E P I D E M I C A L E R T A N D R E S P O N S E
Investigation Investigation d'un épisode épidémiqued'un épisode épidémique
Méthodologie
Points de repère pratiques
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Investigation d'un épisode épidémiqueInvestigation d'un épisode épidémiquePourquoi ?Pourquoi ?
Arrêter l'épidémie
Prévenir de nouveaux épisodes
Améliorer notre connaissance
Évaluer le système de surveillance
Mettre en place un système de surveillance
Apprendre et enseigner
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Objectifs spécifiques de l'investigationObjectifs spécifiques de l'investigation
Identifier :
l'agent causal
le mode de transmission
la source
le véhicule de transmission
la population à risque
l'exposition, cause de la maladie
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Nature rétrospective de l'enquêteNature rétrospective de l'enquête
L'épidémie existe depuis plusieurs jours, semaines, ou mois.
Compter sur la mémoire des gens
Données déjà collectées– les utiliser ou non?
Jamais trop tard, mais plus difficile
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PréparationPréparation
Recueil d’informations préliminaires– Données disponibles– Consulter des experts (microbio, veto, entomo …)– Ecrire une page mémo
Informer les personnes concernées
Autorisation, ordre de mission, voyage
Comité d'investigation– Multidisciplinaire– Identifier le responsable– Répartir tâches
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Préparation « Check list »Préparation « Check list »
Documentation– Benenson– Publication– Messagerie– Internet, Promed– Coordonnées personnes
ressources– Anciens questionnaires
Matériel– Portable (batteries, logiciels)– Calculatrice– Cahier– Appareil photos + film– Cartes de la zone– Equipement de laboratoire
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Les étapes d’une investigationLes étapes d’une investigationPeu importe l’ordre !Peu importe l’ordre !
Étape Descriptive1) Affirmer son existence
Y a-t-il une épidémie ?
2) Confirmer le diagnostic : De quelle maladie parle-t-on?
3) Définir, rechercher, compter les cas
4) Examiner les données : Quand? Où? Qui?
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Les étapes d’une investigationLes étapes d’une investigation
Analyse5) Formuler une ou des hypothèses6) Tester la ou les hypothèses7) Confronter l'hypothèse avec des faits établis 8) Réaliser des études complémentaires
Synthèse et action9) Rédiger un rapport, communiquer10) Prendre des mesures de contrôle et de prévention
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1. Affirmer l'existence de l'épidémie1. Affirmer l'existence de l'épidémie
Épidémie– n° cas observés > n° cas attendus
Cas attendus ?? – Données de surveillance– Cliniciens, registres des hôpitaux– Enquêtes hôpitaux, labo, médecins, écoles..
Attention aux artefacts !!!!– Variations saisonnières : (diarrhées d’hiver)– Variation notification : (nouveau système de surveillance)– Variation de diagnostic : (nouvelle technique)– Erreur de diagnostic : ("fausses épidémies")
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Epidemie de cholera dans la ville de N’djamena,Epidemie de cholera dans la ville de N’djamena, Juin-Juillet 2001 Juin-Juillet 2001
Situation hebdomadaire du choléra 2001
0
50
100
150
200
250
S1 S2 S3 S4Semaines épidémiologiques
Nom
bre
des
cas
et d
es d
écès
CS DC
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Nombre hebdomadaire d'appendicectomies chez les habitants de l'île de la Désirade, août 1995 - juillet 1996.
(N=226)
0
5
10
15
20
25
30
35
21-aoû
02-oct
13-nov
25-déc
05-fév
19-mar
30-avr
11-jun
23-jul
No
mb
re d
e ca
s
1995 1996
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2. Confirmer le diagnostic2. Confirmer le diagnostic
Laboratoire – sérologie– isolement, sérotype, lysotype, etc.– agent toxique
Rencontrer les médecins
Examiner quelques malades
Rendre visite aux laboratoires
Pas nécessaire de confirmer tous les cas
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Le 20 juin 2001 un patient, au retour d’un voyage au Nigeria, M. X. est admis à l’hôpital général de
N’Djamena pour vomissements et diarrhées. Des analyses de laboratoire de routine sont demandées par
le clinicien au laboratoire central. Au vu de l’aspect des selles du patient, le responsable
du laboratoire, suspectant un choléra recherche le vibrion. La présence d’un Vibrio Cholerae sérogroupe 01
est confirmé le 21 juin (sérum polyvalent).
