INFARCTUS CEREBRAUX DU SUJET JEUNE
INFARCTUS CEREBRAUX DU SUJET JEUNE
France WOIMANTHôpital Lariboisière - Paris
1as Jornadas Franco Chilenas de Neurologia
EPIDÉMIOLOGIE - AVC de 15 à 45 ans
Incidence chez les sujets de 15 à 45 ans 60 à 200 nouveaux cas pour 1 000 000 habitants par an
Sans différence nette entre les sexes
Incidence augmentant avec l’âge
– La plupart des patients ont entre 38 et 45 ans
Incidence est plus élevée
– Dans les pays en voie de développement
– Dans la race noire (250 nouveaux cas /1 000 000 habitants/an)
TYPE D'AVC EN FONCTION DE L'AGE
52%
86%
21%
11%27%
3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
JEUNE PLUS AGEAIC HIC HSA
Etiologies des Infarctus Cérébraux des sujets jeunes
dans les pays occidentaux
EtiologiesEtiologies Tout Tout âgeâge IC IC
AthéromeAthérome 20 %20 %
CardiopathiesCardiopathies 20 %20 %
Petites artèresPetites artères 25 %25 %
Autres causesAutres causes 5 %5 %
InconnueInconnue 30 %30 %
Etiologies des Infarctus des sujets jeunes
dans les pays occidentaux
EtiologiesEtiologies Tout Tout âgeâge IC IC IC sujet jeuneIC sujet jeune
AthéromeAthérome 20 %20 % < 10 %< 10 %
CardiopathiesCardiopathies 20 %20 % 5 à 21 %5 à 21 %
Petites artèresPetites artères 25 %25 % 3 à 5 %3 à 5 %
Autres causesAutres causes 5 %5 % 20 à 50 %20 à 50 %
InconnueInconnue 30 %30 % 15 à 40 %15 à 40 %
Dissections :15 à 25 % des cas
Etiologies des IC chez le jeune
Antilles (Deschamps - 2004) 60 infarctus cérébraux âgés de15-45 ans Pathologie des petites artères 13,3 % Dissection : 6,7 %
Taïwan (Lee - 2002) 343 infarctus cérébraux âgés de 18 à 45 ans Pathologie des petites artères : 22,4 %
New Delhi (Mehndiratta - 2004) 109 infarctus cérébraux âgés de 15 à 40 ans Cardiopathies : 30 % des étiologies
– La moitié sont des valvulopathies rhumatismales
Athérome
Cause retenue dans moins de 10 % des
cas
Hommes après 40 ans
Facteurs de risque vasculaire Tabac +++ Atcd familiaux
Cardiopathies emboligènes
Connues dans 2/3 des casHaut risque emboligène Valvulopathies rhumatismales et prothèses Cardiomyopathies dilatées Chirurgie et cathétérisme Cardiopathies ischémiques FOP associé à un ASIA Rares :
– Endocardites– Tumeurs: myxome, fibroélastome papillaire– ACFA non valvulaire
Faible risque emboligène et imputabilité discutée Prolapsus valve mitrale FOP isolé ASIA isolé
Etude FOP-ASIA Mas et al NEJM 2001
Critères d’inclusion Age: 18 à 55 ans Infarctus cérébral récent (< 3 mois) Bilan étiologique standardisé et
exhaustif: négatif
Traitement Aspirine : 300 mg / j
Recrutement et suivi N = 581 2 perdus de vue Suivi = 37.7 + 9.8 mois
Critères de jugement AVC, AIT Embolie systémique, IM, décès
Ni FOP ni ASA = 304 FOP = 216 ASA = 10 FOP + ASA = 51
AVC AVC (n = 24)(n = 24)
AVC + AIT AVC + AIT (n = 37)(n = 37)
Au total : FOP ASIA et sujets jeunes
Chez les adultes jeunes atteints d’IC sans cause définie,et recevant de l’aspirine en prévention secondaire La présence d’un FOP isolé,
– fréquent– n’augmente pas le risque de récidives d’AVC, quelque soit le degré
du shunt • OR 0,9 (0,3-2,4) - Risque annuel moyen : 0,6%
La présence d’un ASIA isolé – rare– n’est pas un facteur de risque
La présence d’un FOP et d’un ASIA, – sous groupe de patients à risque élevé de récidives
