Interaction Tabac-
Médicamentprésenté par:Dr. Manel TURKI
Prof Ag. en pharmacie
CHU Hédi ChakerFaculté de Pharmacie Monastir
AMUT 19 Nov 2016
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Généralités
Tabac: consommé sous différentes formes /manières (Monde).
Tabac :1ère cause de décès évitable.
⇒ Il a tué 100 millions de personnes au 20e siècle
⇒ pourrait faire un milliard de victimes au 21e siècle selon l’OMS. 2
GénéralitésTabac
boissons alcoolisées/ caféinéeshabitudes alimentaireshygiène de vieEnvironnement⇒ Modifier Activité/ toxicité de cert Mdts
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Types de tabac: tabac à fumer
cigarettes Bikis Kreteks Cigare
PipesNarguilé
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Tabac à fumer
Tabac sans
fumée« légers » « light » « silver »« gold »
composants de la fumée du tabac
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Phase gazeuse Phase particulaire
• Hydrophile (nicotine)
• Lipophile (Hydrocarbures aromatiques polycycliques)
4800 composés
Fumée de tabac ambiante (FTA) ou tabagisme passif
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Types de tabac: tabac sans fumée
tabac à chiquergutka
tabac à priser
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Types de tabac: Nouveaux produits du tabac
Baumes à lèvres
Sucettes
Cigarette électronique
Eau aromatisée à la Nicotine
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Mécanismes d’interactionPharmacocinétique Pharmacodynamique
HAP Nicotine
Monoxyde de carbone (CO)
Métaux lourds
Nicotine
Métabolisme (CYP 450)/ conjugaison
potentialisation /Atg: action de mdts
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Mécanismes d’interaction: PK1. HAP: (benzopyrène, anthracène, phénanthène) induction⇒
Enzyme induite Exemple de médicamentCYP 1A1
CYP 1A2 Caféine/ Théophylline/ paracétamol/ Clozapine/olanzapine/imipramine...
CYP 2E1 paracétamol….
CYP 2D6 Desipramine/paroxétine/sertraline/Venlafaxine/clozapine, respéridone/propanolol/codéine...
UDP-glucuronyltransférase10
Mécanismes d’interaction: PK2. Nicotine
induction cert Cytochrome P450
CYP 2B1/2B2/ 2A1/2A2
↗ Acide glycoproteine(transport des
mdts)
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Mécanismes d’interaction: PK3. Monoxyde de carbone CO
3. Métaux lourds Cd
CYP 2D6
CYP 2E1
Inhibition
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Mécanismes d’interaction: PD
Nicotine Effets CV:libération des catécholamines
⇒ Activation centrale/ périphérique du sys Σ
● ↗ rythme cardiaque● ↗ pression artérielle● vasoconstriction coronaire/ cutané● ↗ vigilance et des sécrétions gastriques
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Implications thérapeutiques• La plupart des cas ⇒ pas d’adaptation de la
conduite thérapeutique• MMTE⇒ Adapter posologie / rythme de prise⇰Le propos: les regrouper par familles thérapeutiques.⇰ Quelque soit le type d’interaction, cela mène toujours vers une perte d’efficacité.
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Interaction Médicament-Tabac:1. Médicaments cardio-vasculaires
les bétabloquantsNicotine
Interaction PK Interaction PD
induction des enzymes hépatiques (CYP1A, 2C, 2E)
enzymes glucuronidation ⇒ favorise destruction des
bétabloquants à fort métabolisme hépatiques (labétolol, métroprolol,
propranolol) ⇒ favorise leur élimination
rénale
favorise libération des catécholamines
⇒ s’oppose à l’action des bétabloquants sur la tension
artérielle et la fréquence cardiaque
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Interaction Médicament-Tabac:1. Médicaments cardio-vasculaires
les bétabloquants fumeur hypertendu
● prescrire les bétabloquants hydrosoluble/ peu métabolisés (Aténolol, bétaxolol, ténormin)
● prescrire autre classe thérapeutique: inhibiteur calcique, IEC
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Interaction Médicament-Tabac:1. Médicaments cardio-vasculaires
• Antarythmique: Flécainide
↗ clairance Augmentation des doses (17%)⇒
• Diurétique: Furosémide
inhibition de la diurèse sans conséquences cliniques⇒
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Interaction Médicament-Tabac:2. les anticoagulants
• Antagonistes de la vitamine K:
★acénocoumarol (Sintrom) ou la phenprocoumone (Marcoumar): RAS
★warfarine (Marevan):
- métabolisation par CYP450
- clairance majorée de 10 à 13% .
