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Réanimation Pédiatrique
Hôpital d’Enfants – CHU Nancy
S. Le Tacon
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Pas de consensus
Définition a priori (diagnostic suspecté)
Tout enfant ayant subit un choc violent
Définition a posteriori (diagnostic confirmé)
Polytraumatisme
AIS > 3 sur 2 sites + SIRS dans les 72 h
Monotraumatisme sévère
1 site + ISS > 15 ou 1 site + ISS < 15 + défaillance d’organe
Multitraumatisme
Au moins 2 sites mais avec AIS < 3
Sévère si ISS > 15 ou ISS < 15 + défaillance d’organe
Trabold et coll. EMC-Pédiatrie 2 2005 Butcher et coll. Injury, Int. J. Care Injured 2009
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Junkins et coll. Clin Ped Emerg Med 2006
sévices
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58,4% des décès sont pré
hospitaliers
Délai avant décès:
44% en quelques minutes
20% en quelques heures
36% en quelques jours
Kristiansen et coll. Injury, Int. J. Care Injured 2012 Zuidgeest et coll. South African Medical Journal 2013
Søreide et col. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009 Settervall et coll. Rev Saude Publica. 2012
Kleber et clol. World J Surg 2013 Kreis et coll. J Trauma 1986
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58,4% des décès sont pré
hospitaliers
Délai avant décès:
44% en quelques minutes
20% en quelques heures
36% en quelques jours
36% Pré-hospitalier
36% Réanimation
14% Urgences
7% Bloc op
7% Secteurs conventionnels Kristiansen et coll. Injury, Int. J. Care Injured 2012 Zuidgeest et coll. South African Medical Journal 2013
Søreide et coll. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009 Settervall et coll. Rev Saude Publica. 2012
Kleber et coll. World J Surg 2013 Kreis et coll. J Trauma 1986
10,7% de décès évitables
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58,4% des décès sont pré
hospitaliers
Délai avant décès:
44% en quelques minutes
20% en quelques heures
36% en quelques jours
48% Indication chirurgicale non posée
40% Délai chirurgie trop important
10% Erreur de réanimation
8% Lésion non diagnostiquée
Kristiansen et coll. Injury, Int. J. Care Injured 2012 Zuidgeest et coll. South African Medical Journal 2013
Søreide et coll. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009 Settervall et coll. Rev Saude Publica. 2012
Kleber et coll. World J Surg 2013 Kreis et coll. J Trauma 1986
10,7% de décès évitables
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Scores Cliniques
GCS (Glasgow Coma Scale)
RTS (Revised Trauma Score) pour adulte
PTS (Paediatric trauma Score)
Anatomiques AIS (Abbreviated Injury Scale)
ISS (Injury Severity score)
Mixtes TRISS (Trauma and Injury Severity Score)
ASCOT(A Severity Characterization of Trauma)
Critères Critères de Vittel
Tri
ag
e e
t o
rien
tati
on
Clinico-biologique
BIG = Basedef + INR x 2.5 + (15 – GCS)
BIG = 10 15% - BIG = 26 50%
Baker et coll. J Trauma 1974 Champion et coll. J Trauma 1989 Champion et coll. J Trauma 1990
Boyd et coll. J Trauma 1987 Borgman et coll. Pediatrics 2011
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Score Enfant ≥ 5 ans Enfant < 5 ans
4
3
2
1
Ouverture des yeux
spontanée
à la demande
à la douleur
aucune
Ouverture des yeux
spontanée
à la demande
à la douleur
aucune
5
4
3
2
1
Meilleure réponse verbale
orientée
confuse
inappropriée
incompréhensible
aucune
Meilleure réponse verbale
orientée
mots
sons
cris
aucune
6
5
4
3
2
1
Meilleure réponse motrice
obéit aux ordres
localise la douleur
évitement non adapté
flexion à la douleur
extension à la douleur
aucune
Meilleure réponse motrice
obéit aux ordres
localise la douleur
évitement non adapté
flexion à la douleur
extension à la douleur
aucune
Glasgow Coma Scale
Teasdale et coll. Lancet 1974 RPC ANAES. Prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce 1998
