Download - Hépatite c agen nador-- 30 juin 2012
Le 15 Avril 2011
Faculté de Médecine et de Pharmacie,
Casablanca
1ère Journée du résident
N a d o r S a m e d i 3 0 J u i n 2 0 1 2
Pr AQODAD Nourdin - Pr IBRAHIMI Adil Service d’hépato-gastroentérologie
CHU Hassan II de Fès
Hépatite Virale C
A m i c a l e d e s G a s t r o e n t é r o l o g u e s d e N a d o r ( A G E N )
X è m e s é m i n a i r e d ’ H é p a t o - G a s t r o - E n t é r o l o g i e
Site web: www.aqodad.ma
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
Introduction
• Problème majeur de santé publique dans le monde
• Principale cause de :
- Cirrhose
- Carcinome hépatocellulaire
• Pas de VACCIN!
• Rôle du médecin généraliste dans la prise en charge de l’hépatite virale C +++
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
• Avoir une idée sur l’épidémiologie de l’hépatite virale C au Maroc
• Connaitre le bilan à demander devant la découverte des AC anti VHC
• Conduite à tenir devant un accident d’exposition au sang au VHC
• Avoir une idée sur les grandes lignes du traitement de l’HVC
• Connaitre les recommandations du dépistage de l’hépatite virale C
Objectifs
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HVC
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• L’OMS: 3 % de la population mondiale infectée par le virus de l’hépatite C
• Répartition géographique hétérogène
• Au Maroc :
Données imprécises ,
Prévalence: 0,9 à 1,93 %
Epidémiologie
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Les facteurs de risque de transmission du virus de l'hépatite C au Maroc sont :
- La transmission nosocomiale : soins dentaires, injections parentérales…
- La transfusion sanguine avant 1994
- La toxicomanie : rare
Les facteurs de risque de
transmission de l’infection virale C :
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• Transmission sexuelle et professionnelle, rare
• Transmission mère-enfant : <3 %
Liée à l’importance de la CV, co-infection VIH
Allaitement non CI
• Source inconnue : 30% des cas
Autres modes de transmission
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Facteurs de risque du VHC: Maroc
(N:552)
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HVC aigue Infection chronique HCA* CHC
20 à 30 ans
Guérison spontanée Forme minime
15%
85% 75%
25%
3%/an
Clearance spontanée
exceptionnelle
VHC CHC
cirrhose
*HCA: hépatite chronique active
20%
HISTOIRE NATURELLE : VHC
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Cas clinique N° 1
Mr A.M âgé de 18 ans,
sans ATCD pathologiques notables,
présente depuis 5 jours un syndrome pseudo grippale, et
depuis 2 jours un ictère d’allure choléstatique sans signe
neurologique.
L’examen clinique: fièvre à 38°c, ictère franc sans signes
d’hypertension portale ni d’insuffisance hépatocellulaire
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Hypothèses diagnostiques ?
Hépatite virale aigue
Angiocholite
Leptospirose
Poussée aigue d’une hépatite chronique
Hépatite alcoolique
Hémolyse
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Bilan biologique et radiologique
• bilan de cytolyse, bilan de cholestase,
• Taux de prothrombine (valeur pronostique +++),
• NFS, ionogramme, fonction rénale,…
• Électrophorèse de protides
• Sérologies : Ac anti HVA type Ig M, Ag HBs, Ac anti HBc IgM, Ac anti HVC
• ARN de virus C /PCR (Ac anti HCV n’apparaissent qu’après 2-3 mois)
• échographie abdominale
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Évolution des marqueurs virologiques et biochimiques: HVC aigue guérie
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BIOLOGIE : résultats
Cytolyse : ALAT 800 UI/ml (20 fois la normale)
Ac anti HVA type Ig M négatifs,
Ag HBs négatif, Ac anti HBc IgM négatif,
Ac anti HVC négatif
Mais ARNVHC/PCR : positif
Un Taux de prothrombine à 80%
Echographie abdominale normale
Quel est votre diagnostic ?
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Quelle serait votre attitude?
• Hospitalisation?
• Suivi en ambulatoire?
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Critères d’hospitalisation d’une hépatite
aigue
• Taux de prothrombine <50%
• Signes neurologiques
• Ascite
• Douleurs abdominales importantes
• Fièvre >38,5-39°
• Comorbidités
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Quelle est la conduite à tenir
thérapeutique ?
• Repos
• proscrire toute médication hépatotoxique +++
• Arrêt de l’alcool
• Traitement spécifique ? : OUI
EASL 2011 AASLD 2009
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
Quel est le taux d’éradication
spontanée du VHC après une HVC
aigue symptomatique?
