GESTES INVASIFS DIAGNOSTIQUES
CHORIOCENTESE
AMNIOCENTESE
CORDOCENTESE
CHORIOCENTESE
• Historique :
– décrite dès 1960 sur placenta à terme en post-partum– 1973 : biopsie par voie transcervicale au 1er trimestre par
aspiration au cathéter à l’aveugle (pb de contamination maternelle +++ / durée de culture limitée)
– 1982 et 1983 : prélèvement échoguidé par voie transcervicale au cathéter – mise au point de l’examen direct du caryotype
– 1984 et 1985 : prélèvement par voie abdominale à l’aiguille et à la pince
• Aspects techniques :
– La voie transcervicale : • Cathéter souple de 1,5 mm de Ø avec mandrin métallique. Rinçage à
l’héparine et introduction échoguidée dans le trophoblaste jusqu’à la plaque choriale. Aspiration au tire-seringue de 20 cc en faisant des mouvements de va-et-vient et de rotation. Rinçage du système dans le milieu de culture.
• Pince à biopsie de 1,9 mm de Ø.
– La voie abdominale :• 2 aiguilles spinales 18 et 22 gauge de 9 cm héparinées. Aspiration au
tire- seringue de 10 ou 20 cc.• Aiguille spinale de 18 ou 20 gauge héparinée et aspiration au tire-
seringue de 10 ou 20 cc.• Pince à biopsie de 1,9 mm de Ø introduite dans un trocard de 13 gauge.
– L’échographie : • Réalisée préalablement au geste. Permet de vérifier la vitalité, le terme,
le nombre d’embryon et la localisation du trophoblaste.
• La ponction est réalisée sous contrôle constant de l’extrémité de l’instrument utilisé .
– Les conditions de prélèvement :• Aseptie stricte : eau stérile, lavage chirurgical, champ opératoire
abdominal ou périnéal, opérateurs habillés stérilement et sonde d’échographie stérile.
• L’anesthésie locale pour la voie abdominale est discutée.
• Terme optimal de réalisation :
– Le terme est toujours vérifié par échographie et le geste est réalisé entre 11 et 14 SA.
– Les prélèvements < à 11 SA sont abandonnés : nombre FC et nombre de malformations.
• Choix de la technique : risque FC lié au geste par voie ABD < risque FC par voie TC.
– TC : trophoblaste postérieur sur utérus rétroversé.– ABD : possible dans tous les cas (ponction transamniotique >
15 SA dans 5 % cas – Brun Prenat Diagn 2003).
• Taux de réussite du geste :
Moyenne littérature
Brun 2003
Prenat Diagn
10741 cas
Voie transcervicale
1ère
tentative
90 - 92,5 %
2ème tentative
98 – 99,5 %
Voie abdominale
1ère
tentative
94 – 97,5 % 92,3 %
2 ème
tentative
> 99 % 99,5 %
• Quantité de trophoblaste obtenu :
– 25 mg en moyenne pour la voie transcervicale.– 15 mg +/- 5 par voie abdominale (Brun Prenat diagn 2003).
• Complications infectieuses :
– < 0,1 % : + fréquentes par voie transcervicale (septicémie – fausse couche).
• Douleurs abdominales :
– Persistantes après le geste : 1 à 2 %.
• Les complications hémorragiques :
– 0,5 % voie abdominale.
– 2,5 % voie transcervicale sans pince de Pozzi.
– Jusqu’à 15 % avec pince de Pozzi.
• Transfusion fœto-maternelle :
AFP sérique dans tous les cas.
– Attention aux marqueurs sériques réalisés après !!!
– Justifie une prévention d’allo-immunisation anti-D.
• Le risque d’anomalie congénitale :
– Firth (Lancet 1991) TLD (transverse limb defects) et OMLHS (oromandibular limb hypogenesis syndrome).
– Fréquence de l’anomalie pop. générale : 1/140.000 et 1/175.000 naissances
Age gest. OMLHS
(OR)
TLD LES 2
< 10 SA 462,2 8,7 19,7
< 11 SA ------ 6,5 6,3
≥ 11 SA ------ ------ ------
– Hypothèse vasculaire : thrombose au point de prélèvement et micro-embols embryonnaires.
– Ponction amniotique involontaire et formation d’une maladie amniotique (brides).
– Implication du coelome extra-embryonnaire qui se ferme entre le 56 et 63 ème jours par accolement amnios-chorion limite chronologique des effets PVC sur anomalie de membres.
