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mars 2015 DRA-15-149664-04974A

Facteurs organisationnels et humains

Guide d’évaluation FOH des processus de Retour d’EXperience après événement (REX)

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Le présent guide comporte 67 pages, hors couverture et quatrième de couverture

Préambule Le présent document a été établi en particulier sur la base de travaux menés par un Groupe de Travail de l’Autorité de Sureté Nucléaire (ASN) auquel l’INERIS a contribué, pour identifier les bonnes pratiques en matière d’animation d’un processus de retour d’expérience, indépendamment de toute obligation régle-mentaire.

Les avis, recommandations, préconisations ou équivalent portés par l’INERIS dans le cadre de ses prestations, peuvent aider à la prise de décision. Etant donné la mission assignée à l’INERIS par son décret de création, l’INERIS n’intervient pas dans la prise de décision proprement dite. La responsabilité de l’INERIS ne peut donc se substituer à celle du décideur.

Le destinataire utilisera les résultats inclus dans le présent rapport intégralement ou sinon de manière objective. Son utilisation sous forme d’extraits ou de notes de synthèse sera faite sous la seule et entière responsabilité du destinataire. Il en est de même pour toute modification qui y serait apportée.

L’INERIS dégage toute responsabilité pour chaque utilisation du rapport en de-hors de la destination de la prestation.

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Avant-propos Notre définition des FOH

Les démarches « Facteurs Organisationnels et Humains (FOH)» désignent des approches pluridisciplinaires qui mobilisent les connaissances, modèles et techniques issues des Sciences Humaines et Sociales afin d’appréhender les systèmes sociotechniques dans leur fonctionnement réel. Ces démarches sont mobilisées dans les phases de :

Conception : technologique, organisationnelle (procédures, processus, work-flow, structure…)

Exploitation : analyse des activités, des procédures, des processus, diagnos-tic organisationnel…

Retour d’expérience (REX) : analyse d’événements, enquête après acci-dent.

Les démarches FOH mises en œuvre à l’INERIS reposent sur les fondements scientifiques suivants :

La connaissance et la prise en compte des conditions réelles de travail sont primordiales dès que l’on veut analyser le risque et améliorer la sécurité.

L’homme est un agent de fiabilité faillible :

L’homme a une capacité d’adaptation unique qui lui permet de faire face quotidiennement à la variabilité de son activité quotidienne.

L’erreur humaine fait partie du quotidien des hommes au travail, elle est par définition involontaire, et indépendante des conséquences qu’elle produit dans un système complexe(1) : l’organisation doit s’efforcer de concevoir et mettre en place les conditions d’un système sociotechnique « tolérant à l’erreur » d’un point de vue technique et social. En d’autres termes, si l’erreur humaine peut être envisagée comme un des facteurs contributifs à l’occurrence d’un évènement indésirable, elle ne saurait être citée comme un de ses facteurs expli-catifs

Toute situation à risque ne peut se réduire à une vision comportementaliste centrée sur l’individu. Le niveau de sécurité résulte au contraire des caracté-ristiques et dynamiques d’un système (organisation) sociotechnique com-plexe dans sa globalité.

Une hypothèse forte partagée avec une partie de la communauté scien-tifique vis-à-vis de la sécurité industrielle : il est possible d’identifier les conditions préalables ou les dérives d’un système avant l’occurrence d’un évènement indésirable et de les prévenir au moyen de démarches d’ingé-nierie FOH adaptées.

