Apport de l’IRM
dans le bilan d’extension initial locorégional
du cancer du rectum
Pigneur F., Djabbari M., Tran Van Nhieu J.,
Brunetti F., Luciani Alain
Introduction
• Incidence annuelle de 15 000 cancers du rectum
• 1/3 des cancers colorectaux
• Prise en charge pluridisciplinaire
Introduction
•Les techniques d’imagerie (EE et IRM) sont nécessaires au choix du TTT personnalisé du cancer du rectum
– Pose l’indication du TTT néoadjuvant
– Guide le chirurgien dans le choix de la technique chirurgicale
•Permettant une diminution du taux de récidive
Introduction
• 2 objectifs
– Guérir et Eviter la récidive locorégionale
• Extension tumorale en profondeur
• Extension tumorale vasculaire
• Marge de résection circonférentielle
• Statut ganglionnaire
– Conserver la fonction sphinctérienne
• Marge de résection longitudinale
Comprendre la problématique
L’important n’est pas de connaître les réponses mais comprendre les questions
Bas Rectum
3-5 cm de l’anus
Moyen Rectum
5-10 cm de l’anus
Haut Rectum
10-15 cm de l’anus
3 cm
2 cm
0
Canal anal
0-3 cm de l’anus
5 cm
10 cm
15 cm
Canal anal
0-3 cm de l’anus
Bas Rectum
3-5 cm de l’anus
Moyen Rectum
5-10 cm de l’anus
Haut Rectum
10-15 cm de l’anus
Canal anal
Bas Rectum
0-2 cm des releveurs
Moyen Rectum
2-7 cm des releveurs
Haut Rectum
7-12 cm des releveurs
Canal anal
Bas Rectum
0-2 cm des releveurs
Moyen Rectum
2-7 cm des releveurs
Haut Rectum
7-12 cm des releveurs
Bilan d’extension loco-régional
initial
du cancer « des rectums »
Car prise en charge et problématique différentes
2 cm
7 cm
0
12 cm
Bas Rectum
0-2 cm du plancher
Moyen Rectum
2-7 cm du plancher
Haut Rectum
7-12 cm du plancher
rectum
Péritonisé
rectum
non
Péritonisé
Rectum
Péritonisé
Rectum
non
Péritonisé
Réflexion
péritonéale
Schéma 3 bis
rectum
Péritonisé
non
Péritonisé
CMR
Haut
Rectum
Péritoine
MésorectumFascia recti
CMR
Moyen
Rectum
Mésorectum
CMRBas
Rectum
Haut
Rectum
Péritoine
Schéma 3 tierce
Schéma10
Bas rectum
Moyenrectum
Hautrectum
Bas
rectum
Moyen rectum
Hautrectum
Haut
Rectum
Bas
rectum
CMR
Haut
Rectum
Péritoine
Mésorectum
Gradient Postérieur-Antérieur
de l’épaisseur du mésorectum
Ant
Post
CMR
Haut
Rectum
Péritoine
Mésorectum
Gradient Postérieur-Antérieur
de l’épaisseur du mésorectum
Ant
Post
Rectum
Mésorectum2 1
3
4
1. Fascia recti
2. Fascia pelvi
3. Aponévrose de Denovilliers
4. Artère rectale moyenne
5. Fascia présacré
5
Appareil sphinctérien
2. Sphincter interne
3. Sphincter externe, fx superficiel
4. Sphincter externe, fx profond
5. Puborectal
9. Espace intersphinctérien
Le sphincter
Le sphinctère interne se réhausse
Le sphinctère externe et l’espace intersphinctérien ne se réhaussent pas
Le sphincter
Intérêt de l’injection pour l’étude de l’appareil sphinctérien
et donc le bilan d’un cancer du bas rectum
Canal anal
Bas Rectum
0-2 cm des releveurs
Moyen Rectum
2-7 cm des releveurs
Haut Rectum
7-12 cm des releveurs
Bilan d’extension loco-régional
initial
du cancer « des rectums »
Car prise en charge et problématique différentes
Quel rectum ?