• 15%
• 20%
• 30%
• 50%
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Recommandations
• HVC aigue : contrôle de l’ARN à la 8e semaine et à la 12e semaine
• Si ARN VHC + à la 12e Semaine
bithérapie (interféron pégylée + ribavirine), durée : 24 semaines, 95 % d’éradication +++
EASL 2011 AASLD 2009
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
Cas clinique N° 2
Mme A.M âgé de 25 ans, sans ATCD pathologiques,
infirmière du service de réanimation, qui s’est blessé il y a
quelques heures en plaçant une voie veineuse chez une
patiente hospitalisée en réanimation et infectée par le
VHC.
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
Quelle serait votre attitude?
• La rassurer car le risque de contamination virale C est faible?
• La vacciner contre le VHB?
• Démarrer une trithérapie VIH?
• Faire des sérologies (VIH,VHB,VHC) chez la victime?
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• Contact avec du sang ou un liquide biologique
contaminé par du sang
• Effraction cutanée , piqure, coupure
• Projection sur une muqueuse ou peau lésée:
plaie, eczéma, excoriation
Conduite à tenir devant un accident
d’exposition du sang au VHC
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
• Noter la date et l’heure du contact,
La durée du contact , tout en s’informant sur le statut de la personne source.
• Préciser la gravité de l'exposition : piqûre ou projection, aiguille creuse ou pleine, profondeur de la piqûre, abord vasculaire pour évaluer le risque de contamination !
Conduite à tenir devant un accident
d’exposition du sang au VHC
virus
selon le type de l’accident selon la nature du liq. biol.
effraction
cutanée
contact avec
muqueuse
ou peau lésée
prouvé
possible
Nul
VHB
2 à 40%
- non quantifié
- élevé ?
- sang
- liq. biol.
contenant
du sang
- sperme
- sécrétions
vaginales
- salive
- urines
- selles
VHC
2 à 7%
- non quantifié
- possible
VIH
0,1 à 0,35%
0,04%
Idem. sauf
salive +LCR+
liq. pleural +
liq. amniotiq.
Idem.
+ salive
Risque de transmission virale du
patient au soignant
- Recueillir les objets piquants et tranchants dans containers de sécurité,
- Porter les équip. de protection (gants, masques, lunettes, surblouses etc.),
- Se laver les mains avant et après chaque geste,
- Ne jamais recapuchonner ou désadapter les
aiguilles à la main, ......etc.
Les mesures de précaution
effraction ou contact
sur une peau lésée
projection sur une muqueuse
ou sur les yeux
- nettoyer à l’eau + savon
- rincer (5mn +++)
- désinfection (alcool 70° ou
Bétadine ou solution de Dakin)
rincer abondamment (5mn +++)
à l’eau ou au sérum physio.
Soins locaux immédiats +++
CAT immédiate : les 1ers soins en
urgence
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• Prescrire à la victime et à la personne source les prélèvements à J0.
• Etablir un certificat initial d’accident de travail
• Surveillance de la victime:
– ALAT/ASAT et Ac Anti-HVC: J0, S12 et S24
– ARN-VHC par PCR à S4
EASL 2011
Conduite à tenir devant un accident
d’exposition du sang au VHC
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
• Femme, mariée, 40 ans, 3 enfants
• Ac antiVHC + (don du sang)
• Ex clinique: N, 60 kg
Cas clinique N° 3
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
Comment évaluer un pat ient infecté par
le v irus de l ’Hépati te C (VHC)?
• Évaluation clinique:
– Symptômes: hépatique, extra-hépatique
– Signes cliniques de cirrhose ou d’HTP
• Évaluation biologique:
– hypersplénisme (thrombopénie).
– Insuffisance hépatocellulaire: TP bas, hypoalbuminemie.
– Hépatopathie chronique : Cytolyse,
hypergammaglobulinemie
• Évaluation virologique:
– ARN VHC par PCR (charge virale)
– Génotype du VHC si ARN +
• Évaluation radiologique:
– échographie abdominale: signes de cirrhose, ou d’HTP .
Évaluer la fibrose hépatique: retentissement de l’infection par le VHC sur le foie
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A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
Quel est le bi lan minimum à demander
devant des Ac ant i VHC+?
• Hémogramme: NFS-pq
• Bilan hépatique: ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bil T et conjuguée
• Electrophorèse des protéines.
• Taux de prothrombine
• Créatinine sanguine, glycemie.
