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Gestion du risque infectieux
péri-opératoire
Dr Samy FIGUEIREDO Département Anesthésie-Réanimation
Hôpital de Bicêtre
MAPAR NEIGE 2014
ü 11 282 patients, 183 hôpitaux, mai à septembre 2011
ü 4% des patients ont une infection associée aux soins
Trop
ü Colite à C. difficile
Pas assez
ü Infection de site opératoire
Le challenge de l’antibioprophylaxie
ü Sélection de mutants résistants
ü Allergies / coût
Comment diminuer les ISO ?
ü Antibioprophylaxie
q Timing ? q Molécule(s) ? q Posologie ? q Réinjections ?
q Indication ?
Comment diminuer les ISO ?
ü Antibioprophylaxie
q Timing ? q Molécule(s) ? q Posologie ? q Réinjections ?
q Indication ?
ü Étude prospective sur 6 mois, 1 réa med et 1 réa chir (Paris)
ü 6 mois, 523 patients, écouvillons rectaux J0 puis 1 / sem
ü Principal facteur de risque de colonisation à BGN
résistant à l’imipénème = exposition à l’imipénème :
è Odds ratio = 5.9 ([95% CI] : 1.5 à 26) après 1 à 3 jours
è Odds ratio = 7.8 ([95% CI] : 2.4 à 30) après > 3 jours
Armand-Lefèvre et al., AAC, 2013
ü Étude prospective, monocentrique, Turquie.
ü « Intervention » =
• Période « avant » : 4 mois, 2011
• Période « intervention » : 8 mois, 2011
• Période « après » : 4 mois, 2012
• Appliquer les recommandations internationales
• Visites de sensibilisation dans les différents services
• ATB administré par anesthésiste et non par IDE en salle
Bozkurt et al., Int J Inf Dis, 2013
Bozkurt et al., Int J Inf Dis, 2013
AVANT n = 1211
APRES n = 1187
Chirurgie propre (%) 51 46**
Antibioprophylaxie adaptée (%) 11 38***
1 seul antibiotique (%) 88 96***
Timing (-30 à -60 min) 92 99***
Durée moyenne (jrs) 4 ± 3 2 ± 2***
Relai antibiotique oral (%) 17 5***
Incidence d’ISO (%) dont chir. propre dont chir. propre contaminée
19 05 14
12*** 01 05
Coût de l’antibioprophylaxie (€) 36 000 21 000***
*** P < 0.001 ** P < 0.01
Bozkurt et al., Int J Inf Dis, 2013
AVANT n = 1211
APRES n = 1187
Chirurgie propre (%) 51 46**
Antibioprophylaxie adaptée (%) 11 38***
1 seul antibiotique (%) 88 96***
Timing (-30 à -60 min) 92 99***
Durée moyenne (jrs) 4 ± 3 2 ± 2***
Relai antibiotique oral (%) 17 5***
Incidence d’ISO (%) dont chir. propre dont chir. propre contaminée
19 05 14
12*** 01 05
Coût de l’antibioprophylaxie (€) 36 000 21 000***
*** P < 0.001 ** P < 0.01
ü Aucune étude n’a démontré l’intérêt de traiter les
bactériuries asymptomatiques pour diminuer les ISO après
PTH.
ü ISO post-PTH = 2% des PTH
ü ISO par contamination à partir d’un foyer distant = 10 à
20% des ISO post-PTH
ü Foyer urinaire = 13% des foyers distants
è risque d’ISO d’origine urinaire post-PTH
= 0.004% à 0.2%
Que faire de l’ECBU ?
Comment diminuer les ISO ?
ü Antibioprophylaxie
q Timing ? q Molécule(s) ? q Posologie ? q Réinjections ?
q Indication ?
Hawn et al., JAMA Surgery, 2013
ü Étude rétrospective, cohorte de 32 459 patients.
ü Incidence ISO à J30 : 4.6%.
ü Délai administration – incision étudié comme une variable
continue.
Hawn et al., JAMA Surgery, 2013
ü Après ajustement, pas d’association statistiquement
significative entre « timing » et ISO.
« Timing » de la 1ère dose
ü Nombreuses études mais aucun essai contrôlé randomisé.
ü Recos SFAR : début dans les 30 minutes avant l’incision
(vancomycine : durée d’injection = 60 minutes, fin au plus
tard à l’incision)
ü Recos USA : début dans les 60 minutes avant l’incision
(vancomycine et quinolones : début 120 minutes avant
l’incision)
ü Forme en « U » fréquemment mise en évidence : on sait
ce qu’il ne faut pas faire.
Comment diminuer les ISO ?
ü Antibioprophylaxie
q Timing ? q Molécule(s) ? q Posologie ? q Réinjections ?
q Indication ?
Napolitano et al., Plos One, 2013
ü Antibioprophylaxie adaptée = 18% des cas
ü Les 4 molécules les plus utilisées :
- ceftazidime
- levofloxacine
- sulbactam
- teicoplanine ü Timing d’administration incorrect = 47% des cas
Hawn et al., JAMA Surgery, 2013
ü Étude rétrospective, cohorte de 32 459 patients.
ü Incidence ISO à J30 : 4.6%.
ü Vancomycine = associée à plus d’ISO en chirurgie
orthopédique : OR ajusté = 1.75 (IC95% = 1.16-2.6)
Molécules à large spectre = fausse sécurité
Comment diminuer les ISO ?
ü Antibioprophylaxie
q Timing ? q Molécule(s) ? q Posologie ? q Réinjections ?
q Indication ?
S’applique aux patients obèses, même si chirurgie non bariatrique
ü Possibilité d’adapter au poids pharmacologique en cas de IMC > 35
kg / m2 et petite taille Duffull et al., Clin Pharmacokinetics, 2004
Comment diminuer les ISO ?
ü Antibioprophylaxie
q Timing ? q Molécule(s) ? q Posologie ? q Réinjections ?
q Indication ?
ü Étude prospective, non randomisée
ü DPC sans facteur de risque de bile colonisée :
Cefoxitine
ü DPC + facteurs de risque de bile colonisée :
Tazocilline + gentamicine puis 4 jrs de Ticarcilline +
acide clavulanique
Van der Slegt et al., Plos One, 2013
ü Mise en place d’un faisceau de mesures :
1.Antibioprophylaxie péri-opératoire
2.Normothermie 3.Tonte mécanique plutôt que rasage
4.Discipline au bloc (<10 ouvertures de portes/h)
Van der Slegt et al., Plos One, 2013
ü Incidence d’ISO = 10.4%
ü Effet du « bundle » seul ?
Limites :
Diminution des infections de site opératoire
Antibioprophylaxie
systémique non systémique Préparation cutanée
de l’opéré
Technique chirurgicale Stérilisation
Soins de plaie postop Gestion des drains
Normoglycémie Normothermie
Hyperoxie ? Probiotiques ?
Les 5 règles simples
1. Respecter les non-indications d’antibioprophylaxie
2. Utiliser des agents à spectre étroit (C1G, C2G)
3. Timing optimal : dans les 60 min avant incision
4. Posologie adaptée (dose × 2 si IMC > 35 kg/m2)
5. Dose unique