INDICATEURS QUALITÉ ET
SECURITÉ DES SOINS 2018
Qu’est ce qu’un indicateur ?
C’est une mesure associée à un objectif.
A quoi servent nos indicateurs ?
fournir des outils de gestion de la qualité,
être transparent vis-à-vis des patients et
aider à la décision et au pilotage des poli-
tiques d’intervention à l’échelon régional
et national.
IL N’Y A PAS DE QUALITÉ SANS
MESURE, NI OBJECTIF.
Satisfaction des patients : 90 %
Lutte contre les infections nosoco-
miales : 80%
Certification HAS : Certification sans
réserve ni recommandation
NOS ENGAGEMENTS QUALITE :
Mettre en place une gestion des risques tout au
long de votre prise en charge
Créer et développer les indicateurs qualité et de
sécurité pour optimiser votre prise en charge et
évaluer nos pratiques
Mettre le patient au coeur de son parcours de
soins
Communiquer sur nos indicateurs
Etablissement de soins de suite et de réadaptation Les châtelets Décembre 2017
La certification concerne tous les établisse-
ments de santé français, publics et privés.
Elle est obligatoire .Elle consiste en une
évaluation externe de l’établissement, sous
l’égide de la Haute Autorité de Santé (HAS).
Elle vise à évaluer le niveau de qualité at-
teint, sur l’ensemble de l’organisation et des
pratiques professionnelles et sur
des critères jugés essentiels et
qualifiés de « pratiques exigibles
prioritaires ». Depuis 2014, elle
intègre une approche par proces-
sus et suit une méthodologie du
patient traceur (chemin clinique du
patient à toutes les étapes de sa
prise en charge).
L’indicateur de mesure de la satisfaction des
patients est une mesure globale de l’opinion des
usagers sur la qualité de leur prise en charge.
Elle commence dès l’admission et se termine
avec votre sortie. La direction de l’établissement
s’est engagée à répondre aux besoins des pa-
tients et de leur entourage. Un questionnaire de
satisfaction vous est donc remis, afin
que vous nous fassiez part de votre
appréciation sur les prestations qui
vous sont fournies. Ces question-
naires une fois remplis, nous servent
alors à évaluer nos pratiques et à
améliorer votre prise en charge.
L’objectif est de prévenir la survenue des infections
associées aux soins, dites « nosocomiales ». La
lutte contre les infections nosocomiales comprend 4
indicateurs (ICALIN 2, ICSHA 2, , ICATB 2, ICABMR) .
Ces indicateurs explorent des domaines complé-
mentaires à la lutte contre les infections nosoco-
miales tels que l’organisation, les moyens et les
actions mis en œuvre ainsi qu’à la surveillance ou la
maitrise d’infections graves ou évitables.
CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS
La certification a pour objet d’e valuer la qualite et la se curite des soins dispense s et l’ensemble des prestations de livre es par les e tablissements de sante et
autres structures soumises a la pre sente proce dure. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients. La certifica-
tion consiste en une appre ciation globale et inde pendante de l’e tablissement afin de favoriser l’ame lioration continue des conditions de prise en charge des
patients. Elle s’attache plus particulie rement a e valuer la capacite de l’e tablissement a identifier et maî triser ses risques et a mettre en œuvre les bonnes
pratiques. La pre sente proce dure de certification se re fe re a un manuel de certification e labore par la Haute Autorite de sante et publie sur son site internet.
La version du manuel de certification applicable est celle en vigueur a la date de la visite.
La HAS met a disposition des e tablissements diffe rents outils me thodologiques et publications sur son site internet.