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Items +2 +1 -1
Poids (kg) > 20 10 - 20 < 10
Liberté des
VAS Normale
Avec
assistance
Intubation
nécessaire
PAs > 90 50 - 90 < 50
GCS 15 - 12 11 - 9 ≤ 8
Plaie 0 Minime Majeure
Fracture 0 Fermée Ouverte/multiple
Score pronostique :
0 8 100% de décès potentiellement grave 100% survie
Tepas et coll. J Ped Surg 1987
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Gravité (AIS)
1 - Mineure
2 - Modérée
3 - Sévère
4 - Risque vital
5 - Survie incertaine
Si décès score à 75 automatique
Inutilisable pour le triage
Utilisé dans le monde comme descriptif d’une population
Score non linéaire de 1 à 75
44 sur 75 scores possibles
Un même score possible pour des gravités différentes
Pas de pondération en fonction de la zone lésée
Pas de prise en compte des conséquences physiologiques, de l’âge, du terrain,…
Régions
Tête et cou
Face
Thorax
Abdomen
Extrémités
Revêtement cutané
ISS = (score régional plus élevé)2 +
(score régional second plus élevé)2 +
(score régional troisième plus élevé)2
Sasser et coll. MMWR Recomm Rep. 2009 Osler et coll. Ann Surg 2008
Cotation de la gravité selon les Injury Scoring
tables de l’Association for the Advancement of
Automotive Medicine
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Critères de Vittel
critères de gravité pour le triage des patients traumatisés
applicables à la pédiatrie
Cinq étapes d’évaluation Critères de gravité
1 - Variables physiologiques GCS < 13
Pression artérielle systolique < 70 + age x 2
SpO2 < 90 %
2 - Éléments de cinétique Éjection d’un véhicule
Autre passager décédé dans le même véhicule
Chute > 3 m
Victime projetée ou écrasée
Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse
estimée, absence de casque ou de ceinture de sécurité)
Blast
3 - Lésions anatomiques Trauma pénétrant
Volet thoracique
Brûlure sévère, inhalation de fumées associée
Fracas du bassin
Suspicion d’atteinte médullaire
Amputation
Ischémie aiguë de membre
4 - Réanimation pré hospitalière Ventilation assistée
Remplissage ≥ 20 ml/kg
Catécholamines
5 - Terrain Trouble de la crase sanguine
< 5 ans
D’après Riou et coll. Actualités en réanimation préhospitalière : le traumatisé grave 2002
Critères de l’American College of Surgeons Committee on Trauma 1999
Les c
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Sociaux
Milieu social défavorisé
Sexe
♂ > ♀
Circonstances
Nuit
Accident en milieu rural
Choc contre obstacle fixe
Kristiansen et coll. Injury, Int. J. Care Injured 2012
Marcin et coll. American Journal of Public Health 2003
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Age moyen 2,8 +/- 1.4 ans
57% ≥ 3eme étage
Mortalité 41%
Tude Melo. Childs Nerv Syst 2009 Pérez-Suáreza. Med Intensiva 2012
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Surface
(8 ans)
Fréquence des
lésions chez les
enfants victimes
d’AVP
Mortalité
si lésion isolée
Mortalité si
polytraumatisme
Tête 12%
39%
7%
25%
Thorax 13% 6% 5% 30%
Abdomen 14% 5% 2% 37%
Membres 61% 18% 0.1% 12%
D’après Pape et coll. Damage Control Management in the Polytrauma Patient. 2010
Javouhey. Épidémiologie des traumatismes par accident de la circulation chez l’enfant. Urgences 2003
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Incidence annuelle/100 000 habitants
année
Incidence des traumatismes routiers infantiles (0-17 ans)
en région Rhône-Alpes de 1996 à 2009
n = 28 000
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En 2012 et 2013
93 patients admis pour polytraumatisme à
l’HE de Nancy
49 patients auront un ISS ≥ 18
Sur la même période 45 patients admis
en réanimation à l’HFME de Lyon
Mortalité 12.8%
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Un enfant à risque doit être considéré
comme polytraumatisé jusqu’à preuve
du contraire.