• OR 4,2 (1,5-11,8) - Risque annuel moyen : 4 % par an– Par quels mécanismes
• Embolies transcardiaques• Thrombi sur l'anévrysme• Troubles du rythme cardiaque
Occlusions de petits vaisseaux
Lipohyalinose des artères perforantes Etiologie rare dans les pays occidentaux Plus fréquente dans la population asiatique ou noire
CADASIL Cerebral autosomic dominant arteriopathy with
subcortical infarcts leucoencephalopathy Premiers signes surviennent pendant le 3eme décennie Affection systémique avec accumulation dans la paroi des
petits vaisseaux d’une substance entraînant des occlusions artériolaires
Migraines, dépressions et infarctus sous corticaux récidivants
Démence vasculaire Mutation du gène notch 3 sur le chromosome 19
Autres causes identifiées
Pathologies artérielles Dissections artères cervicales
ou intracrâniennes Dysplasie fibro-musculaire Artériopathie radique Syndrome de Moya Moya Syndrome cutanéo vasculaire Angéites inflammatoires
secondaires Angéites isolées du SN Angéites infectieuses Angiopathies aiguës
réversibles Maladies métaboliques
– Homocystinurie– Fabry
Thrombophilies Congénitales Acquises
Affections hématologiques
Lignée rouge, blanche ou les plaquettes
Affections diverses Embolies graisseuse,
tumorales, amniotiques, gazeuses
Affections génétiques…
Dissections
Première cause d’IC du sujet jeune dans les pays occidentauxArtères
extra-crâniennes > intracrâniennes Carotide interne Vertébrale
Spontanées > traumatiques Pathologie artérielle sous jacente
Maladies héréditaire du tissu conjonctif Association avec des anomalies morphologiques
cardiaques ou vasculaires Dissections multiples
Facteurs de risque Migraine (OR 3,6 ; 95 % CI 1,5-9,6) (Tzourio 2002) Infection (OR 3.0; 95% CI 1,1- 8,2) (Guillon 2003) Homocystéine (OR 1,33; 95% CI 1,04-1,70) (Konrad 2004)
Récidives de dissection: rares
Causes artérielles
AthéromeDissectionDysplasie artérielleArtériopathie radiqueSyndrome de MOYA-MOYAMaladie de TakayasuAngéites
associées aux maladies de système infectieuses
– Syphilis, tuberculose, méningites bactériennes, endocardites, neuroborreliose
– Zona, SIDA, CMV, varicelle– Cysticerque, rickettsiose, mycoplasme, malaria
primitives du SN Angiopathie cérébrale réversibleSyndrome de SUSAC
SUSAC ou SICRET
SICRET Subcortical infarct cochlear retinal
Occlusions artériolaires Infarctus cochlée, rétine, cerveau Sujets jeunes essentiellement les femmes IRM:
– Hypersignaux de la substance blanche Audiogramme:
– Surdité fréquence basse Angiographie fluorescéine:
– Occlusion branches distales artérioles rétiniennes Traitement non codifié
– Traitement antithrombotique– Immunosuppresseurs
Angiopathie cérébrale aiguë bénigne
Clinique Céphalées, signes déficitaires, crises
comitiales
Artériographie Rétrécissements et dilatations artérielles
segmentaires
Syndrome aux étiologies diverses: Postpartum, Toxémie, Médicaments :
– Amines sympathomimétiques– Décongestionnants
nasaux :phénylpropanolamine.– Pilules amaigrissantes
Drogues, Idiopathique
Évolution bénigne
Toxicomanie et IC
Opium et dérivés
Cocaïne et crack
Amphétamines et dérivés Ectasy, LSD, phencycline
Mécanismes multiples: – Artériels .
