le diagnostic)
*Endofibrose : lésion intimale fibreuse paucicellulaire, localisée essentiellement en iliaque externe
Dr Serge Kownator
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Maladies vasculaires
Diagnostic
• Ce n’est pas un diagnostic auquel on pense très fréquemment (claudication de la cuisse /quadricipitale)
• Facteur de risque : 60 % d’hyperhomocystéinémie
• Chute des pressions d’aval dès les 1ères minutes de l’effort (80 % des cas)
• Écho en mode B peu informative
• Affirmé par artériographie (90 % des cas) : engainement de l’artère iliaque par la structure endofibreuse, plutôt concentrique
Dr Serge Kownator
« Il est étonnant qu’ils n’aient pas fait de Doppler couleur ou ou de mode énergique. »
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Maladies vasculaires
Traitement
• Angioplastie : mauvais résultats (dissection, resténose, excès de longueur non corrigé)
• Traitement de choix : endofibrosectomie (80 % des cas), avec remise en tension si excès de longueur + patch d’élargissement
• Pontage veineux calibré pour les sujets restants
Résultats d’intervention satisfaisants
• La plupart des sujets reprennent leur activité après 3 mois
Dr Serge Kownator
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Maladies vasculaires
Originalité de l’étude
• Possibles perturbations du métabolisme des AA soufrés
• Supplément vitaminique (acide folique)
• Diagnostic et traitement agressifs pour des non-patients
• Terrain psychologique particulier (seul traitement possible à moins de prescrire un arrêt d’activité sportive)
Dr Serge Kownator, Pr Gabriel Steg
« C’est le traitement de la toxicomanie cycliste ! »
« C’est une très belle série. . . On voit rarement des séries aussi grosses. »
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Maladies vasculaires
II. Résultats de l’étude PARC -- Paroi Artérielle et Risque Cardiovasculaire (Dr Pierre-Jean Touboul, Paris)
• Étude de la relation entre l’épaisseur intima-média et le score de risque calculé par la méthode de Framingham
• 253 centres de cardiologie libérale en France, 6400 sujets
• Méthodologie de validation rigoureuse
Dr Serge Kownator
« Il y a une concordance entre les mesures faites par les investigateurs et la lecture centralisée qui est excellente et au-delà de tout ce qu’on a vu publié dans ce domaine. »
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Maladies vasculaires
La relation est :
• significative entre le score de risque et l’épaisseur intima-média de la carotide commune (hommes et ++femmes)
• indépendante des antécédents de cardiopathie
• marquée par l’âge
• non linéaire (surtout chez le sujet âgé)
Dr Serge Kownator
« Cette étude est intéressante car . . . elle contribue à montrer que le fait d’ajouter des ‘surrogates’ permettra d’explorer différemment le risque qu’avec les facteurs traditionnels. »
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Échocardiographie
I. Insuffisance mitrale dynamique des cardiomyopathies (Drs Luc Piérard & Patrizio Lancellotti, Liège)
Dr Jean-Luc Monin
« Ces résultats sont parmi les plus importants qui aient été publiés ces dernières années. »
La présence d’une insuffisance mitrale minime à modérée a un poids pronostique important chez les patients avec cardiomyopathie dilatée (Grigioni et al.)
Apport de l’étude liégeoise
• Importance de mesurer l’insuffisance mitrale à l’effort
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Méthode validée
• Écho pendant l’effort sur table ergométrique
• Monitoring de la PISA
• Mesure de variation d’orifices régurgitants minimes
- au repos : 20 mm2
- significatif : 13 mm2
Dr Jean-Luc Monin
Échocardiographie
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IM dynamique : valeur pronostique
Lancellotti et al. Circulation. 2003;108(14):1713-7.
25
50
75
100
6 12 18 24 30 36
100SOR (mm²) au repos SOR (mm²) à l’effort
SOR < 20
SOR ≥ 20
SOR < 13
25
50
75
6 12 18 24 30 36
SOR ≥ 13su
rvie
(%
)
mois
2 p
Différence SOR ≥ 13 mm2 8,1 0,0045
SOR ≥ 20 mm2 6,0 0,01
Temps de décélération mitrale 3,9 0,044
Prédicteurs multivariés de mortalité
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Hypothèse supplémentaire sur la physiopathologie de l’œdème pulmonaire (N Engl J Med 2004;351:1627-34.)
• Cardiomyopathie avec FE basse – oedème pulmonaire sans facteur déclenchant évident
• Une insuffisance mitrale dynamique pourrait avoir un rôle dans la genèse de l’œdème pulmonaire
Étude prospective en USI (3 ans, 300 patients)
• Élimination des patients avec FE normale ou cause évidente d’œdème pulmonaire 30 patients restants
• Appariés avec patients aux caractéristiques de repos identiques ; Écho d’effort
• Résultats : apparition d’une insuffisance mitrale dynamique avec corrélation parfaite entre l’ des pressions pulmonaires à l’effort et l’insuffisance mitrale
Dr Jean-Luc Monin
Échocardiographie
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Implication pratique
• Se méfier des insuffisances mitrales dynamiques et les rechercher chez les patients avec des causes inexpliquées d’œdème pulmonaire
• More Than Meets the Eye (Levine R. N Engl J Med 2004;351:1681-4.)
