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Homer en réanimation….
TOURS, le 6 février 2008
DOMINIQUE Aurore, CH Saint Brieuc.
Mr C, 50 ans
Antécédents
• Alcoolisme chronique
• Syndrome dépressif avec multiples IMV (dont prises d ’herbicides)
Traitement et mode de vie
• Seresta, Stablon
• Ancien agriculteur, arrêt d’activité depuis 6 ans
• Marié, 3 enfants
Histoire de la maladie
• Retrouvé inconscient à son domicile après 30 minutes resté seul
• Probable ingestion d’un produit retrouvé sur les lieux: jaune, huileux, odeur de cire (produit agricole?)
• A l’arrivée SAMU: GCS 3, pupilles en mydriase bilatérale aréactive, sat 96% en AA, PA 17/8
intubé, ventilé et sédaté
BILAN INITIAL• CLINIQUE:
BILAN INITIAL• CLINIQUE:
– hypothermie 34°5– Absence de choc hémodynamique– VAC FiO2 1, gasps– Pupilles en mydriase bilatérale aréactive
(sufentanyl)– Foyer pulmonaire en base G– AET idem aspirations gastriques : JAUNES
BILAN INITIAL
• PARACLINIQUE:– RP: foyer base G – ECG : tachycardie sinusale– Biologie:
• Toxicologie : OH 1.71 g/L, BZD dans le sang• pH 7.04, pO2 168, pCO2 64, lactates 19• K 2.6, créat 152• NG, hémostase, bilan hépatique, CPK
normaux
BILAN INITIAL
• PARACLINIQUE:– RP: foyer base G – ECG : tachycardie sinusale– Biologie:
• Toxicologie : OH 1.71 g/L, BZD dans le sang• pH 7.04, pO2 168, pCO2 64, lactates 19• K 2.6, créat 152• NG, hémostase, bilan hépatique, CPK
normaux
BILAN INITIAL
• PARACLINIQUE:– RP: foyer base G – ECG : tachycardie sinusale– Biologie:
• Toxicologie : OH 1.71 g/L, BZD dans le sang• pH 7.04, pO2 168, pCO2 64, lactates 19• K 2.6, créat 152• NG, hémostase, bilan hépatique, CPK
normaux
EVOLUTION 1
• Dès J1 : défaillance multiviscéraleDès J1 : défaillance multiviscérale
– HD : état de choc anurique sans argument pour une origine cardiogénique (ETT)
– Respi: FiO2 1, pneumopathie gauche extensive– Neuro: crise convulsive généralisée (à l’arrêt
de la sédation), gasps– Reins : IRéA – Foie de choc et CIVD
IDENTIFICATION DU PRODUIT INGERE
• CENTAURECENTAURE : herbicide retiré du marché depuis 2003 (Comité d’homologation « produits phytosanitaires » du 14 mars 2003 Ministère de l’Agriculture, de l’Alimentation, de la Pêche et des Affaires rurales)
« CENTAURE »
• TRIFLURALINETRIFLURALINE: poison cellulaire bloquant le cycle de Krebs, responsable d’une coloration jaune des téguments. Atteinte SNC, hépatique, rénale. Méthémoglobinisant
• LINURONLINURON : troubles digestifs et hématologiques (hémolyse)
• CLOMAZONE, ISOPHORONE, SOLVANT NAPHTA, CLOMAZONE, ISOPHORONE, SOLVANT NAPHTA, DODECYLBENZENSULFONATE DE CALCIUM, DODECYLBENZENSULFONATE DE CALCIUM, NAPHTALENENAPHTALENE
CONTACT AVEC LE CENTRE ANTI POISON D’ANGERS
• Lavage gastriqueLavage gastrique• AlcalinisationAlcalinisation (HCO3- 4.2% 500ml: 2
perfusions pH 6.99 7.26 sur 48h)
• HémodiafiltrationHémodiafiltration (au total 5 jours sans UF)
• Bleu de méthylène + vitamine C si Bleu de méthylène + vitamine C si metHb>10%metHb>10% (1mg/kg IV15’ /24h + vit C 1gX3/j)
• SédationSédation (hypnovel morphine)
EVOLUTION NEUROLOGIQUE
• Une crise comitiale initiale avec réponse aux BZD
• Absence d’état de mal ou de crise infraclinique à l’EEG
• Pupilles: intermédiaires aréactives à partir de J3
• Gasps persistants
EVOLUTION 2• Après une phase de plateau voire améliorative,
nouvelle aggravation à J5 (septicémie à Morganelle, PNP à pyocyanique et septicémie)
– Patient sédaté
– Respi : bronchospasme majeur (autoPEEP 10) curarisation. Tableau de SDRA
– HD : noradré 10 mg/h puis ajout adré 2 mg/h
– Reins : anurie persistante
EVOLUTION 2
– Hépatique : hypoglycémie, cytolyse, cholestase, écho abdominale normale
– Hémato : anémie hémolytique TP 23%, FV 8%, TCA 3.6, 55000 plq,
Fibrinogène 2.8
– Décès à J7
AUTOPSIE
• MACROSCOPIE:
– Thorax: •plèvre: nombreuses taches
jaunâtres•Cœur N
AUTOPSIE• MACROSCOPIE:
– Abdomen• Paroi: lésions purpuriques et hémorragiques intra
musculaires• Épanchement péritonéal modéré• Remaniement congestif pancréas, rate, estomac• Ulcération des muqueuses gastrique et
oesophagienne sans perforation• Reins: sans anomalie
AUTOPSIE
• MICROSCOPIE:
• Poumon: en dehors des foyers infectieux, dépôts fibrineux sur les parois alvéolaires
• Foie de choc• Reins: discrètes lésions de néphrite
interstitielle sans nécrose tubulaire ou glomérulaire
PRECEDENTS
• Quasi inexistants !– Études environnementales sur l’exposition à la
trifluraline• Comparison of atmospheric pesticide concentrations measured
at three sampling sites: local, regional and long-range transport. Sci Total Environ. 2000 Dec 18;263
– Études génétiques chez la souris– Quelques cas d’intoxications volontaires:
• Hemolytic uremic syndrome J Toxicol Sci. 2007 May;32(2):197-9. • Metabolic acidosis in prometryn (triazine herbicide) self-poisoning
Clin Toxicol (Phila). 2007 Oct 8;:1-4
REMERCIEMENTS
• A mes maîtres, qui m’ont tout appris…
• Au Dr HARRY du centre anti poison d’Angers
• Aux Simpsons
BIBLIOGRAPHIE
• TOXICOLOGIE CLINIQUE Chantal Bismuth• Comparison of atmospheric pesticide concentrations measured at three
sampling sites: local, regional and long-range transport. Sci Total Environ. 2000 Dec 18;263
• Hemolytic uremic syndrome J Toxicol Sci. 2007 May;32(2):197-9. • Metabolic acidosis in prometryn (triazine herbicide) self-poisoning Clin
Toxicol (Phila). 2007 Oct 8;:1-4