Triptyque de la prise en charge:
Évaluation
Stabilisation
Orientation
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Examen de l’enfant
Rigoureuse
Systématique
Attention au phénomène d’occultation (des lésions visibles cachent des lésions plus graves)
Parler aux parents (si possible)
Se fier à son impression
Pas d’interférence affective
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Age FR d’alerte
< 6 mois 20 <> 80 cpm
6 mois – 1 an 20 <> 70 cpm
1 – 2 ans 15 <> 60 cpm
3 – 7 ans 15 <> 40 cpm
8 – 11 ans 12 <> 40 cpm
12 – 18 ans 8 <> 25 cpm
D’après Duncan H et al. The Pediatric Early Warning System score. J Crit Care 2006
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Age
SpO2
Indication de O2
Indication de O2
+
Alerte!
Tous < 94% < 85%
D’après Duncan H et al. The Pediatric Early Warning System score. J Crit Care 2006
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Age Fc max d’alerte
< 6 mois > 180 bpm
6 mois – 1 an > 170 bpm
1 – 2 ans > 150 bpm
3 – 7 ans > 140 bpm
8 – 11 ans > 130 bpm
12 – 18 ans > 120 bpm
D’après Duncan H et al. The Pediatric Early Warning System score. J Crit Care 2006
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Age Fc min d’alerte
< 6 mois < 80 bpm
6 mois – 1 an < 80 bpm
1 – 2 ans < 70 bpm
3 – 7 ans < 70 bpm
8 – 11 ans < 70 bpm
12 – 18 ans < 60 bpm
D’après Duncan H et al. The Pediatric Early Warning System score. J Crit Care 2006
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Age TAs min d’alerte
< 1 mois < 60 mmHg
6 mois – 1 an < 70 mmHg
1 – 2 ans < 70 mmHg
3 – 7 ans < 80 mmHg
8 – 11 ans < 90 mmHg
12 – 18 ans < 90 mmHg
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A
B
C D
E
C atastrophe Haemorrhage
Spahn. Critical Care 2013 European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Paediatric life support
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A Airway + C-spine control • Perméabilité VAS?
• Nécessité de libérer les VAS par manœuvres simples ou intubation?
• Protection de la colonne cervicale
Breathing + Oxygenation • Évaluation de la mécanique ventilatoire (FR, SpO2)
• Présence d’une asymétrie de ventilation?
• Administration d’oxygène
Circulation + Hemorrhage control • Évaluation hémodynamique (FC, TA, Couleur,TRC)
• HemoCue™ (normal au début d’une hémorragie)
• Recherche et contrôle d’hémorragie
• Pose 2 VVP + NaCl 9‰
• Monitorage
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5
Disability
• Évaluation du pediatric Glasgow Coma Scale
• Contrôle de la taille et de la réactivité pupillaire
• Triade de Cushing bradycardie/HTA/coma ?
Exposure
• Prendre la température (T°)
• Recherche et identification de lésions associées
• Membres immobiles
• Fractures et déformations
• Plaies, contusions et hématomes
• Brûlures
• Couverture systématique du corps entier
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Accès veineux
Voie veineuse périphérique (en moins de 90 s)
Sinon voie intra-osseuse
Perfusion
Solutés cristalloïdes
Pas de solutés glucosés sauf si hypoglycémie
Hydratation par la règles des 4/2/1
Antalgie (+mesure douleur par EVH)
Si nécessaire expansion volémique modérée (40
ml/kg maximum) par cristalloïdes
Greene. Int J Crit Illn Inj Sci 2012
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5
Intubation ? L’intubation doit être précoce si:
ACR ou compromission importante des VAS
Équipe expérimentée
Durée de transport longue
Monitoring PET CO2 possible
Risque accrue d’hypotension, d’hypocapnie et de sepsis
Augmentation de la durée de stabilisation extra-hospitalière
La ventilation au BAVU pour un transport urbain est une bonne alternative
Suominen. Eur J Emerg Med 2000
Shafi. J Trauma. 2005 Gausche. JAMA 2000
Cudnick. Prehosp Emerg Care. 2007 Hussmann. Crit Care. 2011
Davis. J Trauma. 2004 Carney. Pediatr Crit Care Med. 2003
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Stabilisation hémodynamique Principes de la Damage Control Resuscitation (expérience
militaire) recommandés en pédiatrie sans preuve Prédire le risque d’une transfusion massive