L’inte gralite des re sultats est disponible pour chaque e tablissement de sante sur le site SCOPE Sante (www.scopesante.fr)
Lutte contre les infections nosocomiales
ICALIN.2
Pour chaque e tablissement le score ICALIN.2 (Indicateur Composite des Acti-
vite s de Lutte contre les Infections Nosocomiales version 2) remplace l’indi-
cateur composite d’activite de lutte contre les Infections Nosocomiales ver-
sion 1). Cet indicateur pre sente sous la forme d’une note sur 100 et d’une
classe de performance (A a E) objective l’organisation de la lutte contre les
infections nosocomiales (IN) dans l’e tablissement, les moyens mobilise s et les
actions mises en œuvre. l ne s’agit pas du taux d’infections associe es aux soins
(anciennement nosocomiales). Cet indicateur permet d'inciter tous les e ta-
blissements de sante a finaliser la mise en place d’un dispositif efficace de
pre vention des infections nosocomiales.
ICSHA.3
L’indicateur ICSHA.3 pre sente sous la forme d’un pourcentage et d’une classe
de performance (A a E) est un marqueur indirect de la mise en œuvre effec-
tive de l’hygie ne des mains (selon une technique de re fe rence). L’hygie ne des
mains est une mesure essentielle pour pre venir la transmission des microor-
ganismes et le de veloppement des infections. L'utilisation des produits hydro
alcooliques ame liore l'hygie ne des mains et contribue a la diminution des
infections nosocomiales.
ICATB-2
Cet indicateur est calcule sous la forme d’une note sur 100 et d’une classe de
performance (A a E). Il vise a ame liorer la prise en charge des patients et a
pre venir les re sistances bacte riennes aux antibiotiques et a e te de veloppe en
lien avec les priorite s du plan d’alerte sur les antibiotiques 2011-2016. Les
items de cet indicateur ont e te pre sente s aux e tablissements de s juillet 2012
afin de leur permettre de pre parer et conduire les actions ne cessaires pour
re pondre aux objectifs pre cite s. Il correspond a une e volution d’ICATB ver-
sion 1. Les re sultats d’ICATB, 1e re ge ne ration, ne peuvent pas e tre compare s
a ceux d’ICATB.2. Il ne mesure pas le taux de re sistance des bacte ries aux
antibiotiques.
ICA BMR
Cet indicateur pre sente sous la forme d’une note sur 100 et d’une classe de
performance (A a E) objective l’organisation pour la maitrise de la diffusion
des bacte ries multi-re sistantes, les moyens mobilise s et les actions mise en
œuvre par l’e tablissement .La France e tait en 2001 le pays europe en qui con-
sommait le plus d’antibiotiques et posse dait un des taux les plus e leve s de
re sistance bacte rienne, tant en ville qu’a l’ho pital. Cet indicateur refle te le
niveau d’engagement de l’e tablissement de sante , dans une de marche visant a
optimiser l'efficacite des traitements antibiotiques. Ce bon usage associe des
objectifs de be ne fice individuel pour le patient (meilleur traitement possible)
et de be ne fice collectif (limitation de l’e mergence de bacte ries re sistantes).
Indicateurs Qualité des soins
DOCUMENT DE SORTIE
Le courrier de fin d’hospitalisation est docu- ment signe par un me -
decin de l’e tablissement et adresse au me decin de ville ou a la structure
de transfert, ou encore remis au patient le jour de sa sortie, Ele ment cle
de la continuite des soins, il re sume les conclusions de l’hospitalisation
et e tablit des pre conisations de prise en charge apre s la sortie afin
d’assurer une bonne coordination « ho pital/ville » ou « ho pital/
structure de transfert ». En cas de mutation, les e le ments qualitatifs
indispensables a la continuite des soins doivent e tre retrouve s dans le
dossier.
QUALITÉ DU PROJET DE SOINS, PROJET DE VIE
Cet indicateur e value la qualite du projet de soins et de vie du patient.
Le projet de soins du patient doit e tre concerte . Reflet d’une prise en
charge pluri professionnelle, il doit e tre e value et re ajuste si besoin en
cours de se jour.
Le projet de vie concerne la sortie du patient. Il s’agit d’anticiper le
« devenir » du patient (retour a domicile, en structure ou transfert) en
accord avec le souhait du patient et/ou son entourage.