• Le risque de perte foetale :– Problème des fausses-couches spontanées précoces :
diminue avec âge gestationnel et augmente avec âge maternel (Gustavii Lancet 1984).
âge maternel nombre de grossesses suivies à partir de 7 SA
% de FCS par tranche d’âge gestationnel de 1 SA
7 SA 8 SA 9 SA 10 SA 11 SA 12 SA 13 SA 14 SA
< 30 3787 7,8 7,4 6,6 6,1 5 4,1 2,8 2,1
30-34 1829 9,5 8,6 7,9 6,7 5,6 4,3 2,9 2,2
35-39 616 16,7 16 15,1 13,6 10,9 8,7 5,7 4,1
40 105 33,3 33,3 29,3 22,2 13,6 10,3 7,9 2,8
tous âges 6337 9,6 9,1 8,3 7,2 5,8 4,7 3,1 2,3
– Importance de l’expérience de l’opérateur.
– Risque de perte fœtale (FCS + geste) : auteur année type d’étude nombre de cas TC (%) TA (%)
Smidt-Jensen (Lancet) 1992 randomisée 3079 7,7 3,7
Jackson (NEJM) 1992 randomisée 3999 2,9 2,8
Brambati (AJMG) 1990 2411 3,7 3,3
Jahoda (Prenat Diagn) 1991 3611
< 36 ans < 12 SA 2,7 1,8
> 12 SA 1,7
> 36 ans < 12 SA 6,2 5,8
> 12 SA 2,4
– Comparaison amniocentèse versus PVC : • Excès de perte fœtale de 0,6 à 0,8 % par voie abdominale.
• Excès de 1 à 1,2 % par voie transcervicale.
• Le risque de perte fœtale diminue après 10 SA.
– Le risque lié au geste peut être raisonnablement être estimé entre 1 et 2 %.
– Brun (Prenat Diagn 2003) > 10.000 PVC 1,64 % avant 13 SA.
• L’étude cytogénétique : – Examen direct : mitoses spontanées du cytotrophoblaste (origine
trophoblastique) résultat possible en quelques heures.– Culture : cellules de l’axe mésenchymateux (origine embryonnaire)
résultat en 5 à 14 jours.– Obtention d’un résultat valable :
étude multicentrique américaine
étude multicentrique canadienne
étude multicentriqueanglaise
% de résultatsvalables
99,6 % 98,5 % 97,5 %
nombre de cellules étudiées
15 92,2 %
10 98,9 %
nombre de caryotypesanalysés
6033 1169 7595
– La contamination maternelle : (rapport cellules XX / XY) - importance du tri et du lavage des villosités avant examen.
technique directe culture
Ledbetter (AJGO)1990
0,1 % 1,9 %
étude canadienne (Lancet)
1989
0,2 % 3,9 %
– Les mosaïques fœto-placentaires :
• Elles sont rares (0,8 à 1,1 %).
• Touchent préférentiellement le cytotrophoblaste (examen direct).
• En cas de discordance entre direct et culture, c’est généralement la culture qui correspond au caryotype fœtal.
• L’existence de ces mosaïques impose au laboratoire de réaliser direct et culture .
• En cas de mosaïque retrouvée en direct et en culture, une amniocentèse de contrôle est indispensable.
– Les faux positifs :
• 0,1 %
• Plus fréquents en direct qu’en culture.
• Généralement aneuploïdies inhabituelles (7 – 16 – 22 …).
• Aneuploïdies habituelles rares (18 – 21 – XO) et ne sont retrouvées qu’à l’examen direct.
• Aucun faux positif rapporté sur aneuploïdie classique en direct et en culture.
– Les faux négatifs :
• Exceptionnels. Quelques cas rapportés dans le monde.
AMNIOCENTESE
• Historique :
– 1956 : diagnostic de sexe fœtal chromatinien à partir de cellules recueillies dans le liquide amniotique.
– 1965 : diagnostic biochimique de l’hyperplasie cong. surrénales.– 1966 : premier caryotype après culture de cellules amniotiques.– 1972 : introduction en France du diagnostic prénatal des aneuploïdies
par amniocentèse.– 1977 : convention entre CNAM et ACEBIOP (Assoc. Centres Biol.
Prénatale) pour la prise en charge des frais d’examen sous certaines conditions (âge, ATCD fratrie, anom. Parentale).
• Aspects techniques :
– La voie d’abord est exclusivement abdominale.
– Aiguille spinale de 20 gauge (0,9 mm de Ø) et 10 cm long.
– Vessie vide.