• ARN du VHC, génotypage du VHC
• AgHBs, Ac AntiHBc, Ac anti-HBs
• Echographie abdominale
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A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
• ARN VHC: 450 000 UI/ml
• Génotype 1b
• Cytolyse: 1,5 N, pq:245000, TP:95%,EPP:N
• Ac antiHBc: négatif; VIH: négatif
• Echo abdominale: N
Cas clinique N° 3
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
• Surveillance clinique, biologique et échographique chaque 3 à 6 mois
• Traitement antiviral sans évaluation de stade de la fibrose hépatique
• Évaluer d’abord l’état du foie
Quelle est votre attitude?
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
virus
Hôte
Génotype
État du foie
Manifestation extra hépatique
Comorbidités
Compliance
Indication thérapeutique
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
• Ponction biopsie hépatique (PBH)
• Fibroscan
• Fibrotest
• Fibroscan + fibrotest
Comment évaluez-vous l’état du foie?
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
Évaluation de la fibrose hépatique
Moyen invasif: *Ponction biopsie hépatique
Moyens non invasifs: biologie (Fibrotest*); Fibroscan*
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A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
Ponction biopsie hépatique (PBH): score de METAVIR
• F0: pas de fibrose
• F1: fibrose minime
• F2: fibrose modérée
• F3: fibrose sévère
• F4: cirrhose
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A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
FibroTest®
• Evaluation du degré de fibrose.
• Combinaison de 5 marqueurs sanguins:
Alpha2 macroglobuline
Haptoglobine
Apolipoprotéine A1
Bilirubine
GGT
Poynard, Clin Chem 2004; 50:1344-55.
37
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
FibroScan®
Plus le foie est dur, plus la fibrose est importante.
• Quantification de la fibrose hépatique, par mesure d’élasticité,
• cette élasticité s’exprime en Kilo Pascal (kPa).
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A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
kPa 75
7
9,5
13-15
2,5
Cirrhose
Fibrose sévère
Fibrose modérée
Absence de fibrose Fibrose minime
FibroScan®
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
Pourquoi traiter?
Eradication du VHC (RVS*)
Régression ou stabilisation histologique
Prévenir la cirrhose et ses complications
RVS: réponse virale soutenue: ARN VHC toujours négatif 6 mois après l’arrêt du TRT.
40
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
Le traitement standard de l’HVC
• Interferon pegylé : une injection sous cutanée par semaine:
– Interferon pegylé alpha 2 a (pegasys): 180 µg/sem
– Ou interferon pegylé alpha 2b: viraferon peg: 1,5µg/sem
• Et ribavirine (voie orale): 13-15 mg/kg
• Durée: 24 à 48 semaines (en fonction du génotype)
Consensus France 2002 41
1,2
42
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
Eradication du VHC: 45 à 56%
fibrose modérée à sévère: F2 à F4(score de METAVIR)
<F2 et/ou ALAT N
- Signes extra-hépatiques - Motivation du patient
Consensus France 2002
?
Évaluation de la fibrose hépatique
Indications du traitement: génotype 1
INterferon-PEG + Ribavirine
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
Eradication du VHC: 80 à 90%
l’évaluation de la fibrose hépatique: optionnelle
Consensus France 2002
Indications du traitement: génotype 2,3
Interféron-PEG + Ribavirine
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
La durée de la négativité de l’ARN VHC sous traitement
antiviral: facteur déterminant de la réponse virologique
soutenue (RVS)
45
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
Comment traiter en 2012?
• Interferon-peg + ribavirine.
• Durée: 12 semaines à 72 semaines
(en fonction de génotype et la réponse virologique durant le traitement )
EASL juin 2011
46
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
• ARN VHC: 450 000
• Génotype 1b
• Cytolyse: 1,5 N, pq:245000, TP:95%,EPP:N
• Ac antiHBc: négatif; VIH: négatif
• Echo abdominale: N
• PBH : A2F2
Cas clinique N° 3
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
1. Bilan thyroïdien (TSHu, antiTPO),
2. BHCG
3. Créatinine sérique, glycémie à jeun, Uricémie
4. Bilan d’autoimmunité (AAN, antiLKM1, anti muscle lisse)
5. Évaluation psychiatrique systématique
6. Examen ophtalmologique systématiques
7. ECG systématique
8. Aucun de ces bilans
9. Tous ces bilans
Quel est le bilan pré thérapeutique à
demander?
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
• ARN VHC: 450 000
• Génotype 1b
• Cytolyse: 1,5 N, pq:245000, TP:95%,EPP:N
• Ac antiHBc: négatif; VIH: négatif
• Echo abdominale: N
• PBH : A2F2
• TTT : interferon pegylé + ribavirine pendant 48 semaines
Cas clinique N° 3
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
• Uniquement clinique / mois
• Clinique et biologique: NFS/2 semaines pendant 8
semaines, transaminases/mois, TSHus/ uricemie et
créatinine/3mois.