Quel rectum ?
2 cm
7 cm
0
12 cm
Bas Rectum
Moyen Rectum
Haut Rectum
5 cm
4cm
Résection antérieure du rectum
Quel rectum ?
2 cm
7 cm
0
12 cm
Bas Rectum
Moyen Rectum
Haut Rectum
5 cm
4cm
5 cm
Résection antérieure du rectum
Exérèse totale du mésorectum
de type extra-fascial
Le pronostic dépend de la qualité de l’exérèse chirurgicale
Rectum
Mésorectum2 1
3
4
1. Fascia recti
2. Fascia pelvi
3. Aponévrose de Denovilliers
4. Artère rectale moyenne
5. Fascia présacré
5
<1cm
<1cm
Stade 1Envahissement partiel du sphincter interne
Stade 2Envahissement complète du sphincter interne
Avec respect de l’espace intersphinctérien
Stade 3Envahissement de l’espace intersphinctérien
Stade 4Envahissement du sphinctère externe
Envahissement des releveurs
TNM des cancers du rectum
Tis : intra-épithéliale ou chorion
T1 : sous-muqueuse
T2 : musculeuse
T3 : graisse péri-rectale
T4 : organe de voisinage
N1 : 1 à 3 GG régionaux
N2 : ≥ 4 GG régionaux
M0 : pas de métastase
M1 : métastases à distance
TNM des cancers du rectum
Tis : intra-épithéliale ou chorion
T1 : sous-muqueuse
T2 : musculeuse
T3 : graisse péri-rectale
T4 : organe de voisinage
N1 : 1 à 3 GG régionaux
N2 : ≥ 4 GG régionaux
M0 : pas de métastase
M1 : métastases à distance
T1T2
T3
Tis
TNM des cancers du rectum
Tis : intra-épithéliale ou chorion
T1 : sous-muqueuse
T2 : musculeuse
T3 : graisse péri-rectale
T4 : organe de voisinage
N1 : 1 à 3 GG régionaux
N2 : ≥ 4 GG régionaux
M0 : pas de métastase
M1 : métastases à distance
T1T2
T3
Tis
Choix des thérapeutiques néo-adjuvantes
Cancer du moyen et du bas rectum
TTT néoadjuvant
T3
T3T2
T1
Tis
Préciser l’extension tumorale pariétale
T4
Merkel S et al. The prognostic inhomogeneity in pT3 rectal carcinomas. Int J Colorectal Dis 2001
Taux de survie à 5 ans de - 54% si extension tumorale > 5mm- 85% si extension tumorale ≤ 5mm
Extension tumorale en profondeur
Préciser l’extension tumorale pariétale
CMRT3
T3Extension en profondeur identique
mais CMR ≠ donc pronostic différent
Marge de résection circonférentielle
Extension en profondeur
T3
Fascia recti
Rectum
TNM des cancers du rectum
Tis : intra-épithéliale ou chorion
T1 : sous-muqueuse
T2 : musculeuse
T3 : graisse péri-rectale
T4 : organe de voisinage
N1 : 1 à 3 GG régionaux
N2 : ≥ 4 GG régionaux
M0 : pas de métastase
M1 : métastases à distance
T1T2
T3
Tis
Préciser l’extension tumorale pariétale
Péritoine
Fascia recti
=Extension en
profondeur
<5mm
Organes
adjacents
T2
T1
Rectum
T4a
T4b
T3a/b
T3c/d=Extension en
profondeur
>5mm
Mésorectum
Comment est défini le résidu tumoral ?
• R0 = Marge de sécurité ≥ 1mm
• R1 = Marge de sécurité < 1mm
• R2 = Atteinte macroscopique ou des fascia
Comment est défini le résidu tumoral ?
• R0 = Marge de sécurité ≥ 1mm
• R1 = Marge de sécurité < 1mm
• R2 = Atteinte macroscopique ou des fascia
Comment est défini le résidu tumoral ?
