Faire face à une Situation Sanitaire d’exception
Formation auDamage control chirurgical
F. Pons
Ecole du Val-de-Grâce - Paris
Qu’est ce que le Damage Control ?Rappel « historique »
• Damage Control Surgery : tactique en 3 temps – Traumatismes abdominaux hémorragiques instables : Trauma Center US
» Damage control : Rotondo, Schwab & al. - J Trauma, 1993, 35:375-83
» France : « laparotomie, écourtée »
–Elargissement à tout traumatisme hémorragique instable
» Vasculaire, Orthopédie, Neurochirurgie, Thoracique … • Aucar, Surg Clin North Am. 1997 Aug;77(4):853-62, - Rosenfeld, Injury. 2004 Jul;35(7):655-60. - Wilson, Am J Surg, 2003, 186, 49-52
• Damage Control Surgery en contexte de guerre–Avant 2003 : impossible ? évacuation ?
» Eiseman B, Feasibility of Damage Control Surgery in the Management of Military Combat Casualties. Arch Surg2000;135:1323-1327.
–US : conflits en Irak et en Afghanistan : possible, efficace, lourde logistique» Joint Theater Trauma Registry (JTTR)
» Lorne, Crit Care Med 2008; 36:S304-10 - Fox, J Trauma 2008 – Holcomb J Trauma 2007 etc …
– France : Afghanistan, Mali, …
• Damage Control = concept global (Integrated Damage Control)Prévention de la triade létale : hypothermie, acidose, troubles de la coagulation
– Damage Control Ressuscitation (pré-hospitalier et hospitalier)
» arrêt des hémorragies (compression, pansements compressifs, garrots …)
» prévention de l’hypothermie
» évacuation rapide vers un bloc opératoire,
» adaptation du remplissage (hypotension permissive …),
» lutte contre les troubles de la coagulation (utilisation précoce de produits hémostatiques et de produits sanguins, protocole transfusion massive …)
– Damage Control Chirurgical (hospitalier)
» tactique chirurgicale en 2 temps : rapide et partiel
» techniques chirurgicales (packing, agrafages, shunts, fixateurs externes, abdomen ouvert …)
• Damage Control et afflux de blessés - Triage
Qu’est ce que le Damage Control ?
Damage Control ChirurgicalIndications
• Individuelles : traumatisé hémorragique instable
• Collectives : contexte d’afflux de blessés
• Expérience du chirurgien ?
Damage Control Chirurgical
Indications individuelles
• Blessé hémorragique instable :
– décision avant l’intervention :
» critères :
• perte sanguine, remplissage : > 4L (5L) , > 10 (8) CGR , > 12 L …
• T°< 34°C (32°C) , pH < 7,2 (7,3), troubles de la coagulation …
• type de lésions (plaie par balles, lésions multiples, …)
– décision en cours d’intervention :
» critères, signes de gravité, longueur prévisible du geste …
» décision précoce !!
• Concertation chirurgien / anesthésiste-réanimateur
• Indication par excès ?
Damage Control ChirurgicalIndications collectives
• Afflux saturant (Mass casualties)– triage
– ne pas opérer certains patients
– indication collective de Damage Control pour tous les patients
– traiter le plus grand nombre
• Afflux non saturant (Multiple casualties)– indications individuelles de Damage Control
– indication collective ? (maintenir la disponibilité des blocs)
» incertitude, surattentat …
» de principe
» en cours d’intervention
Damage control chirurgicalPrincipes
• T1 : chirurgie– geste(s) rapide(s), (< 60 mn)
– geste(s) partiel, tactique en plusieurs temps
– plus de « tout en un temps chirurgical » » quelle que soit la compétence du chirurgien …
• T2 : réanimation = correction des désordres
• T3 : chirurgie « programmée » (24/72h)– ablation d’un packing
– réparation(s) définitive(s) des lésions
– fermeture différée
Damage Control ChirurgicalT1 - Premier temps chirurgical
Technique
• Geste rapide : hémostase, prévention de l’infection
• Geste partiel/provisoire : réparation en plusieurs temps
• Abdomen
• Thorax
• Vasculaire
• Orthopédique
• …
Damage Control chirurgical – T1 Abdomen
• Laparotomie xipho-pubienne :– « crash laparotomie »
– 3 quadrants
• Arrêt de l’hémorragie :– contrôle provisoire
» doigts, packing, pinces
– évaluation et décision du geste d’hémostase :
» geste définitif (ligature, réparation, exérèse)
» geste en 2 temps (packing, shunts)
12
3
4?