• Angiopthie liée au toxique lui-même ou aux substances associées,
– Cardiaques• endocardite infectieuse,
– Hémodynamique• hypotension avec anoxie de l’overdose,
– Embolies de matériel étranger.
IC et infection par le virus VIH
Importance des pathologies vasculaires chez le sujet VIH+
Amélioration de la survie liée au traitement
Mécanismes des Infarctus Cérébraux Cardiaques:endocardites, cardiomyopathie dilatée Etats prothrombotiques :
– Diminution de l'activité circulante de la protéine C, protéine S– APL
Vasculopathies :– Angéite lors de méningite à germes opportunistes– Liée au VIH : « HIV related CNS vasculopathy »: modifications des
artères intracérébrales avec ou sans inflammation : petit calibre / gros calibre
Drogues Effets du traitement sur le risque d’IC
Thrombophilies congénitales et infarctus cérébraux
Prot C, S , AT III, mutation facteur II, facteur V Infarctus cérébraux
– Prévalence peu différente de celle de la population générale
– Risque attribuable faible A rechercher :
– en l’absence de cause – si antécédents personnels ou familiaux de thromboses
veineuses ou artériels. L’interprétation des résultats doit être prudente,
– les taux de protéine C et S peuvent être transitoirement diminués à la phase aiguë des AIC
Thrombophilies acquises
Thrombophilies acquises (LA, ACL), plus fréquentes dans thromboses artérielles que dans contrôles.
– Prédicteur indépendant IC (taux ACL > 40 U GPL persistant )
Stroke prevention in young women study (Robin Stroke 2002) RR d’IC en cas d’ACL ou lupus anticoagulant : 1,87 (95 % CI : 1,24-2,83)
APL à la phase aiguë d’un IC : Interprétation prudente : différencier : Elévation transitoire à la phase aiguë de AIC Et Syndrome des antiphospoholipides
• Thrombopénie• Faux VDRL• Avortements spontanés
ACL à taux d’IgG élevé et persistant ACL associé à un anticoagulant circulant
Génétique et AVC
Monogénique– CADASIL (Chrom 19 - Notch 3)– Syndrome de MELAS (ARNt Lysine, ND 5)..– Drépanocytose (Chrom 11- beta globine)– Homocystinurie (Chrom 21 et 1 - CBS, MTHFR)– Maladie de Fabry (Chrom X - alphagalactosidase)– Maladie de Rendu Osler (Chrom 9- endoglobine ?)– Maladie de Marfan (Chrom 15 - fibrilline-1)– Maladie d’Ehlers Danlos type IV (Chrom 2 - COL3A1)…
Polygénique 2 «stroke genes» identifiés en Islande :2 «stroke genes» identifiés en Islande :
– PDE4D, PDE4D, :Phosphodiesterase 4D :Phosphodiesterase 4D – ALOX5APALOX5AP : 5-lipoxygenase activating protein
Autres gènes candidats – NOS3 : nitric oxide synthase 3 gene …
Facteurs de risque et Infarctus Cérébraux du sujet jeune
Tabac HTA Diabète Lipides CO
Woimant H F
56 %33%
19 %19 %
7%1,2 %
54 %38 %
-53 %
Ducrocq X 55,1 % 18,6 % 14,2 % 37,5 % 53 %
Leys D 30 % 10 % 10 % 22 % 30 %
FOP ASIA≤ 55 ans
47,8 % 15 % 4 %% 18 % 46,2 %
Rasura M 56 % 23 % 2 % 15 % 38 %
Contraception orale
Risque d’IC x 3Risque x 5 chez les fumeusesCette augmentation du risque disparaît chez les femmes ayant stoppé la CO
Cette augmentation du risque doit être considéré en fonction du risque absolu d’ischémie cérébrale,
faible à cet âge
CO sont contre indiqués en raison du risque d’IC chez les femmes ayant plusieurs FDRV : diabète, hypercholestérolémie,
tabagisme actif, migraine avec aura ayant déjà présenté un IC
CO = FDR Vasculaire et non une cause - Nécessite un bilan exhaustif
AIC du sujet jeune et MIGRAINE
Risque d’IC x 3,5 si migraine x 6,0 si migraine avec aura (Tzourio
