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Intérêt de la cryothérapie dans la
prise en charge des métastases
osseuses
Gilles PianaUnité de radiologie interventionnelleInstitut Paoli-Calmettes, Marseille
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Lésions osseuses secondaires
• Fréquentes : K sein, prostate, poumon, myélome
• Problème de santé publique
• Évènement osseux : 50% - douleur- fracture- compression médullaire
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Prise en charge
multidisciplinaire
• Traitements généraux: - chimiothérapie
- biphosphonate,
- antalgique
• Traitements locaux: - radiothérapie,
- radiologie interventionnelle
- chirurgie
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Radiothérapie
• Il s’agit du traitement local de référence.
• La radiothérapie externe est proposée à visée
antalgique avec une efficacité reconnue.
• La radiothérapie stéréotaxique associe en plus un
objectif curatif
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Radiothérapie
• Elle comporte néanmoins certaines limites:- effet antalgique retardé
- persistance des douleurs dans 30% des cas
- impossibilité de ré-irradier
- nécessité d’interrompre certaines chimiothérapie
radiosensibilisante
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Radiologie interventionnelle et
douleur osseuse
• Cimentoplastie- douleur mécanique
- trt combiné avec radiothérapie
• Thermoablation (radiofréquence, cryothérapie)- douleur inflammatoire
- indications proches de la radioT
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Cryothérapie
• Technique récente de thermo ablation
• Propriété de destruction tumorale : rein +++
• Mais aussi effet antalgique rapide :
- destruction des fibres nerveuses sensitives
- phénomène de lyse tumorale
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Cryothérapie
• Objectif : couverture tumorale par la glace
• Guidage scanner en direct
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Cryothérapie osseuse
• indication retenue en RCP os avec bilan récent
d’imagerie (scanner +++)
- objectif antalgique : douleur inflammatoire
- et/ou objectif curatif : métastase unique
• consultation radiologique et anesthésique pré
interventionnelle
• consultation radiologique à J15
• imagerie de contrôle à 3 mois (TEP) si objectif de
contrôle tumoral
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Cryothérapie osseuse: matériel
• Cryosondes
• Argon
• Générateur de cryothérapie
• Trocart osseux si nécessité de franchir la corticale
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Cryothérapie : scanner
interventionnel
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Cryothérapie osseuse: procédure
• Anesthésie sous sédation consciente
• Positionnement des aiguilles sous guidage scanner
• Phase de glaçage
• Retrait des aiguilles
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Cryothérapie: avantages
• Traitement en une seule séance
• Effet antalgique rapide
• Bon contrôle per procédure grâce à la visualisation du
glaçon
• Procédure non douloureuse: anesthésie sous sédation
consciente
• Pas de véritable limite de taille: 1 cryosonde par cm de
lésion à traiter
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Cryothérapie: cibles
potentielles
• Lésion lytique unique avec+/- infiltration des parties
molles
• privilégier les os plats pour leur facilité d’accès :
cotes, aile iliaque, sternum
• A visée antalgique en cas de douleur inflammatoire
• A visée curative chez les patients oligométastatiques
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Cryothérapie: indications
potentielles
• essentiellement en deuxième intention après la
radiothérapie si elle est inefficace
• en première intention
- si contre indication à la radiothérapie:
(antécédent d’irradiation,impossibilité de stopper une
chimiothérapie radiosensibilisante (taxanes, anthracyclines)
- localisation facilement accessible
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Cas 1
• Patient 70 ans suivi pour K rein métastatique sous SUTENT
• Antécédent d’irradiation de l’aile iliaque gauche pour lésion
secondaire hyperalgique
• Progression et persistance des douleurs à 6 mois de la fin de la
radiothérapie
Avant irradiation 6 mois après irradiation
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Cas 1
• Cryothérapie à visée antalgique :
- positionnement de 5 ice roads
- bonne visualisation du glaçon en per procédure
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Cas 1
• Effet antalgique significatif à J15
• Bon contrôle tumoral sur l’imagerie de suivi
Scanner avant cryo 3 mois post cryo 18 mois post cryo
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Cas 2
• Patiente de 85 ans prise en charge pour myélome stade 3
• Douleur invalidante de l’aile iliaque droite: lésion lytique de 6 cm
infiltrant les parties molles
• Persistance des douleurs après radiothérapie
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Cas 2
• Cryothérapie à visée antalgique :- utilisation de 5 ice roads