Possible ajustement de la posologie
! En cas de sevrage tabagique!18
Interaction Médicament-Tabac:2. les anticoagulants
• Les héparines :
★Clairance , métabolisme
★chez le fumeur un temps de demi-vie plus court (40 min/ 1heure: F/NF)
Augmentation de la posologieAdapter fct: mesure de l’activité anti-Xa
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Interaction Médicament-Tabac:3. les antiagrégants plaquettaires
• Aspirine :
Afin d’obtenir un effet antiagrégant plaquettaire efficace chez le sujet tabagique
Augmenter la dose journalière d’aspirine: 325 mg/j contre 75 à 150 mg.
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Interaction Médicament-Tabac:4. Médicaments du système respiratoire
Théophylline: MMTE
★ Induction Cyt 1A2
★↗ Clairance
sevrage tabagique nécessite:
- assurer un suivi thérapeutique de la théophyllinémie 7 à 10 jours après l’arrêt
- prévoir en moyenne 3 mois pour le retour à la normale de la clairance.
Demi-vies ● 4 à 6 heures chez les fumeurs
● 7 à 9 heures chez les non-fumeurs.
Augmenter la dose de 30 à 50% pour obtenir l’effet thérapeutique escompté (fumeurs).
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Interaction Médicament-Tabac:4. Médicaments du système respiratoire
Théophylline: MMTE
Tabagisme passif chez l’enfant:
- augmente de 51,1% la clairance de la théophylline
- réduit de 25,5% les concentrations sériques en état stable.
STP théophylline: nécessaire
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Interaction Médicament-Tabac:4. Médicaments du système respiratoire
Corticostéroïdes oraux et inhalés:
Les asthmatiques fumeurs:
★répondent moins bien aux corticoïdes oraux à hautes doses
★requièrent des doses plus élevées pour un effet identique
BPCO
★ idem 23
Interaction Médicament-Tabac:5. Médicaments du système digestif
antihistaminiques H2: cimétidine et la ranitidine +++ (PD)
⇒ Nicotine augmente la sécrétion acide de la muqueuse gastrique
⇒ retard de la cicatrisation
IPP
le + souvent utilisés, pas d’interactions.
Traitement d’une pathologie ulcéreuse gastro-duodénale ⇒ majoration de la posologie ⇒ prolongation de la durée du taitement.
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Interaction Médicament-Tabac:6. Médicaments psychtropes
Neuroleptiques et antipsychotiques
- Prévalence de fumeurs chez les schizophrènes est très élevée. ( la nicotine: atténuer EI des NL utilisés dans le traitement de cette maladie.)⇒
Effets sédatifs
Hypotension orthostatique
● métabolisation accrue ==> clairance accélérée.
● Activité stimulante dela nicotine
Arrêt brutal du tabac==>majorer EI
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Interaction Médicament-Tabac:6. Médicaments psychtropes
Neuroleptiques et antipsychotiques
- Les cytochromes 1A2, 2D6 et 3A4 sont les principales enzymes de détoxification des antipsychotiques.
↘ ⇒ Cp + ↗ clairance au cours du tabagisme chronique diminution de l’efficacité ⇒(chlorpromazine, fluphénazine, halopéridol, clozapine et olanzapine)
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Interaction Médicament-Tabac:6. Médicaments psychtropes
Neuroleptiques et antipsychotiques
- Clozapine
- Olanzapine
● posologie majorée ( X au moins 1,5-2 en 2 à 4 semaines) ==> pour obtenir un résultat thérapeutique similaire au NF.