DÉPISTAGE DES TROUBLES NUTRITIONNELS (DTN)
Cet indicateur e value le de pistage des troubles nutritionnels
chez le patient adulte. L’e valuation du statut nutritionnel du
patient commence par la mesure de son poids qui doit e tre sys-
te matique a l’admission et permettre d'ame liorer ainsi l'effica-
cite des soins.
*A partir de 2014, 4 indicateurs du tableau de bord sont alternés tous les 2 ans. Ainsi, le recueil biennal s’effectue par couples d’indicateurs : « ICATB.2 et ICA-BMR » en alternance avec
« ICALIN.2». Toutefois, l’indicateur ICALIN.2, est proposé en recueil optionnel pour tous les établissements souhaitant mainten ir un recueil annuel.
L'indicateur ICSHA sera maintenu en recueil annuel mais avec un niveau d’exigence révisé. Le score agrégé disparait à compter de 2014.
Les fiches descriptives
de ces indicateurs sont
disponibles sur le site :
www.has-sante.fr
Lutte contre les infections nosocomiales (Infections Associées aux Soins)
Pour chacun de ces indicateurs, un objectif national est fixé à 80 %.
ICALIN . 2
Indice Composite des Activités
de Lutte contre les Infections
Nosocomiales
↓
Mesure l’activité de la Lutte contre
les infections nosocomiales
ICSHA . 3
Indicateur de Consom-
mation de la Solution
Hydro Alcoolique (SHA)
↓
Mesure la quantité de SHA
utilisée pour
l’hygiène des mains
ICATB . 2
Indice Composite du Bon
Usage des AnTiBiotiques
↓
Evalue la stratégie
d’utilisation des antibiotiques
ICA-BMR
Indice Composite de
maîtrise de la diffu-
sion des Bactéries
Multi Résistantes
↓
Répond aux enjeux de la
situation
épidémiologique actuelle
201
8 (d
on
né
es 2
01
7)
EVOLUTION
ANNEE N-1
*ANNE E N-2
* *
A
B
C
D
E
F
CLASSE
A
B
C
D
E
F
CLASSE
A
B
C
D
E
F
CLASSE
Score : 65/100
A
B
C
D
E
F
CLASSE
Score : 64/100 Score : 148.3/100 Score : 86/100
INDICATEURS QUALITÉ ET SECURITÉ
Droits des patients NOTE A Gestion du risque infectieux NOTE A
Parcours patient NOTE A Management de la qualité et des risques NOTE A
Prise en charge médicamenteuse NOTE A Prise en charge de la douleur NOTE A
Management Stratégique NOTE A Fin de vie NOTE A
Qualité de vie au travail NOTE A Dossier patient NOTE A
Identification du patient NOTE A Imagerie NOTE A
Ressources Humaines NOTE A Biologie NOTE A
Ressources financières NOTE A Processus logistiques NOTE A
Système d’information NOTE B
Résultats de la certification HAS v2010 du 21/10/2014 par thématique
Note globale :
INDICATEURS QUALITÉ ET SECURITÉ DES SOINS 2018
Année 2018 (données 2017) Résultat Moyenne nationale Evolution par rapport à 2014 Positionnement par rap-
port à la moyenne natio-
Document de sortie
Indicateur qui évalue la qualité du courrier
de fin d’hospitalisation et son délai d’envoi
44% 69% NA
Projet de soins, projet de vie
Indicateur qui évalue la qualité du projet
de soins et le projet de vie
48% 84%
NA
Dépistage des troubles nutritionnels
(%)
Indicateur qui évalue le dépistage des
troubles nutritionnels chez le patient
98% 82%
Indicateurs pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
Satisfaction du patient (données 2018)
Mise en place d’un indicateur de suivi en temps réel du document de sortie (80% de remise à la sortie en dé-
cembre 2018), Audits de 50 dossiers patient au hasard en 2018 : Résultats obtenus
Indicateur Projet de soins et de vie (73%) ,
Document de sortie (93%),
Dépistage des troubles nutritionnels (100%),