Le diagnostic de choc de l’enfant est Fc (à partir de pertes > 20% MS) puis tardivement TA (si perte >30% MS)
Utilisation modérée des solutés de remplissage cristalloïdes (<40 ml/kg) pour éviter l’hémodilution
Si vraiment nécessaire noradrenaline IVSE
Hypotension permissive non validée chez l’enfant
Prévenir et traiter l’hypothermie, l’acidose et l’hypocalcémie
Contrôle chirurgical rapide de l’hémorragie +++
Ration CGR/PFC/CPA 30/20/20 ml/kg
Utilisation de CGR récents (<14 jours)
Utilisation d’anti-fibrinolytiques et de facteurs de coagulation
Monitorer la coagulation Spinella. Blood Review 2009 Paterson Paediatr Anaesth 2009
Spahn. Critical Care 2013 David. Ann Fr Anesth Reanim. 2013
Nystrup. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015 European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Paediatric life support
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Traumatisme crânien grave Pour les plus petits palpation de la fontanelle
Reconnaissance de la triade de Cushing
Stabilisation cervicale (8% des lésions cervicales associées d’autant plus haute que l’enfant est petit)
Si intubation, utilisation de la voie orale intubation nasale contre-indiquée si trauma facial ou base du crâne (26%
associées et signe de gravité +++)
Sédation analgésie
Monitoring PET CO2 30-35 mmHg
Pas de corticoïde
Pas de soluté glucosé ou de RL
Si possible surélévation du tronc et de la tête
Possibilité de SSH 3% sur VVP entre 3 et 10 ml/kg IVD (pas d’étude sur le manitol chez l’enfant) en cas de suspicion d’HTIC
Hardcastle. Paediatr Anaesth 2014 Agbeko. Pediatr Crit Care Med 2012
Ropper. N Engl J Med 2012 Marko. Critical Care 2012
Wakai. The Cochrane Collaboration 2013 Diringer. Curr Opin Crit Care. 2013
Luu. Pediatr Emerg Care. 2011 Alhelali. J Trauma Acute Care Surg 2015
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TTT ACSOS Hypoxie (7,5%)
Hypotension (31,5%)
Hypoglycémie
Hyperthermie
Agitation
Convulsions
TTT HTIC Posture
Sédation, analgésie, + ou – curare
Ducrocq. Pediatric Crit Care Med. 2006 Bahloul. Injury 2009
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Traumatisme thoracique Fréquent (surtout si piéton)
Contusion pulmonaire 46% même en l’absence de trace externe
Hémo/pneumothorax 44% PNO suffocant peut nécessiter drainage/ponction en
urgence
Les hémothorax sont de traitement intra-hospitalier (risque de TM) et le recours à l’hémostase chirurgical est très rare (spoliation >4% MS/h)
Fracture de côtes 32% Volet thoracique exceptionnel
Douloureux +++
Les lésions cardiaques, trachéales ou oesophagienne sont exceptionnelles
Choi. J Emerg Trauma Shock. 2015
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Trauma et ACR de l’enfant
Efforts de réanimation +++
Zwingmanna. Resuscitation 2015
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A
B C
Quick look
Avant et après chaque mobilisation ou brancardage et régulièrement
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Maintient des chaînes
Chaîne de l’oxygénation
Chaîne de la tension (artérielle)
Chaîne de la sédation (et analgésie)
Chaîne de la protection (contre le froid)
Chaîne de l’immobilisation
Chaîne de l’information
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10 commandements de l’enfant polytraumatisé
1. Définir un Trauma Team Leader
2. ABCDEABCDEABCDE…
3. Stades du choc hémorragique en fonction de la perte de MS 10% A symptomatique
20% B pm
30% C ollapsus
40% D écès
4. Traiter en premier ce qui tue en premier
5. Axer sur les ACSOS
6. Traumatisé médullaire jusqu’à preuve du contraire (respect axe tête-cou-tronc - attention au SCIWORA)
7. Vérifier l’amélioration, chercher la détérioration
8. C.H.O.C.S. persistants = Compression, Hémorragie Occulte, Cardiaque, Spinal
9. Une anémie sans tachycardie est une bradycardie
10. Attention aux enfants qui parlent… et qui meurent
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Les enfants traumatisés graves doivent préférablement être
orientés vers un centre pédiatrique de recours