• R0 = Marge de sécurité ≥ 1mm
• R1 = Marge de sécurité < 1mm
• R2 = Atteinte macroscopique ou des fascia
Comment est défini le résidu tumoral ?
• R0 = Marge de sécurité ≥ 1mm
• R1 = Marge de sécurité < 1mm
• R2 = Atteinte macroscopique ou des fascia
Comment est défini le résidu tumoral ?
• R0 = Marge de sécurité ≥ 1mm
• R1 = Marge de sécurité < 1mm
• R2 = Atteinte macroscopique ou des fascia
Comment est défini le résidu tumoral ?
• R0 = Marge de sécurité ≥ 1mm
• R1 = Marge de sécurité < 1mm
• R2 = Atteinte macroscopique ou des fascia
Quelle est la performance de l’IRM dans la mesure
de la marge de résection circonférentielle ?
Prédiction de la marge de résection circonférentielle
=
Concordance de 93% entre l’IRM et l’anatomopathologie
Intérêt pronostic du « T » ?
T3 T3
T2
La marge de sécurité latérale serait
un facteur pronostic > au « T »
Quel est le « T » ?
En pratique dans votre CR proposer
- soit un T2 avec réaction desmoplastique
- soit un T3 limité
Car même prise en charge!
Notion de T3 « faible » et T3 « fort »
Une extension > 5mm au mésorectum serait un facteur péjoratif
• Une adénopathie est considérée comme suspecte– Contours spiculés et mal limtés
– Héterogène ( intérêt de l’injection?)
– Taille• > 5 mm diamètre (grand axe) pour les ganglion du mésorectum
• > 1 cm pour les autres
– Drainage ascendant: promontoire
– Inguinal uniquement bas rectum
Préciser le statut ganglionnaire
Extension ganglionnaire
- Tous les ganglions sont mesurés selon leur petit axe
- Ganglions dans le mésorectum
Absence
Présence
Nombre
Taille et siège des 3 plus gros (> 3 mm)
Caractère suspect (hétérogène, contours irréguliers) : O / N
Distance du ganglion suspect par rapport au fascia recti (en mm)
- Autres ganglions pelviens : Oui (siège) / Non
Groupe Imagerie CAncérologique de la SFR
1. Mésentérique inférieur
2. Iliaque interne et externe
3. Présacré et promontoire
4. Inguinal
Drainage
1
2
3
4
1. Mésentérique inférieur
2. Iliaque interne et externe
3. Présacré et promontoire
4. Inguinal
Drainage
1
2
3
4
Facteur prédictif le plus fort pour survie et récidive locale
Rechercher des adénomégalies en dehors du mésorectum
TNM des cancers du rectum
Tis : intra-épithéliale ou chorion
T1 : sous-muqueuse
T2 : musculeuse
T3 : graisse péri-rectale
T4 : organe de voisinage
N1 : 1 à 3 GG régionaux
N2 : ≥ 4 GG régionaux
M0 : pas de métastase
M1 : métastases à distance
Choix des thérapeutiques néo-adjuvantes
Cancer du moyen et du bas rectum
TTT néoadjuvant
Technique
• Antenne
• Remplissage ?
• Antispasmodique ?
• Séquences :– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser
– T2 axial ganglions
– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la tumeur
– +/- T2 coronal parallèle à l’axe de la tumeur
– +/- T1 Gd sauf bas rectum
Technique
• Antenne
• Remplissage ?
• Antispasmodique ?
• Séquences :– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser
– T2 axial ganglions
– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la tumeur
– +/- T2 coronal parallèle à l’axe de la tumeur
– +/- T1 Gd sauf bas rectum
Risque de sous estimer la marge de sécurité latérale
Distance between the rectal wall and mesirectal fascia mesured by MRI: effect of rectal distension and
implications for propérative prediction of a tumor-free circumferential resection margin. Clin Radiol 2006. Slater et al
Risque de sous estimer la marge de sécurité latérale
Locally advaned rectal cancer: MR imaging in prediction of reponse after preopertive
chemotherapy and radiation therapy. Radiology 2009. Barbaro et al
Technique
• Antenne
• Remplissage ?
