Nom : ………………………. Prénom : ………………………. Date de naissance : …..…………….

Adresse : ……………………………………………………………………………..

Code Postal : …………………… Ville : ……………………………………

Tél : ………………………………………………………

E-mail : …………………………………………………..

ACTIVITE(S) CHOISIE(S) :

1 - …………………………………………………. JOUR ……………………. HEURE …………………….

2 - …………………………………………………. JOUR ……………………. HEURE …………………….

3 - …………………………………………………. JOUR ……………………. HEURE …………………….

REGLEMENT :

Carte d'adhérent :

- 25 ans / demandeurs d'emploi □ 11€ …….……. €

Adulte □ 22€ …….……. €

Arrhes sur l'activité (s) 60,00 € x ……..… = …….……. €

MODES DE PAIEMENTS :

□ Espèces □ Chèque

Fait à …………….…… Le ……..………. Signature :

FICHE DE PRE-INSCRIPTION MJC JACQUES PREVERT - Saison 2012 / 2013

97 Grande Rue - 72000 LE MANS - Tél : 02 43 24 73 85