Quelle est la surveillance que vous
proposez?
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
• ARN VHC chaque 4 semaines jusqu’à la fin du TRT puis 24 semaines après
• ARN VHC à S4, S12, S24 à la fin du traitement puis 24 semaines après la fin du TRT
Quelle est la surveillance virologique
que vous proposez pour la patiente?
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
Anti-protéases:
o Telaprévir
o Bocéprevir
Anti-polymérase:
Autres:
L’espoir: Les nouvelles molécules
Anti-VHC
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
Les étapes du cycle du VHC
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
Les cibles potentielles des agents
antiviraux directs
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
RV
S (%
)
75 69
44
0
20
40
60
80
100
n/N = 271/363 250/364 158/361
p < 0,0001
p < 0,0001
T12PR
T8PR
PR
Jacobson NEJM 2011
Étude ADVANCE - Telaprevir
La révolution: la trithérapie
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
40
67 68
0
20
40
60
80
100
48 PR BOC RGT BOC/PR48
% R
VS
p < 0,0001
p < 0,0001
Poordad NEJM 2011
Étude SPRINT 2 - Boceprevir
La révolution: la trithérapie
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
Pour faire simple
Patients naïfs de traitement anti-VHC
RVS* = 70-80% / + 30 % / traitement par « bithérapie standard »
La révolution: la trithérapie
* Réponse virologique soutenue
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
Les nouvel les molécules en cours
d’étude : Phase I I/ I I I
HCV Inhibitors Drug Phase
NS3/4A protease inhibitors
BI 201335 TMC435 R7227 (Danoprevir) Vaniprevir (MK-7009) ABT 450
III III II II II
NS5B polymerase (RdRp) inhibitors
Nucleos(t)ide analogue R7128 (RO5024048) IDX184 PSI-7977 RG7128 (Mericitabine)
II II II II
Nonnucleos(t)ide Filibuvir (PF-00868554) ANA598 GS 9190 ABT-333
II II II II
NS5A inhibitors
BMS-790052 II
59
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
6%
16%
41% 39%
56%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
INF 6mois 1989 INF 12mois 1994
INF+ Ribavirine 1998
INF PEG 2000
INF PEG + Ribavirine 2001
2015-2020 Nouvelles molécules
100%?
80 %
Trithérapie 2011-2012
Les perspectives: résultats du
traitement
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
Cas clinique N° 4
Mme F.O âgée de 55 ans, sans ATCD pathologiques, consulte pour une asthenie
Examen clinique : normale
Bilan biologique : cytolyse 2 X la normale, NFS : plaquettes = 111 000, TP = 100 %,…
Bilan biologique de cytolyse : sérologie HCV +
Bilan HCV : charge virale élevée, génotype 1
Echographie : foie dysmorphique
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
Cas clinique N° 4
Complément de bilan ?
- Fibroscan : 18 KPa (cirrhose)
- Fibroscopie haute : absence de varices œsophagiennes
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
Cas clinique N° 4
Conduite à tenir thérapeutique ?
Cirrhose compensée (CHILD<B7): traitement antiviral
Cirrhose décompensée?
CAT : régime alimentaire?, vaccination ( HVB, HVA,..)
Surveillance : CHC ( échographie semestrielle, fibroscopie tous les 2 ans ,…)
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
Comment prévenir l’infection par le VHC?
• Pas de vaccin!
• éviter la contamination de nouveaux malades:
– respect des règles universelles d’hygiène
– Dépistage et traitement précoce des malades
– Déclaration et suivi des accidents d’exposition au sang
64
Donneurs du sang, d’organes ou de tissu
Transfusion avant 1994
Hémodialysés
Hémophiles
Enfant de mère HCV +, partenaire sexuel
Toxicomanes IV
Patients VIH+ ou Ag HBs+
SUJETS A DEPISTER
AASLD 2009
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
• Véritable défi à soulever !
• Dépister, diagnostiquer, contrôler et prévenir cette pathologie avec ses complications ;
• Une collaboration entre médecins généralistes et spécialistes est indispensable pour améliorer la qualité de la prise en charge de cette maladie.
Conclusion
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2
Principales références
• EASL 2011
• AASLD 2009
• Site web: AFEF
• Sites web: SNFGE
• Sites web: CCO hepatitis
• Site web: hepatonews
A G E N 2 0 1 2 N a d o r , l e 3 0 J u i n 2 0 1 2