- bonne couverture du glaçon au niveau de la composante infiltrant les
tissus mous
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Cas 2
• Effet antalgique significatif à J15
• Réponse métabolique complète sur le contrôle TEP à 6 mois
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Cas 3
• Patient de 65 ans pris en charge pour cancer du poumon métastatique
osseux
• Lésion lytique de l’arc postérieur de la 8e côte droite infiltrant les tissus
mous, symptomatique, résistante à la radiothérapie et aux morphiniques
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Cas 3
• Cryothérapie à visée antalgique:
- positionnement de 3 ice roads
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Cas 3
• Effet antalgique majeur sous 48h
• Fracture secondaire costale asymptomatique
• Bon contrôle tumoral sur le TEP à 3 mois
TEP pré cryoT TEP post cryoT
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Cas 4
• Patient de 70 ans suivi pour K du poumon métastatique osseux
• Lésion lytique de l’arc postérieur de la 9ème cote gauche
hyperalgique
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Cas 4
• Cryothérapie à visée antalgique:
- positionnement de 2 ice road
- bonne visualisation du glaçon sur la vue sagittale
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Cas 4
• Effet antalgique rapide
• Bon contrôle tumoral sur TEP à 3 mois
TEP pré cryoT TEP post cryoT
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Cas 5
• Patiente de 64 ans suivi pour un cancer du sein, antécédent
d’irradiation mammaire interne gauche
• Apparition d’une lésion suspecte du 1/3 proximal de la clavicule
gauche asymptomatique, unique.
• Biospie : métastases d’origine mammaire.
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Cas 5
• Indication de cryothérapie à visée curative dans un contexte de
lésion unique, radiothérapie impossible du fait des antécédents
d’irradiation mammaire interne.
• Positionnement de 2 ice roads
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Cas 5
• Bon contrôle tumoral sur le TEP à 6 mois
TEP pré cryoT TEP post cryoT
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Cas 6
• Patiente de 63 ans suivi pour un cancer du sein.
• Suspicion de récidive osseuse unique sternale, patiente
symptomatique
• Biopsie : métastase d’origine mammaire
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Cas 6
Abord latéro sternal avec 3
trocarts osseux 11G 10cm
Positionnement de 3 ice roads
à travers les trocarts
• Cryothérapie à visée antalgique et curative
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Cas 6
Hydro dissection à l’aiguille 22G du
médiastin antérieur pour protéger le
péricarde
Les berges du glaçon restent à
distance du péricarde
• Cryothérapie à visée antalgique et curatrice
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Cas 6
• Cimentoplastie dans le même temps à visée consolidatrice
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Cas 6
• Effet antalgique significatif à J15
• Bon contrôle tumoral sur le TEP à 6 mois
TEP pré cryoT TEP post cryoT
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Cas 7
• Patient de 50 ans pris en charge pour cancer du poumon
métastatique.
• Volumineuse lésion claviculaire gauche hyper algique résistante
à la radiothérapie et aux morphiniques
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• Cryothérapie de décompression tumorale à visée antalgique
Cas 7
Positionnement de 5 ice roads La couverture par le glaçon n’est pas totale
La phase de refroidissement est interrompue
dès que le glaçon vient à proximité du plexus
brachial
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Cryothérapie : limites
• Prix : cout du consommable et pas de cotation CCAM
• Difficile de traiter plusieurs lésions au cours de la même procédure
• Difficulté d’accès au sein des lésion condensantes
• Prudence au contact des structures nerveuses
• Risque de fracture secondaire après cryothérapie de volumineuse lésion lytique
• Accès limité car nécessité d’un scanner interventionnel
• Une seule étude prospective
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Cryothérapie: avenir
• Réaliser ces traitements au sein de véritable bloc de
radiologie interventionnelle:
- scanner dédié
- normes de bloc opératoire
- câblage de l’argon jusqu’au bloc
• Traitement éligible à l’ambulatoire
• Pourquoi pas en première intention sur des sites
facilement accessible (cote, bassin, sternum)
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Conclusion
• La cryothérapie osseuse est une technique efficace à visée antalgique et/ou curative.
• Elle élargit l’arsenal thérapeutique des métastases osseuses, en étant actuellement une option de recours après la radiothérapie.
• Sous réserve dans l’avenir d’un accès facilité au scanner et d’un remboursement adéquat, elle sera proposée dans certains cas en première intention.
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Conclusion
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Bibliographie
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