● Vigilance renforcée en cas de réduction ou de sevrage tabagique posologie (MMTE + EI: dose-dépendants)↘⇒
Qq études majorer posologie de 40% chez fumeurs⇒ 27
Interaction Médicament-Tabac:6. Médicaments psychtropes
Neuroleptiques et antipsychotiques
- Risperidone (Risperdal®)- Quiétapine (Seroquel®)- aripiprazole (Abilify®)
Aucune interaction démontrée/ induction CYP 1A2 sans conséquence clinique
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Interaction Médicament-Tabac:6. Médicaments psychtropes
Antidepresseurs
ADT: (nortryptilline, amitryptilline, imipramine, clomipramine)Métabolisés par CYP 2D6
inactivé par CO
Cp < de 45% chez le F /NF excepté la nortriptyline (Nortrilen ) parfois utilisée dans l’aide au sevrage tabagique
Mdt marge thérapeutique large conséquences ⇒cliniques sont peu visibles 29
Interaction Médicament-Tabac:6. Médicaments psychtropes
Antidepresseurs
- Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) / augmentant transmisiion sérotoninergique et noradrenergique: fluoxétine (Prozac)fluvoxamine (Floxyfral)duloxétine (Cymbalta )
Citalopram(Seropram) Venlafaxine (Effexor) Mirtazapine (Norset)sertraline (zoloft) paroxétine (Seroxat)induction CYP 1A2 + clairance↗
⇒ ↘ Cp (sans conséquence cliniques)
pas d’interactions30
Interaction Médicament-Tabac:6. Médicaments psychtropes
Benzodiazépines
alprazolamdiazepamlorazepamnordiazepamoxazepam
+ fumée du tabac interactions ⇒négligeables
↘ Efficacité BDZ: sédation(F/NF)proportionnel nbre de cigarette/ j
⇒ Nécessité de posologie↗31
Interaction Médicament-Tabac:7. Médicaments d’anesthésie
La plupart des médications utilisées en anesthésie sauf A.L.
• Curarisants:
- Diminution de l’activité d’au moins 25% du vecuronium (Norcuron ) et du rocuronium (Esmeron)
- Pas d’effet pour l’atracurium (Tracrium )
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Interaction Médicament-Tabac:7. Médicaments d’anesthésie
• Opiacés:
en post-opératoire, doses + importantes d’antalgiques morphiniques: péthidine / morphine parentérale ou entérale/ pentazocine (interactions PK/PD)
• Agents anesthésiques volatiles :
fumeur: besoin accru de gaz anesthésiants pour maintenance en sédation suffisante via CYP2E1 (PK).
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Interaction Médicament-Tabac:8. les antidiabétiques: les insulines
Nicotine
Conseil: pr patient fumeur fumer 30 minutes avant ou 1h après l’injection d’insuline ( ↘ Risque d’interaction PD)
● Vasoconstriction cutanée
● diminue l’absorption de l’insuline
si elle est administrée au moment où le patient fume.
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Interaction Médicament-Tabac:9. les oestroprogestatifs
composants du tabac
● accélère le métabolisme de l’estradiol 2OH-⇒estradiol (inactif)
● ↗ risque thrombo-embolique et le risque d’infarctus du myocarde
● Oestro-progestatifs: déconseillés chez les femmes fumeuses >35 ans
● Si sevrage tabagique : non envisageable Autres moyens de ⇒contraception (progestatifs seuls, stérilets, etc)
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Interaction Médicament-Tabac:10. les antalgiques
Quelque soit le type d’antalgiques étudiés
⇒ on observe un abaissement du seuil de la tolérance à la douleur
(par effet stimulant central de la nicotine) chez les fumeurs.
Les doses administrées devront être plus importantes chez les fumeurs.
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ConclusionL’interaction fumée de tabac - médicaments
Réalité
*Littérature apporte peu de recommandations claires par rapport à l’adaptation des posologies de ces diverses molécules souvent associées chez un même fumeur.* Tabagisme passif: peu étudié .* Réalisation d’études cliniques prospectives à propos des interactions entre fumée de tabac et médicaments existants est à l’avenir primordiale.*l’indication d’une interaction possible avec le tabac dans le Vidal ou les bases de données informatisées (cas du Cymbalta, commercialisé en 2008).
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Merci pour votre attention38