Epidémie de cholera dans la ville de N’djamena, Juin-Juillet 2001
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3.1. Définir un cas3.1. Définir un cas
Outil de travail pour compter les casCritères
– cliniques et/ou biologiques– Temps, lieu, personnes
Sensible : trouver le plus de cas possible– début épidémie, pendant la recherche de cas– importance de l’épidémie – non malades dans le groupe de malades
Spécifique– prévenir les erreurs de classification
Différent niveaux de certitudeCas certains, probables, suspects
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3.1. Définir un cas3.1. Définir un cas
Clinique– Diarrhée aqueuse aigue, avec ou sans vomissement, chez
un malade âgé de 5 ans ou plus
Laboratoire– Isolement du Vibrio cholera 01 dans les selles du malade
souffrant de diarrhée
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3.1. Définir un cas3.1. Définir un cas
Suspect– Cas répondant à la definition du cas clinique
Probable– Ne s’applique pas
Confirmé– Cas suspect confirmé par le laboratoire
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3.2. Recenser et compter les cas3.2. Recenser et compter les casSources d’ information
- Déclarations- Hôpitaux, cliniques, laboratoires, médecins- Entreprises, écoles- Enquêtes sérologiques- Radio, porte à porte - « Boule de neige »
Combien ? pas forcément tous
Informations recueillies- Démographiques- Cliniques et biologiques- Expositions éventuelles
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Epidemie de cholera dans la ville de N’djamena,Epidemie de cholera dans la ville de N’djamena, Juin-Juillet 2001 Juin-Juillet 2001
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Epidémie de cholera dans la ville de N’djamena,Epidémie de cholera dans la ville de N’djamena, Juin-Juillet 2001 Juin-Juillet 2001
Evolution journalière à N'Djamena
0
5
10
15
20
25
30
35
40
7 9 7 6 18 8 7 17 16 15 14 22 21 22 26 21 21 16 38 32 35 23 26 38 24 32 32 30
J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 J11 J12 J13 J14 J15 J16 J17 J18 J19 J20 J21 J22 J23 J24 J25 J26 J27 J28Journées (à partir du 25/6/2001)
No
mb
re d
e c
as/j
ou
r
Series1 Series2
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4. Description des données4. Description des données
Temps
Lieu
Personne
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4. Décrire les données4. Décrire les donnéesTemps: courbe épidémiqueTemps: courbe épidémique
Distribution des cas selon la date (l'heure, la semaine) de début des signes
Début, pic, importance, durée, fin de l'épidémie
Cas anormaux
Permet de formuler des hypothèses: – période d'incubation, agent responsable– type de source, type de transmission– période d’exposition
Évolution de l'épidémie
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Epidemie de choléra dans la ville de N’djamenaEpidemie de choléra dans la ville de N’djamena Juin-Juillet 2001 Juin-Juillet 2001
Evolution journalière à N'Djamena
0
5
10
15
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J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 J11 J12 J13 J14 J15 J16 J17 J18 J19 J20 J21 J22 J23 J24 J25 J26 J27 J28Jours
Nb
re d
es c
as
/jo
ur
cs dc
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4. Décrire les données4. Décrire les donnéesLieuLieu
Lieux de vie
Lieux d'exposition (travail, repas, trajets, circuits)
Cartes (nuages de points, taux d'attaque)
Identifier la zone à risque, la population à risque
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Epidémie de choléra dans la ville de Epidémie de choléra dans la ville de N’djamena,N’djamena,
Juin-Juillet 2001 Juin-Juillet 2001
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4. Décrire les données 4. Décrire les données PersonnesPersonnes
Distribution des cas par age, sexe, profession, etc. (Numérateur) – ex: 50 femmes, 100 hommes
Distribution de ces variables dans la population dont sont issus les cas (Dénominateur)– ex: 1500 femmes, 1000 hommes
Calcul de taux d’attaque– ex: femmes 50/1500 , hommes 100/1000
=> Identification de sous-groupe(s) à risque
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Monthly report of the communicable diseases surveillance system in N’djamena January - June Monthly report of the communicable diseases surveillance system in N’djamena January - June 2001. Diarrhoea cases and deaths2001. Diarrhoea cases and deaths
Centre de santé
Janvier
Cas/deces
Fevrier
C/D
Mars
C/D
Avril
C/D
Mai
C/D
Juin
C/D
Total 329/0 328/0 399/4 393/4 420/0 460/13
Letalité
(%)0 0 1.00 0.98 0 2.83
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Epidémie de choléra dans la Epidémie de choléra dans la villeville de N’djamena de N’djamena Juin-Juillet 2001 Juin-Juillet 2001
QuartierNombre des cas
Population
Taux d’attaque
Pour mille
Ambassatna 7 11754 0.6
Amregbe 83 85503 0.97
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5. Formuler des hypothèses5. Formuler des hypothèses
A partir:– des informations descriptives (T,L,P)– de la connaissance de la maladie– d'une étude exploratoire sur quelques cas
Expliquant:– L'agent causal– La source– Le mode de transmission– Le véhicule
DIFFICILE !!!!
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5. Formulation d’hypothèse5. Formulation d’hypothèseEnquête exploratoireEnquête exploratoire
Rechercher ou argumenter une hypothèse
Interroger quelques cas:– questionnaire ouvert et complet
Exposition en commun ?
