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FRACTURES DE FATIGUE
DU CALCANEUS
J. Rodineau
FRACTURES DE FATIGUE
DU CALCANEUS
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FF du calcanéus
Notre série «sportive» (semi-récente)
11 cas : 10 adultes (23~61), 1 grand enfant (13)
- sportifs «L» ou «A» / overuse = 9 («C» = 0)
- sportifs «C» après arrêt et suppression d’appui
// blessure (fr.jambe), chirurgie (T. calc. = 1+1)
Diagnostic / clinique = 100% (toujours 2ème main )
Rx + = 8 / 11 (après 1er bilan < 0 )
autres images + = 100% (9 cas)
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FF du calcanéus
Notre série
2 signes majeurs, toujours retrouvés :
- douleurs à palpation~serrage des 2 faces (+++)
- gonflement du talon / œdème
localisé (rétrocalcanéen + bord latéral) > diffus
+ augmentation de chaleur : modérée
Au total : palpation +++ (de sous-talienne → plante)
sans négliger valeur de l’inspection
mais n…signes trompeurs (tendineux)
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FF du calcanéus
Notre série : l’imagerie
Rx = 10 / 11~diagnostic «évoqué» = 1
(«A noter une zone de sclérose au niveau du calcanéum»)
diagnostic possible / Rx initiales vues = 2 autres
diagnostic fait / 2ème série de Rx prescrites = 8
Echo = 3; diagnostic évoqué: «tendinite» (APS)
Scintigraphie = 4; diagnostic porté:«hyperfixation»
IRM = 6; diagnostic porté: fracture de stress
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FF du calcanéus
Notre série: traitement
Traitement toujours conservateur et simple
// douleurs et gêne fonctionnelle :
- aucun traitement pharmacolque ou physiothque
- simple repos avec limitation de l’appui (10 cas)
- utilisation de 1 ou 2 cannes anglaises (4~5 cas)
X «temps nécessaire» (2~3 semaines → 6)
- botte en résine sans appui x 4 sem. (1 cas)
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FF du calcanéus
Notre série: conclusions
Nécessité de savoir reconnaitre cette entité :
- en médecine générale et « sportive » :
vs épine calcanéenne, tendinite, aponévrosite,…
- en imagerie :
.RX vs clichés «normaux», densification;
.scintigraphie vs «hyperfixation», «calcanéite»,..
.échographie vs enthésopathie calcanéenne,
aponévrosite plantaire,…
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FF du calcanéus
Notre série: conclusions
Nécessité de mieux connaitre ces fractures
dans un contexte sportif de course sur sol +/- dur :
course à pied, triathlon, tennis // impacts directs
Constatation : fréquence a-priori en régression :
(un seul cas observé depuis 2006 après opération)
// préparation mieux adaptée des sportifs L et A ?
// meilleure info des traumatisés des mbres inf. ?
// qualité des chaussures de sport (+++)
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FF calcanéus : généralités
Dans la littérature
En opposition avec les statistiques militaires :
peu de référence dans revues orthopédiques
ou plus orientées ( sports, podologie,…)
// faible incidence de cette lésion vs le
«diagnostic» de fasciite plantaire (ou d’épine)?
// intérêt réduit du problème en dehors
d’un contexte sportif (course à pied +++)?
// évolution toujours favorable mais lente ?
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Douleurs et gonflement de la région du talon:
+/-importants: ensemble ou localisé (bord latéral)
apparus quelques jours (ou heures)
- après une activité :
.habituelle mais d’intensité forte à maximale
.nouvelle ou inhabituelle et d’intensité variable
- lors reprise d’appui après blessure ou
intervention sur le membre inférieur
Persistance // absence de diagnostic : 2 mois et >
FF du calcanéus : anamnèse
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Inspection : toujours démonstrative (cf.notre série)
-en charge: gonflement du talon +/- marqué
-marche en légère surélévation du talon
// douleurs, gêne à l’appui
- en décubitus ventral, pieds en dehors de table:
.élargissement de l’ arrière-pied
.empâtement pré-achilléen supracalcanéen
/comblement des gouttières rétro-malléolaires
FF calcanéus: examen physique
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Palpation: empâtement du talon :
Pression / bords latéraux
+ percussion et serrage de l’os
→ douleurs (+++) [passagères]
Possibilité = au palper localisation des douleurs
rarement unique (vs APS, enthèse calca.) mais:
- bords médial et latéral +/- tubérosités
- face inférieure → interligne sous-talien
FF calcanéus: examen physique
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FF calcanéus : Imagerie
But: un diagnostic formel :
- sur le plan lésionnel
- sur le plan différentiel
Moyens: radiographies standard (+ loupe),
scintigraphie ,TDM , SPECT CT, IRM
Problème: le coût de certains examens
mais évitent soins inutiles et complications
(1 cas en «hospitalisation de semaine» !!!)