• Antispasmodique ?
• Séquences :– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser
– T2 axial ganglions
– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la tumeur
– +/- T2 coronal parallèle à l’axe de la tumeur
– +/- T1 Gd sauf bas rectum
Technique
• Antenne
• Remplissage ?
• Antispasmodique ?
• Séquences :– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser
– T2 axial ganglions
– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la tumeur
– +/- T2 coronal parallèle à l’axe de la tumeur
– +/- T1 Gd sauf bas rectum
Technique
• Antenne
• Remplissage ?
• Antispasmodique ?
• Séquences :– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser
– T2 axial ganglions
– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la tumeur
– +/- T2 coronal parallèle à l’axe de la tumeur
– +/- T1 Gd sauf bas rectum
Technique
• Antenne
• Remplissage ?
• Antispasmodique ?
• Séquences :– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser
– T2 axial ganglions
– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la tumeur
– +/- T2 coronal parallèle à l’axe de la tumeur
– +/- T1 Gd sauf bas rectum
Technique
• Antenne
• Remplissage ?
• Antispasmodique ?
• Séquences :– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser
– T2 axial ganglions
– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la tumeur
– +/- T2 coronal parallèle à l’axe de la tumeur
– +/- T1 Gd sauf bas rectum
Technique
• Antenne
• Remplissage ?
• Antispasmodique ?
• Séquences :– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser
– T2 axial ganglions
– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la tumeur
– +/- T2 coronal parallèle à l’axe de la tumeur
– +/- T1 Gd sauf bas rectum
Technique
• Antenne
• Remplissage ?
• Antispasmodique ?
• Séquences :– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser
– T2 axial ganglions
– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la tumeur
– +/- T2 coronal parallèle à l’axe de la tumeur
– +/- T1 Gd sauf bas rectum
Canal anal
Bas Rectum
0-2 cm des releveurs
Moyen Rectum
2-7 cm des releveurs
Haut Rectum
7-12 cm des releveurs
Prise en charge différentes en fonction « du rectum »
Place de l’IRM
dans le bilan d’extension initial
du cancer « des rectums »
Car prise en charge et problématique différentes
Choix des thérapeutiques néo-adjuvantes
Cancer du moyen et du bas rectum
TTT néoadjuvant
Choix des thérapeutiques néo-adjuvantes
Cancer du moyen et du bas rectum
TTT néoadjuvant
+ T3 « faible »
La « zone interdite » du mésorectum
La question posée au radiologue:
Peut proposer une résection RO au patient sans traitement néoadjuant?
Les 4 réponses
à fournir dans vos CR
• Quel est l’extension loco-régionale de la tumeur?– Classification mrT
– Classification N
• Quel est la marge de résection longitudinale?
• Pour les tumeurs étendues au mésorectum: – Quelle est la marge de résection circonférentielle?
• Pour les tumeurs du bas rectum: – Quel est l’état de l’appareil sphinctérien?
Fiches de compte rendu structuré
Site de la SFR
Groupe Imagerie CAncérologique de la SFR
IRM
Cancer du Rectum
Bilan initial
Marge longitudinale?
53 mm = Moyen rectum
ETM
TTT néoadjuvant? Si T3 ou N+
Radiothérapie néoadjuvante?
On peut aussi discuter la chirurgie d’emblée
car petit T3
Petit T3 ou T2 avec réaction desmoplastique
avec Marge de sécurité latérale > 5 mm
Synthèse et Conclusion
• Identification et localisation de la lésion– Tumeur du Moyen rectum circonférentielle
• Classification T et N proposée– T3 « faible » N+
• Préciser la distance séparant– la tumeur du fascia recti (en mm): 18 mm
– les ganglions du fascia recti (en mm): 7 mm