23. 24 .

tuteur lgal25. Nom du

tuteur lgaldu 26.Prnom(s)

28. Nationalit actuelle du tuteur

27. Nationalit dorigine du tuteur

29.Date de naissance du tuteur

/Jour/ Mois /Anne

30 .Lieu de naissance du tuteur

) () le tuteur lgal( Pour les personnes nes en Algrie

Commune Wilaya

) le tuteur lgal(Pour les personnes nes ltranger

Pays de naissance

Annexe Tuteur Lgal

P TINFORMATIONS ERSONNELLES DU UTEUR LEGAL

222 223 Toute fausse dclaration de ma part m'expose aux sanctions prvues par les articles 222 et 223 du code pnal

www.interieur.gov.dz

Signature du tuteur lgal