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James Reason, L’erreur humaine, Paris, Presses des Mines, Collection Économie et gestion, 2013

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Sommaire 6 Introduction 7 contexteetobjectif

8 modèlederéférencepourévaluerleREX

10 structureduguide

12 OrganisationduREX16 LeprocessusdeREXréactif

(événementsnotifiésauxDREAL)17 premièreétape:détectionetsignalementdel’événement

18 secondeétape:collectedesdonnées 19 troisièmeétape:analysedu/desévénement(s) 21 quatrièmeétape:définitiondesmesurescorrectives 22 cinquièmeétape:miseenœuvredesmesurescorrectives 23 sixièmeétape:évaluationdeefficacitédesmesures 24 septièmeétape:mémorisationetenregistrementdel’événement, 25 huitièmeétape:communicationdesenseignements

26 LeprocessusdeREXproactif27 premièreétape:identificationd’élémentspertinentspourla

sécurité 28 secondeétape:collectedesdonnées 29 troisièmeétape:analysedessignauxfaibles 30 quatrièmeétape:définitiondesmesurescorrectives 31 cinquièmeétape:miseenœuvredesmesurescorrectives 32 sixièmeétape:évaluationdeefficacitédesmesures 33 septièmeétape:mémorisationetenregistrementdessignaux

faibles 34 huitièmeétape:communicationdesenseignements

36 Pointsàexaminerlorsdel’évaluation

38 Annexes39 annexe1:organisationgénéraleduprocessusREXsurlesite45 annexe2:REXréactif53 annexe3:REXproactif

59 annexe4:réglementationetnormesenmatièredeREX

64 Glossaire

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Introduction

7 Contexteetobjectifs

8 ModèlederéférencepourévaluerleREX

10 Structureduguide

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Contexte et objectifs

Si la partie technique du retour d’expérience est aujourd’hui de mieux en mieux prise en compte par les entreprises via notamment la planification de la mainte-nance et les systèmes informatiques de gestion de cette dernière, il n’en va pas toujours de même pour les FOH (Facteurs Organisationnels et Humains) ainsi que l’ergonomie des systèmes.

En effet, lors de l’occurrence d’un événement (incident ou accident), l’erreur hu-maine est encore trop souvent considérée comme la (seule) cause de ce dernier. Or, l’erreur humaine devrait plutôt être considérée comme un facteur contributif parmi d’autres, dont on peut prévenir les conséquences. En effet, arrêter l’ana-lyse à l’identification d’une erreur empêche de remettre en cause et de faire progresser les procédures, les conditions de travail, l’ergonomie des matériels et l’organisation du travail.

Ce guide propose donc une évaluation FOH du processus REX. Nous mobilisons pour cela un questionnement et des références pour évaluer la manière dont certains principes issus de la psychologie du travail, de la psychologie sociale et de l’ergonomie. Les questions que nous proposons ne visent pas à évaluer le processus du point de vue d’une norme, d’identifier des écarts par rapport à une référence qualité (par exemple ISO). Elles visent à identifier les écarts entre les pratiques réelles et un idéal FOH élaboré et testé depuis plus de 30 ans dans différents domaines industriels (aviation, nucléaire, rail, et chimie).

3 grands thèmes sont donc traités dans ce guide pour l’évaluation du REX :

l’organisation de l’exploitant pour analyser les événements ;

la méthodologie employée et la profondeur des analyses menées, pour s’as-surer de la recherche des causes profondes (organisationnelles et humaines) des événements ;

l’élaboration et la mise en œuvre des suites données aux analyses menées, qu’elles soient à court, moyen ou long terme.

L’approche FOH proposée dans ce document est donc complémentaire à d’autres approches, notamment issues d’un système qualité déjà cité, mais également d’ approches développées pour l’Aide à la Décision via, par exemple, l’élabora-tion d’indicateurs pour suivre la dynamique du processus. La partie quantitative de ces approches (nombre de fiches REX, nombre de réunions REX, nombre de mesures correctives mises en œuvre etc…) n’est donc pas traitée dans ce guide, focalisé sur un questionnement qualitatif, pouvant amener à se poser des questions et à la mise en place de nouveaux indicateurs.