1995)
Ce risque augmente si tabagisme associé (x 10) si CO associé (x 14)
Toutefois : le risque absolu est faible chez le sujet
jeune mais augmente chez les femmes de
plus de 35 ans, fumeuses et sous CO
Démarche diagnostique
Interrogatoire Cervicalgies ou céphalées avant l’infarctus Acouphènes pulsatile Prise de toxiques Avortements à répétition Antécédents de thrombose, Antécédénts de dépression personnels ou familiaux Antécédents de démence dans la famille
Examen cutané Élasticité cutanée ou ligamentaire Livedo (Sneddon) … Angiokératome (maladie de Fabry)
Examen ophtalmologique Ischémies rétiniennes (SUSAC) …
Pronostic des IC sujets jeunes
Meilleur que celui des sujets plus âgés Mortalité faible à court et moyen terme :
– A un an: 4,5 % (Leys) à 4,9 % (Varona 2004)– Les années suivantes : 0,6 % par an (Leys) à 0,9 % (Varona)
Pronostic fonctionnel– 3 % : grabataires– 30 %: handicap modéré à grave– 50 à 60 % reprennent leurs activités
Epilepsie relativement fréquente – 5 % à 6 % à 3 ans , débutant la première année (Leys - Lamy)
Conséquences sociales et professionnelles Altération de la qualité de vie
– Séquelles physiques, – Troubles cognitifs,– Syndrome dépressifs– Fatigue importante même en l’absence de handicap résiduel
Risque de récidives d’IC
Risque d’un nouvel événement vasculaire faible : Etude prospective de Leys ( 2002): 287 patients < 45 ans
– Récidive AVC : • 1 an : 1,4 %• les 2 années suivantes: 1 % par an
– Survenue IDM : 2 % par an Etude rétrospective de Varona (2004); 272 patients <45
ans– Récidive AVC :
• 1 an : 3,6 %• les années suivantes: 1,7 % par an
Risque de récidives varie en fonction de la cause Dissection : risque faible de récidives FOP associé à ASIA : risque élevé Facteurs de risque vasculaire
Risque de récidives en fonction FRV
Etude Norvégienne (Naess 2005) Suivi sur 6 ans de 232 IC < 50 ans
7 facteurs de risque vasculaire: HTA, diabète, IDM, angor, claudication intermittente,
hypercholestérolémie et tabagisme
Nombre de FRV Récidives AVC et IDM par an
0 0,4 %
1 1 %
2 3,2 %
3 4,3 %
4 5 %
5 11,2 %
Contrôle des facteurs de risque vasculaire
Etude FOP ASIA : 581 patients ayant un IC d'étiologie indéterminée sous aspirine, suivi 3 ans Hypertension
– Non traitée chez 61 % des patients Fumeurs
– 60 % continuent à fumer Contraception orale
– Stoppée par 96 % des femmesLes facteurs de risque vasculaires sont mal contrôlés,au décours d’un infarctus cérébral, chez le sujet jeune,
et ce même dans une étude prospective !!
C Arquizan Cerebrovasc Dis 2005
Traitement antiplaquettaire à vie ?
Patients à haut risque vasculaire ≥ 2 facteurs de risque vasculaire FOP + ASIA - (évaluer d’autres mesures préventives
que l’aspirine)
Patients à faible risque vasculaire Pas de facteur de risque vasculaire ou 1 seul bien
équilibré Sans FOP-ASIA
Cas intermédiaires– Essai randomisé au très long cours ?
Conclusions
Importance de suivre les patients jeunes ayant présenté un infarctus cérébral Prise en charge du traitement des facteurs de risque
Causes sont multiples , mais souvent la cause reste non définie
– le suivi permet parfois de mettre en évidence une cause
Pronostic généralement bon
– Retentissement socio professionnel et familial important nécessite souvent une aide psychologique
– Prise en charge du handicap à long terme :
• Apparition de dystonie : traitement par toxine …