• Quantification de l’insuffisance mitrale
- au repos (significative à 20 mm2 d’orifice régurgitant, et non pas 40)
- intérêt pronostique indépendant et supplémentaire à tester les patients à l’effort
Dr Jean-Luc Monin
« Ces résultats, importants et nouveaux, méritent d’être soulignés et diffusés le plus largement possible. »
Échocardiographie
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II. Quantification des calcifications dans la sténose aortique (Dr D Messika-Zeitoun, Paris)
Indication du scanner à faisceaux d’électrons
Méthode validée en comparant le score quantitatif avec le poids de calcium obtenu sur valves explantées
Le score obtenu grâce au scanner est bien corrélé avec :
• la surface valvulaire aortique
• le pic de vitesse
• les événements CV (limite du score : 500)
Dr Jean-Luc Monin
Imagerie
« Cela pourrait être un outil . . . supplémentaire d’évaluation du pronostic et pour guider les indications chirurgicales chez les patients avec sténose aortique. »
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Triomphe des prothèses endocoronaires avec délivrance de drogues
L’attention interventionnelle se porte désormais sur :
• l’environnement médicamenteux
• la stratification des risques
• la prévention primaire et secondaire
Pr François Schiele
Coronaires et angioplastie
« Le terme resténose a complètement disparu de notre vocabulaire . . . Il est remarquable de voir une réunion comme celle [de la SFC] où on ne va pas spécialement aborder ce thème. »
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Les indications initiales des prothèses peuvent être étendues :
• aux lésions longues ou multiples
• aux diabétiques
• peut-être à la resténose sur stent etc.
Limites : l’anti-resténose ne fait pas tout (occlusions coronaires, bifurcations, tronc commun, lésion emboligène etc.)
Pr François Schiele
Coronaires et angioplastie
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Syndrome coronarien aigu (héparine, antiplaquettaires oraux…)
Revue du Dr Gilles Montalescot (Paris) sur la mono-, bi-, tri-, quadrithérapie
• Faire un score du risque hémorragique
Pr François Schiele
Environnement médicamenteux dans l’angioplastie
« Il n’y a pas eu de grandes nouveautés qui vont affecter notre pratique quotidienne. »
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Stratification de risque
• Identification des malades à risque en prévention primaire et secondaire
Syndrome métabolique (Dr Jean-Pierre Després, Ste-Foy, Canada)
• Mesure du périmètre abdominal
Pr François Schiele, Pr Gabriel Steg
Coronaires et angioplastie
« La recherche en angioplastie, en cardiologie interventionnelle, est victime du succès de celle-ci ! »
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Resténose
• N’est plus au centre des débats des angioplasticiens
• Coût des stents actifs (attente des résultats du stent de Medtronic Inc.)
Pr François Schiele
Coronaires et angioplastie
« Le problème de la resténose est lié à un problème de capacité des centres à acheter des stents actifs. »
![Page 19: Journées européennes de la SFC : les points marquants Pr Ph Gabriel Steg Faculté de Médecine Xavier Bichat, Université de Paris, Paris, France Dr Jean-Luc](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022070309/551d9d83497959293b8bdfcd/html5/thumbnails/19.jpg)
Prise en charge de l’infarctus avec ou sans sus-décalage ST
• Délai entre infarctus et prise en charge
• Disponibilité des salles de cathétérisme
• Facteurs de risque particuliers
• Thrombolyse préhospitalière
• Angioplasties directe, facilitée et de sauvetage
• Choc cardiogénique
Retour de la thrombolyse en phase débutante de l’infarctus (modifications des recommandations locales ?)
Pr François Schiele
Coronaires et angioplastie
![Page 20: Journées européennes de la SFC : les points marquants Pr Ph Gabriel Steg Faculté de Médecine Xavier Bichat, Université de Paris, Paris, France Dr Jean-Luc](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022070309/551d9d83497959293b8bdfcd/html5/thumbnails/20.jpg)
Renouveau d’intérêt sur les statines
Couplage des résultats de PROVE-IT et REVERSAL (Dr Steve Nissen, Cleveland, É.-U.)
• Il faut « frapper » non seulement tôt mais fort
• Taux de LDL : seuil (guidelines français) ou cible ?
• Taux cible de LDL cholestérol à 0,7g/L
Pr François Schiele
Coronaires : médicaments de prévention secondaire
« [N’est-il] pas maintenant temps, localement, de discuter du renforcement du traitement par statines ? »
baisse de la CRP (< 2)
bonne évolution du patient (régression de la plaque, peu d’événements…)
![Page 21: Journées européennes de la SFC : les points marquants Pr Ph Gabriel Steg Faculté de Médecine Xavier Bichat, Université de Paris, Paris, France Dr Jean-Luc](https://reader035.vdocuments.fr/reader035/viewer/2022070309/551d9d83497959293b8bdfcd/html5/thumbnails/21.jpg)
I. Étude PICXEL sur la régression de la masse VG (Dr Pascal Guéret, Créteil)
Multicentrique, internationale (9 pays), 600 patients
Résultats
• Perindopril + indapamide (faibles doses) fait mieux qu’énalapril sur la régression de la masse VG et la diminution des chiffres tensionnels
• Action peut-être indépendante de la chute du niveau tensionnel
Hypertension artérielle
« Ce n’est pas une étude qui révolutionne, c’est un pion de plus dans ces études sur la régression de la masse. »
Dr Serge Kownator
Originalité : association avec un diurétique vs un IEC seul
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II. Imagerie échocardiographique et prédiction du risque CV – masse prédictive de la masse VG (Dr Gilles Chatellier, Paris)
Pas d’influence réelle sur la prise en charge des patients
Prochaines recommandations sur l’hypertension artérielle en France
• Pas d’échocardiographie pour tous les patients
Imagerie et HTA
Dr Serge Kownator