• Lésions pelviennes :– hématome sous péritonéal
– lésions artérielles iliaques :
» shunt ou réparation
– lésions diffuses = packing
» intrapéritonéal ?
» sous péritonéal
• Angiographie :
« Damage control »
Damage ControlOrganes creux
• Ni réparation ni stomie
• Agrafages +/- résection
• Pancréas : drainage
Damage Control Fermeture de l’abdomen ?
• Non
• Abdomen ouvert
– Bogota Bag ?
– Pansement à pression négative
Damage Control Abdomen ouvert
• Pansement à pression négative :– fabrication « artisanale »
– «sandwich », Vacuum Pack
» Barker, J Trauma 2000; 48: 201–6.
Damage control - T1 Thorax
• Gestes rapides : oui– gestes de ressuscitation
– hémostase définitive
» cœur, gros vaisseaux
» poumons
• Gestes en deux temps : ? » Wall, Surg Clin North Am, 1997. 77(4): p. 863-78.
» Rotondo. Injury, 2004. 35(7): p. 649-54.
Damage Control ThoraxVoie d’abord
• Instable = décubitus dorsal (latéralisé)
• Intubation sélective ?
• Rapidité = thoracotomie antérolatérale
– ressuscitation = gauche
– hémostase : du côté de la plaie
– bilatérale d’emblée ?
– sternotomie ?
• Elargissement :
– thoracotomie bilatérale transverse (Clamshell)
– sternotomie
– laparotomie (pas de thoracophrénolaparotomie)
Gestes de ressuscitation
• Ouverture du péricarde
• Clampage de l’aorte descendante
• Massage cardiaque interne
Plaie du cœur Hémostase
• Hémostase temporaire – doigt, sonde
• Hémostase définitive (points, agrafes…)
• Pas de geste en deux temps
Lésions du poumonHémostase
• Contrôle de l’hémorragie :
– clamp en périphérie
– contrôle du hile » section du ligament triangulaire
» clampage en masse
Lésions pulmonaires
• ECONOMIE ! (« lung sparing technique »)
– hémostase, aérostase approximative
– lésions infarcie, non hémorragique = abstention
– lésions périphériques = résections atypiques (wedge)
J Trauma. 2002;53:483–487.
Lésions pulmonaires
• Tractotomies :
– lésions transfixiantes hémorragiques
– tactique de « damage control »
Damage Control chirurgical – T1 Vasculaire
• Contrôle rapide– grande voie d’abord
• Ligature, amputation ?
• Pas de pontage
• Shunts :– sonde d’aspiration trachéale
– shunts dédiés
• Fasciotomies J Trauma. 2006;61:8–15.
Damage Control chirurgical – T1Orthopédique
• Parties molles : – débridement, parage rapide– fasciotomies– non fermeture cutanée– pansement à plat (PPN)
• Amputation ? (régularisation)
• Lésions osseuses : – immobilisation– exofixation :
Damage Control ChirurgicalQu’enseigner ?
• Tactique
• Gestes :
– thorax
– abdomen
– lésions vasculaires :
– lésions osseuses (membres, parties molles)
– lésions crâniennes ?
–
Damage Control ChirurgicalComment l’enseigner ?
• Stages hospitaliers
• Cours théoriques
• Cas cliniques et Retours d’expérience
• Simulation :– modèles
– « réacteurs biologiques »
– sujets anatomiques secs
– sujets anatomiques SimLife
–
• Auditeurs :– assistants/internes 5ème et 6ème année = formation initiale
– chirurgiens, officiers sous contrat, réservistes = FMC/DPC
– civils …
• 5 modules de 3 jours / 110 heures (2 ans / 1an)
• 1 module de 2 jours : chirurgie vasculaire
• 1 module “Damage Control” : sujet Sim Life
• 18 jours dont 16 séances de simulation
• Cours plus court pour l’exercice en France ?