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Examen de base (+++)
= cliché de profil comparatif, d’excellente qualité +/- incidence rétro calcanéenne descendante
- multiplication des incidences: inutile
- lecture à la loupe
- répétition des clichés // 1 semaine (++) ou 2
Aspect varié de l’image car processus évolutif
Problème : retard de 1 (le + souvent) 4 à 8 sem.
FF calcanéus: radiographie
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L’image typique = condensation en os spongieux
linéaire, perpendiculaire au grand axe de l’os
et aux travées osseuses
de siège postérieur le + souvent
ou supérieur
Effraction corticale (rare) Autre aspect observé
FF calcanéus : radiographie
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Le cliché caractéristique (« A noter une zone de sclérose…)
mise en évidence: 10ème jour
accentuation x 2 à 3 semaines
puis stabilisation x 6 semaines
puis disparition progressive
Leabhart JW J Bone Jt Surg Am 1959
FF calcanéus : radiographie
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Localisation des anomalies sur le profil:
Sormaala M J et al. J Bone Joint Surg Am 2006
Radiographie
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J + 2 sem
J + 2 mois
Délai d’apparition: 1 à 2 4 à 8 semaines
FF calcanéus : radiographie
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FF calcanéus : radiographie
J + 10 sem
Atteinte de la corticale / bord supérieur de l’os
avec effraction osseuse (1 cas)
Consolidation = réaction périostée visible (vs autres)
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FF calcanéus : scintigraphie
Examen «Gold standard» x n… années / toutes FF
- diagnostic très précoce // hyperfixation intense
- absence de faux négatif (pas de FF sans hyperfixation isotopique osseuse)
- problème habituel = absence de spécificité
(vs topographie # pathognomonique si linéaire)
Actuellement: IRM (+++)
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FF calcanéus: scintigraphie
Au départ: foyer hyperfixant localisé *
Fixation d’intensité variable // stade évolutif:
plus le stade du processus est avancé
et plus la fixation est intense**
→ à ce stade: images Rx caractéristiques
Durée totale de l’hyperfixation : variable
(en moyenne : 5 semaines → 1 an)
(malgré guérison clinique)
*Marcelli C Thèse1984, **Greaney RB Radiology 1984
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FF calcanéus: scintigraphie
Hyperfixation globale et précoce aux 3 temps)
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FF calcanéus: scintigraphie
Focalisation du processus pathologique
sur le calcanéus en phase pré-radiologique
Autre intérêt: possibilité de mise en évidence
d’autres pathologies de la région talonnière
pouvant générer des douleurs localisées à
l’arrière-pied (arguments / enquête étiologique)
3ème intérêt: dépistage d’autres foyers osseux*
*Meurman KOA Radiology 1980
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FF calcanéus: scintigraphie
Hyperfixation localisée puis plus diffuse (et <-->)
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FF calcanéus: scintigraphie
Hyperfixation localisée: diagnostic différentiel
avec enthésiopathie inflammatoire, Sever,…
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FF calcanéus : IRM
Dans les FF : diagnostic précoce avant images Rx
Au départ = signes indirects
= modifications du signal // hématome ou oedème
hyposignal T1, hypersignal T2
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Sormaala M J et al. J Bone Joint Surg Am 2006
FF calcanéus : Rx vs IRM
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FF calcanéus: traitement
Conservateur: repos relatif à complet ,
modification à suppression d’appui,
cannes anglaises, semelles amortissantes, …
contention rigide
Evolution favorable mais délais (+++)
- 6-8 semaines dans les séries militaires
- Jusqu’à 6 mois chez les sportifs
Prévention: chaussage, préparation,…