Introduction

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Modèle de référence pour évaluer le REX

L’INERIS a développé le modèle ATHOS (pour Analyse Technique Humaine et Organisationnelle de la Sécurité) pour l’évaluation des systèmes sociotechniques intégrant, entre autres, la problématique du retour d’expérience. Une présenta-tion succincte vous est proposée ici afin de mettre en perspective ce processus dans la gestion au quotidien de la réalité d’une installation à risque.

ATHOS identifie 6 éléments clés contribuant à la sécurité dans une organisation à risque. Ces éléments peuvent être situés à trois niveaux dans l’échelle organi-sationnelle : le poste de travail (micro), le management et la gestion (méso), la réglementation et les relations avec les autres entités industrielles (macro) :

Introduction

Stratégieentreprise dans son

environnement

Regardsextérieursinternes / externes

Changementstechniques /

organisationnel

Influencefonctionsécurité

Gestion duREX

Activités et barrières

de sécurité

Le modèle ATHOS peut être lu ainsi :

Les adaptations stratégiques des dirigeants de l’organisation dans son environnement (de marché, de régulation), l’environnement de l’organisation mènent à…

des changements organisationnels et technologiques (plus ou moins contraints, plus ou moins subis, plus ou moins concomitants, plus ou moins cumulés) qui peuvent avoir des conséquences positives ou négatives sur…

le fonctionnement des barrières techniques et humaines de sécurité pré-vues en conception (analyse de risque). Les problèmes de mises en œuvre de ces barrières doivent se traduire notamment…

par une écoute attentive des signaux faibles ainsi qu’une capacité de remise en cause à la suite d’incidents/accidents portées par le processus REX.

L’efficacité du REX repose notamment sur un service sécurité compétent et suffisamment influent, ainsi que sur…

une organisation en mesure de mobiliser des regards extérieurs de qualité, de comprendre et de tirer les enseignements, qui se traduisent concrètement dans les pratiques.

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Tous ces points clés identifiés dans le modèle ATHOS font l’objet d’une attention particulière dans les travaux de l’INERIS. Des documents à destination soit des industriels, soit des autorités, ont été élaborés dans ce cadre. Par exemple :

l’OMEGA 20 : l’évaluation des barrières humaines de sécurité ;

guide pour la prise en compte des changements organisationnels significatifs ;

outils pour les responsables Hygiène Sécurité Environnement (HSE)…

Le point 4 du modèle montre bien le rôle primordial que doit jouer ce processus dans le maintien d’un bon niveau de sécurité. Le lien direct avec le bon fonc-tionnement des barrières de sécurité, et la place du service de sécurité démon-trent tout l’enjeu d’un bon REX.

Le processus de REX est un processus délicat à mettre en œuvre, du fait de mul-tiples difficultés pratiques et organisationnelles à surmonter qui sont à conjuguer avec le caractère général des exigences réglementaires. De nombreux guides existent sur la thématique du REX sans fournir à l’industriel les outils nécessaires pour lui permettre de s’auto-évaluer. C’est pourquoi L’INERIS a souhaité mettre à leur disposition ce guide. La partie qui suit est consacré à l’Organisation du REX.

Introduction

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Introduction Structure du guide

Le guide est constitué, outre le glossaire et l’introduction :

d’un corps de document pour prendre connaissance de la thématique REX et de la manière de questionner le processus, avec 3 chapitres :

Organisation du REX

Le processus de REX réactif (pour analyser les événements notifiés aux DREAL)

Le processus de REX proactif (pour apprendre des signaux faibles)

de 3 annexes présentant des tableaux synthétiques conçus comme des ou-tils pratiques, pouvant être des supports lors de la mise en œuvre de l’éva-luation. Des questions et des références sont proposées pour évaluer :

l’organisation portant le processus REX (annexe 1),

chacune des 8 étapes du REX réaction (annexe 2),

chacune des 8 étapes du REX proactif (annexe 3).

D’une 4ème annexe avec les principales réglementations et normes en matière de REX

NB : La redondance entre la partie « connaissances » (corps du texte) et les annexes pratiques est délibérée pour s’assurer du caractère autoportant de chaque partie du guide.

