GRIPPE MALIGNE
DESC Réanimation MédicaleMontpellier, Décembre 2005.
M. Schoeffler, Lyon.
Tout Commence Par Là …
Grippe «Classique» : Définition
Infection à Ortho-Myxo-Virus Influenzae Virus enveloppé à ARN (Type A (97%), B, C). Tropisme : cellules ciliées AW => inflammation et œdème
lésionnel sous muqueux, lésion C ciliées. Glycoprotéines de surface :
Hémagglutinines HA 1 et 2 Neuraminidases NA => fonction antigénique. => grande labilité antigénique.
Grippe « Classique » :
Grippe « Classique » : Epidémiologie :
Contagiosité extrême : interhumaine, par voie aérienne, 30 à 60 % des individus non immunisés d’une population.
Cassure (chgt de HA ou NA) Shift => pandémie. Glissement (évolution des Ag) Drift => épidémie
saisonnière 1500 à 3500 morts par an en France
2 à 8 millions de journées de travail perdues par an.
Grippe « Classique » : Clinique : INCUBATION : 48 h (24 à 72) INVASION : brutale et d’emblée complète ETAT :
Signes généraux +++ : malaise, F° à 40°, frissons, tachycardie, asthénie, arthro-myalgies, céphalées, catarrhe VAS, angine, toux sèche.
Signes physiques --- : qq râles sous crépitants, rougeur pharynx.
RP : normale ou images parahilaires de pneumopathie atypique.
EVOLUTION : guérison spontanée en 4 à 7 jours (V grippal rare).
Saisons 2000/01 1999/00 1998/99
Fièvre ou sensation de fièvre 98 % 100 % 98 %
Fièvre à 38° ou + 89 87 89
Toux 89 85 87
Début brutal 87 84 88
Céphalées 81 76 75
Asthénie 79 75 86
Courbatures 75 80 88
Frissons 69 75 66
Rhinite, coryza 66 63 75
Pharyngite 60 66 58
Fièvre à 39°C ou + 47 37 38
Expectoration 20 21 18
Troubles digestifs 19 13 12
Bronchiolite 5 8 4
Otite 5 3 4
Cas de grippe A. Total étudié 91 423 171
Grippe « Classique » : Clinique :
Grippe « Classique » : Diagnostic Positif : Clinique+++ en période épidémique Isolement du virus sur culture cellulaire dans les 3 premiers jours
d’infection, sur prélèvement VAS, LBA, sang, LCR. Sérologie (réaction Ag/Ac : fixation du complément ou inhibition
d’hémagglutination. 2 prélèvements à 15 jours d’intervalle. Immunofluorescence directe sur prlvt nasal avant J3. Immunofluorescence indirecte: détection des Ag viraux A et B.
Se 60-100%, Sp 98-100% (/sérodiag.).24h.
Test immunoenzymatique de détection de l’Ag viral (Directigen flu A): Se 90%, Sp 97%. 15 mn. Uniquement A.
Test de détection de la neuraminidase (Zstatflu, ZymeTx): Se 70%, Sp 92%. 30 mn. Détecte A et B.
Reverse-Transcription PCR: Se 95%, Sp 98%.
Grippe «Classique» : Diagnostic différentiel
Virus : VRS, ADV, entérovirus Bactéries : IntraC, Chlamydia, Coxiella => Sd grippal
Méningite et purpura fulminans Sepsis sévère Accès palustre
Grippe « Classique » : Complications
Surinfections Bactériennes PNEUMONIES (7 à 69 %) : surtout sur poumon altéré (vieillard, fumeur,…) : H. Influenzae, S. Pneumoniae et S. Aureus. => Persistance de la F°, expectorations purulentes, détresse respiratoire, GB élevés
Atteintes Extra Pulmonaires : digestive, CIVD, pleuro péricardique, myocardite, méningite ou encéphalite, convulsions, PRN, rhabdomyolyse, IRA, otites, laryngites.
Avortements : FCS : maladie abortive chez la femme enceinte.
Décompensation de tares : Diabète, Cardiopathie, Coronaropathie, Insuffisance respiratoire, BPCO, Asthme.
Syndrome de REYE : grippe B + aspirine + enfant = encéphalite aigue + IHC, hépatite aigue, mortalité 50 %.
Grippe « Classique » : Prise en charge Thérapeutique :
SYMPTOMATIQUE +++ Repos, Antalgiques, Antipyrétiques (paracétamol)
Aspirine (sauf chez l’enfant = Sd de REYE)
Hydratation (> 1,5 l/j) Vitamine C… Isolement p/r sujets fragiles Antibiotiques en cas de surinfection (Augmentin) Antiviraux
Grippe Maligne : Définition :
PNEUMOPATHIE VIRALE à VIRUS GRIPPAL : atteinte du parenchyme pulmonaire alvéoles et interstitium par le
virus grippal, œdème hémorragique intra alvéolaire. +/- MYOCARDITE
Quelques jours après le début d’une grippe classique (24h à 7 jours)
Sidération des défenses immunitaires. => SDRA secondaire à l’agression virale par œdème lésionnel
et lésions alvéolaires.
=> Fibrose Pulmonaire Septale Aigue rapidement
évolutive secondaire au SDRA => séquelles+++.
Grippe Maligne : Epidémiologie :
RARE Souvent mortelle (Mortalité > 30 %) en moins
de 4 jours. Surtout lors de pandémie, due à une cassure
virale : virus virulent et population non exposée.