Aide à la décision par scores ou critères de Vittel
Baisse de la mortalité de 4,5 à 20% surtout pour les patients les
plus petits et les plus sévèrement lésés
Moins de splénectomie dans les centres pédiatriques
Les patients les moins graves peuvent être surveillés dans un
centre non spécialisé si des protocoles de transferts sont
appliqués
Oyetunji et coll. Am J Surg 2011 Pracht et coll. J Pediatr Surg 2008 Holland et coll. ANZ J Surg 2005 Matsushima et coll. Am Surg 2013
Matsushima et coll. J Surg Res. 2013 Potoka et coll. J Pediatr Surg 2002
Osler et coll. J Trauma. 2001
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Préparer l’admission
Ressources matérielles
Préparer le matériel
Préparer la pharmacie
Prévenir l’EFS si prévision TM
Chauffer la pièce de déchocage
Ressources humaines (appel sur critères donnés par l’équipe pré-hospitalière - intérêt du PTS malgré overtriage) Médecin/IDE/AP urgences
Médecin/IDE/AP Réa
Médecins anesthésiste/IADE/IBOD
Chirurgiens (neurochirurgie/viscérale/orthopédie)
Radiologues/Manip
Ressources hôtelières Lit d’aval en réanimation
Simon. Pediatr Emerg Care 2004
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Avant brancardage Quick Look
Nouvel examen complet (ABCDE) et noté par écrit
Permet de guider les choix diagnostics et thérapeutiques (stable/instable)
Décoquillage prudent de bas en haut
Bilan biologique pH veineux – GDS
Lactate
Hémostase (TQ/TCA/fibrinogènémie)
NFS, hématocrite et plaquettes
Groupe sanguin, Rhésus, RAI (x2)
Ionogramme sanguin
Bilan hépatique (TGO/TGP/bilirubine)
Bilan pancréatique (lipase)
CPK - Troponine Ic
bHCG (si ♀ ≥ 14 ans)
+/- Alcoolémie, analyses toxicologiques
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FAST echo? Chez l’adulte stable VPP 95% et VPN 94%
Peu d’études pédiatriques et peu pratiquée
Rentabilité incertaine voir dangereux chez l’enfant
A réserver aux patients instables et intransportables au scanner avec des praticiens confirmés (radiologues) +++
TDM abdo technique de choix si patient stable VPN très élevée (99.8%)
Les signes prédictifs de lésions intra-abdominales sont: Hypotension, hématocrite < 30%
GCS < 14
Défense abdominale, contusions par la ceinture de sécurité
Fracture du fémur, des côtes flottantes droites ou gauches, ou pelvienne
Hématurie à la BU
Cytolyse hépatique
Menaker et coll. J Trauma Acute Care Surg. 2014 Natarajan et coll. Surgery. 2010
Hom.Acad Emerg Med. 2010 Scaife. J Pediatr Surg. 2013
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TDM cérébrale Pour tout patient avec GCS ≤ 14
Pour tout patient avec signes de focalisation
Pour tout patient intubé/ventilé
Recherche de dissection carotidienne (injection) si présence d’une haute énergie cinétique + un seul des critères modifiés de Denver Subluxation vertébrale ou fracture vertébrale entreprenant un foramen transverse ou
fracture C1-C3
Plaie cervicale
Fracture Lefort II ou III
Fracture de la base du crâne
Lésions axonales diffuses avec GCS < 6
Recherche de fracture vertébrale Surtout cervicale (8% des TC graves)
Doppler Transcranien Ne se substitue pas à la TDM
Permet la surveillance au lit en réa (IP > 1.3 !)
Hills. J trauma 1993 Cothren. Arch Surg. 2004
Lorton. Archives de Pédiatrie 2014 O'Brien. J Neurosurg Pediatr. 2015
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Total Body Scan Souvent pratiqué car diminuerait la mortalité
Exposition aux rayonnements ionisants non
négligeable
Lésions retrouvées chez 33,8% des patients
Un examen clinique normal pourrait permettre de
ne pas réaliser cet examen
Taux de faux négatif 2.2%
Muhm. Emerg Radiol. 2015 Moore. J Trauma Acute Care Surg 2013
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Ne pas oublier Les radiographies standards des membres lésés
L’examen clinique complet Du dos
Dentaire/stomato
Opthalmologique
Conduits auditifs
Anus et méat urétral
De rechercher les antécédents (médicaux, chirurgicaux, vaccins, allergie)
De s’enquérir des parents (informés? impliqués ? décédés dans l’accident? Délai avant leur venue,…)