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6. Tester les hypothèses6. Tester les hypothèses
Objectifs– Exposition spécifique: le véhicule et la source– Facteurs facilitateurs ou protecteurs: hôte, agent, environnement
Enquête à visée étiologique:– Cohorte rétrospective– Cas-témoins
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6. Tester les hypothèses6. Tester les hypothèsesCohorteCohorte
Collectivité fermée, banquet, groupe défini
Pour chaque exposition:– Taux d’attaque chez les exposés– Taux d’attaque chez les non exposés– Risque relatif et IC à 95%
Risque spécifique pour chaque exposition
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6. Tester les hypothèses6. Tester les hypothèsesCas témoinsCas témoins
Comparer– la proportion d'exposés parmi les cas– la proportion d’exposés parmi les non cas (témoins)
Calcul de l’Odds Ratio et IC à 95%
Choix des témoins– “Non malades”– Susceptibles (ex: non vaccinés)– Provenir de la population dont sont issus les cas– Opportunité non nulle d’être exposé
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Cases Controls Exposures Total Exp (%) Total Exp. (%)
OR IC at 95%
Tape water 62 10 (16.1) 85 33 (38.8) 0.30 0.12 – 0.73 Vendors water 61 29 (47.5) 85 30 (35.3) 1.66 0.80 – 3.46 Closed wells 60 6 (10) 85 10 (11.8) 0.83 0.25 – 2.72 Open wells 62 30 (48.4) 85 25 (29.4) 2.25 1.07 – 4.75 Mineral water 62 3 (4.8) 85 9 (10.6) 0.43 0.09 – 1.86 Other drinks markets 62 34 (54.8) 85 40 (47.1) 1.37 0.67 – 2.80 Food day before 62 23 (37.1) 83 35 (42.2) 0.81 0.39 – 1.69 Fried fish from market 62 36 (58.1) 85 31 (36.5) 2.41 1.16 – 5.03 Other food from market 58 28 (48.3) 84 43 (51.2) 0.89 0.43 – 1.85 Mil 61 49 (80.3) 85 79 (92.9) 0.31 0.10 – 0.98 Salad 62 23 (37.1) 85 53 (62.4) 0.36 0.17 – 0.74 Washing hands 61 51 (83.6) 85 84 (98.8) 0.06 0.00 – 0.49 Soap 61 21 (34.4) 85 40 (47.1) 0.59 0.28 - 1.24
Epidémie de choléra dans la ville de Epidémie de choléra dans la ville de N’djamenaN’djamena
Juin-Juillet 2001 Juin-Juillet 2001
Puits ouverts
Poisson frit vendu au marché
Se laver les mains
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7. Comparaison de l'hypothèse retenue 7. Comparaison de l'hypothèse retenue avec les faits observésavec les faits observés
Confronter les résultats– des observations cliniques– des examens biologiques– des études épidémiologiques– des tests statistiques
Les hypothèses doivent être:– plausibles – biologiquement acceptables– expliquer agent causal, source, mode transmission, durée
d’expositionPARFAIT!!!!!
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8. Études complémentaires8. Études complémentaires
En parallèle avec, et orientées par l'enquête épidémiologique– Enquête environnementale– Enquête microbiologique
Planifier des études plus systématiques– Plus de cas, plus de témoins– Étude dose-effet, facteurs favorisants..
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9. Rédiger un rapport9. Rédiger un rapport
Oblige à faire la synthèse
Documente l'événement (évaluation, légal)
Permet de communiquer
Permet de proposer des recommandations
Outil pédagogique
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10. Prendre des mesures de contrôle et de 10. Prendre des mesures de contrôle et de préventionprévention
Ne pas attendre la fin de l'investigation :– Mesures générales au début– Mesures spécifiques selon les résultats
Types de mesures pour contrôler:– la source (ex: chloration de l’eau)– la transmission (ex: mesures d’hygiène)– le véhicule (ex: retirer un lot de fromage incriminé)– diminuer la susceptivilité de l’hôte (ex: vaccination))
Exemple Jura:– Hygiène personnelle– Cuisson des viandes– Retrait du lot incriminé
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" L'art du raisonnement épidémiologique
est de tirer des conclusions raisonnables
à partir de données imparfaites"
George W. Comstock
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« Mais essayez d’avoir des données « Mais essayez d’avoir des données presque parfaites… c’est plus facile» presque parfaites… c’est plus facile»
M. ValencianoM. Valenciano
Pour cela– Équipe pluridsiciplinaire bien coordonnée– Une bonne description T, L, P – Bonne collecte et conservation des prélèvements
N’oubliez pas ! (last but not least)– les aspects éthiques, – le respect des participants (obtenir leur accord)– faire un débriefing local