Touche autant les sujets débilités que les sujets jeunes en bonne santé
Grippe : Mortalité :
Mortalité liée à la grippe par rapport aux autres causes infectieuses, par an :
Grippe : Mortalité :
Grippe Maligne : Clinique : PNEUMONIE : (Oliveira. Chest 2001 ; Louria, Blumenfield. Clin invest 59)
Mortalité 30% (et responsable de 75 % des décès (Giles Lancet 75, Oseasohn NEJM 59)) ;
Délai variable (24h à 10 jours) ; Terrain : ATCD cardiovasculaires et respiratoires
lourds, diabétiques, immunodéprimés (transplantés ++), jeunes enfants mais aussi adulte jeune ;
Présentation : détresse respiratoire fébrile, infiltrat
bi ou unilatéral, expectoration mousseuse sanglante ; Fréquente association avec d’autres microorganismes : bactéries
(staph, strepto, haemo, pyo), virus (herpes), mycose (aspergillus)
Grippe Maligne : Clinique : MYOCARDITE : Onitsuka, J Cardiol 2001 ; Ray, J Infect Dis 1989
Rares ; Délai, évolution : variables (TRT ?) Présentation : Choc cardiogénique fébrile,
dyspnée, mort subite… Elévation ST, onde Q, BBG, CK élevées…
Ana-path: nécrose des myocytes, infiltration à
prédominance lymphocytaire Péricardite rare
Grippe : Traitements Spécifiques :Vaccination Anti-
Grippale +++Antiviraux :
Amantadine Rimantadine Zanimivir (Relanza*) Oseltamivir (Tamiflu*)
Vaccination Anti-Grippale : Vaccin inactivé : - Déterminé chaque année, 2 sous-types de A et 1 sous-
type de B.
- But : réduction de complications et propagation - Efficacité : en 15 j, dans 70% des cas, réduit le nombre de PN, de décès et d’hospitalisations. - Tolérance : bonne Vaccin vivant atténué : - Même activité, spray nasal
Contre-indications : Sd infectieux récent,
GammaGlobulines, Allergie à l’Ovalbumine.
Vaccination Anti-Grippale : Indications
Patients âgés de plus de 65 ans
Patients en ALD (cf liste ALD : IC, Cancers, …)
Professionnels de santé,
Sujets en contact avec le public,
Enseignants, personnel à responsabilité Professionnels des transports collectifs
Professionnels du tourisme et des loisirs
Toute personne souffrant d’une santé fragile au delà des ALD (ex : fumeurs +++)
Toute personne à titre individuel pour des raisons professionnelles ou personnelles
Vaccination Anti-Grippale :
Vaccination Anti-Grippale :22 % de la population générale
73 % des plus de 75 ans
60 % des 70–74 ans
57 % des 65-69 ans (36 % l’année précédente)
11 % de la population active
44 % des patients en ALD1,6 % des enfants < 15 ans
81 % des personnels de santé n’est pas vacciné !!!
Traitement Anti-Grippal : Utilisation des Antiviraux en cas de :
Prophylaxie après contage et avant début des symptômes : préviendrait l’apparition de la maladie,
épidémie, patient fébrile, maxi 36 h après le début des symptômes. chez les adultes à haut risque : sujets âgés,
insuffisants respiratoires ou cardiaques ; chez les enfants à risques : insuffisants cardiaques,
immunodéprimés ou atteints d'asthme sévère ou de
mucoviscidose.
Traitement Anti-Grippal : IndicationsRéduction de la durée des symptômes (24 à 48
heures) ++
Réduction de leur gravité +
Diminution de l’excrétion virale et du temps de portage +
Diminution du risque de décès ?
Diminution du risque de surinfection ?
Diminution des hospitalisations?
Diminution de la durée des arrêts de travail ?
Grippe : Amantadine et Rimantadine
Bloquent le canal ionique M2 et l’entrée de l’hydrogène, interdisant l’action des ribonucléoprotéines et la réplication
Inactives contre le virus B Aussi efficaces que le vaccin pour la
prophylaxie TRT: efficacité si administration dans les 2
premiers jours (diminution des symptômes et de la quantité de virus retrouvée)
Effets IIaires pour l’amantadine: dépression, insomnies,
épilepsie, hallucinations Résistance: 25% des cas
Grippe : Zanimivir et Oseltamivir Inhibiteurs des neuraminidases Prophylaxie et réduction de la sévérité Administration: Inhalation pour Zanimivir, voie orale
pour Oseltamivir
Efficacité : Disparition des symptômes un jour plus tôt dans le groupe traité, baisse du nombre de complications bénignes. Efficacité sur les PN non évaluée.
Effets IIaires: Asthme, nausées
zanamivir (Relanza) oseltamivir (Tamiflu)
Mode d'action Inhibiteurs de la neuraminidase
Site d'action Action locale tractus respiratoire Systémique
Traitement curatif de la grippe A et B
Adulte et adolescent >12 ans Adulte et enfant > 1 an
Prophylaxie de la grippe A et B
Pas d'indication Adulte et adolescent > 13 ans
Voie d’administration
Inhalation Orale (gélule, suspension buvable)
Contre-indications Hypersensibilité à l’un des composants
Précautions En cas de bronchospasme et/ou d‘altération des fonctions respiratoires parfois brutales et/ou graves
Adaptation de la posologie en cas d’insuffisance rénale
Principaux effets indésirables
Réactions cutanéesRéactions d'hypersensibilitéBronchospasmes, dyspnée, sensation d'oppression ou de constriction au niveau de la gorge
Réactions cutanéesRéactions d'hypersensibilitéTroubles gastro-intestinauxPerturbation de la fonction hépatique