– Ponction extra-placentaire.
– Volume prélevé de 20 à 30 ml.
– Echographie préalable et échoguidage continu pd le geste.
– Aseptie stricte.
– Anesthésie locale inutile.
• Terme de réalisation :
– Amniocentèse ultra-précoce (années 1985) : 12 à 14 SA :• Abandonnée : risque FC – échec prélèvement – échec culture –
pieds bots.
– Amniocentèse précoce (classique) :• Entre 15 et 18 SA.
– Amniocentèse tardive :• ≥ 19 SA : FISH – biochimie – amnioévacuation et remplissage.
• Échecs de culture très fréquents après 26 SA.
• Taux de réussite du geste : > 99 % 1ère tentative avec opérateur expérimenté.
• Complications infectieuses : exceptionnelles –dépendent des conditions d’aseptie.
• Transfusion foeto-maternelle : risque réel – justifie la prévention de l’allo-immunisation anti-D.
• Le risque d’anomalie congénitale : non augmenté par rapport à la population générale.
• Le risque de perte fœtale (amnio. Classique 15 à 18 SA) :
– Toujours le problème de FC spontanées.
– Le risque lié au geste est 1 %• CVS/amniocentesis clinical trial group (Lancet 1898) : 0,5 %
• Rhoads (NEJM 1989) : 1 %
• Daffos (IPP) : < 0,5 %
• Dijon : 2/680 0,4 %
• L’étude cytogénétique :
– Taux d’échec de culture < 1 % (Kerber Prenat Diagn 1993 99,8 % de résultats).
– Résultat : durée du culture de 10 à 14 jours + délai d’analyse : 2 à 3 semaines.
– Etude en FISH : 24 à 48 h 13 – 18 – 21 – X – Y
CORDOCENTESE
• Historique :
– Dès 1973 : prélèvement par placentocentèse (contamination maternelle +++) ou sous foetoscopie (FC +++ 10 %).
– 1983 : Daffos (AJOG 1985) ponction échoguidée de la veine ombilicale du cordon.
• Aspects techniques :
– Ponction abdominale à l’aiguille spinale de 20 gauge• Placenta antérieur : abord direct transplacentaire extraamniotique
• Placenta postérieur : ponction extraplacentaire transamniotique
• Placenta latéral : ponction transplacentaire transamniotique
• Ponction idéale à la base d’implantation placentaire
• Sinon implantation abdominale ou cordon libre
– L’échographie : avant et pendant
– L’aseptie : idem – anesthésie locale possible
• Terme optimal de réalisation :
18 SA et jusqu’au terme. Prélèvement de 1 à 3 cc selon le terme
• Taux de réussite du geste :
auteur nombre 1ère tentative 2ème tentative
Daffos 1985AJOG
606 97,1 % 100 %
Forestier 1991 3166 97 % 99,8 %
• Contrôle de qualité :
% de contaminationpar le LA
% de contaminationpar le sang
maternel
VGM et autres paramètres
hématologiques
20 % > 5 %
hCG 1 % 0,2 %
système I-i 5 %
Kleihauer 2 %
• Les complications hémorragiques fœtales (Daffos)– Présentes dans 61 % des cas
– Disparition spontanée en moins de 5 mn dans 93 % -généralement < 2 mn
• L’infection– Exceptionnelle – aseptie +++
• Bradycardie fœtale : – 7 % des cas – spasme vasculaire ?
• Le risque de perte fœtale :
– Estimé autour de 2 %
auteur nombre pertes fœtales
Daffos 1985AJOG
606 1,9 %
Daffos 1994CNGOF
5000 2,03 %
STRATEGIE DES PRELEVEMENTS FŒTAUX DIAGNOSTIQUES
• Les indications de caryotype prénatal :
– ATCD anomalie chromosomique dans la fratrie
– Anomalie chromosomique parentale
– Marqueurs sériques de T 21
– Signe d’appel échographique
– ATCD de maladie liée au sexe
– Convenance personnelle
• Stratégie des prélèvements :
PVC
(11-14 SA)
AMNIO
(15-26 SA)
PSF
(22-41 SA)
Mal. Monogénique +++ ++ 0
AFTN 0 +++ 0
Biochimie 0 +++ +
Infection 0 +++ +
Signe d’appel écho
(caryotype)
+++
1er trimestre
+++
2ème trimestre
+++
3ème trimestre
Marqueurs 0
(+++)
+++ 0
Cytogénétique +++ (parents) +++ (âge-ATCD fratrie)
+++ (signe écho 3T)