IRM DANS LES URGENCES GYNÉCOLOGIQUES ET
OBSTÉTRICALES
XIème réunion AFTRTunis 16-18septembre 2011
Pr.Ag S.Mezghani BoussettaService de radiologie, HR Ben Arous
INTRODUCTION IRM et urgences gynéco-obs: thème
d’actualitéGEU/ l’appendicite aigue / femme enceinte
∑: douleurs pelv aigues, métrorragies± fièvre Etiologies mutiples
origine gynécologique (UT,OV) obstétricales: giu,geu dig; urinaires, péritoine
Risque vital ou fertilité (sanction chirurgicale : laparoscopie)/ sans risque (TTT médical)
INTRODUCTION Clinique et des tests biologiques (taux
þHCG, NFS, CRP)+++ Echographie +++: ex de choix en 1ère
intention, très souvent contributif, double abord (ESP et EEV) Avantages+++ Limites
IRM: technique émergente, préférée au scanner (non irradiant), suppose accès rapide, états subaigus, échographie non concluante
PROTOCOLE TECHNIQUE IRM
1,5 Tesla( non nocif pour le foetus selon ACR) antenne de surface Position DD ou DLG Femme enceinte: à éviter au 1er Trim Séquences /
FSE T1 et T2 multiplans T1 Fat sat (hémorragie/graisse) T2 Fat sat (inflammation) SS FSE (faible sensibilité aux mouvements), steady state
free precession SSFP (fiesta): rapidité Ax TOF: appendice /varices ov
Injection ±dyn de pdc : en dehors de GIU, si path infl, bénéfice
Plan de la présentation IRM et pathologie en rapport avec
grossesse GEU à présentation atypique ou à localisation
inhabituelle complication aigue de GIU
IRM et appendicite aigue chez la femme enceinte
Torsion d’annexe Autres étiologies et en période pubertaire
GEU Geu : toujours y penser chez une patiente
en âge de procréer (morbi-mortalité+++) Savoir la rechercher sur clinique évocatrice Savoir l’évoquer sur imagerie suspecte avec une
clinique normaleEx clinique, bhcg et EEV: dg
En PMA: Penser toujours à l’éventualité de gss hétérotopique et vérifier les annexes en présence de GIU+++++
Emna , 29ans G2P2, douleurs épigastriques avec ballonnement abdominal évoluant par crises depuis 7jours; patiente sous contraceptif oral, métrorragies prises pour des règles en cours
Ax. T2 Ax . T1 Ax . T1 gado
Ov drtHématosalpinxsiège de sac embryonnaire entouré de trophoblaste
hématocèle
Hématosalpinx , hématocèle et corps jaune sans sac
Hématocèle sans hématosalpinxavortement tubo-ovarien
femme de 29 ans sous implanon
Différentes localisations des grossesses ectopiquesLocalisations inhabituelles: Retard dg, risque hémorragique
++++Savoir les suspecter en échographie précocément
Patiente , 41 ans G2 P1 , ATCD césarienne pour préeclampsieAménorrhée de 11 S , menace d’avortement: douleurs pelviennes, métrorragies, vertiges, ex gynéco: col très fin au toucher , au spéculum: saignement en provenance du col [Pr. L Charrada, L Hendaoui]
TTT: conservateurInjection intra-amniotique de chloride de potassium, embolisation des artères utérines par des particules résorbablesSuivi 2J plutard par un curetage sans perte sanguine notable
GEU interstitielle : sac gestationnel excentré, recouvert par une fine couche de myomètre <5mm
≠ GIU angulaire
Geu interstitielle : sac séparé de la cavité par l’hyposignal de la zone jonctionnelle
GIU angulaire :sac au fond de la cavité latéralisé à droite
Grossesse dans corne rudimentaire sur utérus pseudo-unicorne IRM: localisation plus précise: repérage du ligt rond ,identification du muscle autour
Grossesse gémellaire cornuale
Poncelet et al
Sac gestationnel
Trompe
GEU
IRM : examen à ne pas négliger (si GIU éliminée durant 1er trimestre) , cas sélectionnés si échographie: non concluante
Dg plus précis: adapter la pec TTT pour chaque patiente
Rekaya, 38ans G3P1, métrorragies à 9S A4j, US: douteuse entre Gss gémellaire bichoriale dont une molaire ou décollement trophoblastique compliquant une GIU monofoetaleB HCG: 184000
Urgences chirurgicales au cours de la grossesse
Appendicite +++ F plus grave, risque maternel et fœtal Clinique et biologie peu discriminante Echo: apport limité en fin de gss IRM: de + en + utilisée
Préférée au scanner (Non irradiante) disponibilité
Urgences chirurgicales au cours de la grossesse
Protocole : T2 , T1 MPR apnée, SS FSE 3plans, STIR ou SS FSE + fat sat ±Ax TOF
Se: 100%; Sp: 94 % [ACR 2009. Oto, Pedrosa]Visibilité de l’appendice normal :83 à 90%
Appendicite Appendice normal: bonne VPN de l’IRM
Urgences chirurgicales au cours de la grossesse
Autre avantage: faire dg alternatif; torsion, rupture de KO, colite
Dg alternatif: TKM ov
Torsion d’annexe Si forte suspicion clinique (FF: Gss, Tumeur ou KO
sous jacent): recours à la laparoscopie Dg difficile en échographie Doppler (rechercher la spire de torsion, disparition
du flux veineux ± artériel)mais normal n’élimine pas le dg
Situation subaigue: recours au scanner ou IRMCT et IRM serait à performance égale selon ACR US: la plus appropriée, IRM Sp: 100%, VPN : 80% (F non enceinte), Sp(–)bonne F enceinte
Sémiologie variable selon le stade de présentation
Jeune femme de 28 ans, ATCD de torsion de l’annexe gche sans kyste sous jacent, revient pour tableau typique, echo: gros ovaire hétérogène
Détorsion , irrigation abondante par sérum physio
Stade précoce: gros ovaire, hypersignal du stroma, défaut de réhaussement, signe direct de torsion
Stade avancé :Nécrose hémorragique
51 ans, ménopausée, douleurs flanc gauche et hypogastre depuis 2j évoluant par paroxysmes
US: masse pelvienne kystique complexe avec cloisons et paroi épaisses
Autres urgences Pathologie inflammatoire du pelvis :
pyosalpinx et abcès tubo-ovarien Fibrome en nécrobiose Rupture de kyste hémorragique
CT ou IRM:forme où l’échographie est douteuse pour localiser ou caractériser une masse (ut/annexe) stt si la clinique est peu parlante
Période pubertaire: hématocolpos
En dehors de la torsion et du KO Penser à l’hématocolpos:Si caractère cyclique des douleurs
aigueséchographie: formation liquidienne rétro-vésicale
IRM: meilleure analyse morphologique, le type de malformation et son retentissement
Conclusion Sd pelvien aigu chez la femme
US (SP, EEV): ex de choix de 1ère intention IRM : à ne pas négliger
Si échographie non concluante Meilleure précision diagnostique Grossesse ectopique: meilleure localisation pour
GEU inhabituelle Bon apport dans le dg d’appendicite et dg
alternatif chez la femme enceinteSuppose une disponibilité et accès rapide en
urgence sans retarder le TTT