Cours Avancé de Chirurgie
en Mission Extérieure
SSA« Damage Control Chirurgical »
Formation des chirurgiens : Cachirmex (2007)
Cours Avancé de Chirurgie en Mission Extérieure
Module 1
Généralités sur la Chirurgie de Guerre Le Service de Santé des Armées
en Opération Extérieure 2010
Cours Avancé de Chirurgie en Mission Extérieure
Module 1
Généralités sur la Chirurgie de Guerre Le Service de Santé des Armées
en Opération Extérieure 2010
Cours Avancé de Chirurgie en Mission Extérieure
Module 2
Traumatismes des membres et des parties molles
Cours Avancé de Chirurgie en Mission Extérieure
Module 2
Traumatismes des membres et des parties molles
Cours Avancé de Chirurgie en Mission Extérieure
Module 3
Tête – Cou – Thorax - Rachis
Cours Avancé de Chirurgie en Mission Extérieure
Module 3
Tête – Cou – Thorax - Rachis
Cours Avancé de Chirurgie en Mission Extérieure
Module 4
Abdomen – Pelvis Echographie
Cours Avancé de Chirurgie en Mission Extérieure
Module 4
Abdomen – Pelvis Echographie
Cours Avancé de Chirurgie en Mission Extérieure
Module 5
Aide Médicale aux Populations
2009
Cours Avancé de Chirurgie en Mission Extérieure
Module 5
Aide Médicale aux Populations
2009
Formation à la
chirurgie vasculaire d’urgence
Cours Avancé de
Chirurgie
en Mission Extérieure
Cas cliniques
Retours d’expérienceEquipement Simulation : voies d’abord et techniques DC
Simulation : contrôle des hémorragies
Cours théoriques
• Fixateur externe :–modèles
– sujets anatomiques
Cours Avancé de Chirurgie
en Mission Extérieure
Formation à la prise en charge des
traumatismes des membres
• Fasciotomies– modèles
– sujets anatomiques
Cours Avancé de Chirurgie
en Mission Extérieure
Formation à la prise en charge des
traumatismes des membres
Formation à la chirurgie vasculaire d’urgence
• Sujets anatomiques : – voies d’abord
• Réacteurs biologiques :– contrôle des hémorragies,
– shunts, réparation
• Modèles : – techniques de chirurgie vasculaire
• SimLife ?
Formation à la thoracotomie et à la laparotomie d’hémostase
• Cahier des charges :– s’exposer dans un abdomen ou un thorax rempli de sang
– reconnaître et stopper provisoirement une hémorragie
– appliquer les différentes techniques de réparation provisoire ou définitive
• Méthodes :– Modèles : nombreux, peu réalistes
– Réacteurs biologiques :
» saignement réel, cœurs et artères battantes
» anatomie différente
– Sujet anatomique sec :
» pas de liquide ni saignement
» anatomie réelle mais différente (consistance, aspect …)
– Sujet SimLife
• Module 3 : – abords du thorax
– sujets anatomiques
Cours Avancé de Chirurgie
en Mission Extérieure
• Module 5 : – contrôle des hémorragies
– plaies du cœur
Cours Avancé de Chirurgie
en Mission Extérieure
• Module 4 : – TP 2 – Abords abdominaux
Packing, Pringle, Cattel, Mattox …Cours Avancé de Chirurgie
en Mission Extérieure
Cattell
Pringle
Packing périhépatique
• Module 4 : – TP 2 – Abords abdominaux
techniques de l’abdomen ouvertCours Avancé de Chirurgie
en Mission Extérieure
• Module 4 : – TP 3 – Abords pelviens
» packing sous péritonéal, sondes uretérales, fixateur externe sur bassin …
Cours Avancé de Chirurgie
en Mission Extérieure
Module expérimental Damage Control ChirurgicalModèle Sim Life - Poitiers
• Cachirmex : 6/10/17
• Chirurgiens civils : 8/12/17
• Gestes réalisés :– Thoracotomie
» antérolatérale, Clamshell,
» clampage de l’aorte descendante,
» plaies du cœur, plaies du poumon
– Laparotomie :
» packings abdominal et pelvien, splénectomie, néphrectomie,
» manœuvres d’exposition : Mattox, Cattel …
ConclusionFormation des chirurgiens
au Damage Control chirurgical
• Nécessité d’une polyvalence en urgence
• Importance de la simulation
• Intérêt du système SimLife :– pour les abords thoraciques et abdominaux
– pour les abords vasculaires ?