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OrganisationduREX

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Organisation du REX

La nécessité de tirer des enseignements des incidents et des accidents pour éviter leur répétition est aujourd’hui admise. Aussi, il apparaît essentiel qu’une organisation relative à la gestion du retour d’expérience soit mise en place (obligation du SGS(2)). Le REX est donc une des fonctions du Système de Gestion de la Sécurité (SGS) qui :

identifier et à agir sur des facteurs contributifs des évènements ;

identifier un spectre causal plus large que les causes techniques ;

interroger les politiques managériales et organisationnelles des entreprises, notamment les politiques de sanction ;

questionner les perceptions du risque et les pratiques ;

valoriser la contribution positive des opérateurs dans la sécurité des installa-tions et la sécurité des travailleurs.

Cette organisation doit permettre d’identifier au plus tôt les défaillances et recommander des actions correctives. Une telle organisation repose sur la mise en œuvre d’une méthode qui doit permettre la détection des écarts, c’est-à-dire de toute dérive par rapport à un état, à un domaine de fonctionnement, ou à une valeur de référence.

Les écarts qui peuvent faire l’objet d’une remise en conformité immédiate doi-vent être distingués des écarts qui nécessitent des investigations complémen-taires, et le cas échéant des actions correctives adéquates.

En matière de traitement des accidents et incidents, le système de gestion cor-respondant doit :

prévoir que l’enquête identifie clairement les causes,

prévoir une étude systématique des possibilités d’améliorations en ce qui concerne les équipements et les matériels, les procédures, la formation des agents concernés,

prévoir des modalités de suivi visant à s’assurer que les mesures correctives retenues ont bien été mises en application,

envisager que le rapport d’enquête fasse l’objet d’une diffusion interne ou externe auprès de tous ceux qui peuvent en tirer profit.

Dans l’idéal (du point de vue des FOH) : Le processus REX est mis en œuvre par une équipe pluridisciplinaire (profils « techniques » et « sciences humaines et sociales »). Il est organisé en réseau avec des référents et des animateurs, permettant un recouvrement sur l’ensemble des métiers représentés sur le site. Les rôles et missions de chaque acteur (direction, personnes en charge du pro-cessus même, des opérateurs qui remontent les informations) sont clairement définis, un temps de travail est alloué à cette activité et précisé dans une note de service.

Les instances représentatives du personnel sont partie prenante du réseau REX (information sur la notification d’événement, participation à l’analyse, à la défi-nition des mesures correctives et à la communication des enseignements).

L’ensemble du personnel de l’installation est informé sur le processus de REX. Une source d’information (note d’organisation, guide interne…) est mise à dis-position.

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Système de Gestion de la Sécurité

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Une formation est dispensée aux acteurs directement concernés par le processus de REX, celle-ci aborde des aspects théoriques et méthodologiques du processus. Les actions correctives sont suivies dans leur mise en œuvre, et une analyse du changement est réalisée au préalable. L’ensemble du processus de REX, ainsi que les moyens matériels et humains, sont adaptés aux objectifs du REX, précé-demment fixés. Le processus REX lui-même est évalué. Dans le cadre de cette évaluation, il est pertinent que les REX réactif et proactif soient conjointement analysés. Tout intervenant a connaissance des définitions d’un écart et d’un signal faible par rapport à son activité, pour pouvoir mieux les détecter ensuite. Toute personne (y compris sous-traitant) est encouragée à signaler un écart et un signal faible, c’est-à-dire un élément qu’elle considère comme anormal et potentielle-ment dangereux. La politique de sanction et le style de management (sanction vs. incitation à la remontée des écarts) doivent permettre de rechercher les rai-sons d’un événement ou du non respect d’une procédure et pas seulement se concentrer sur la recherche de responsabilités.

Les pratiques à dépasser : La recherche du coupable, ne pas impliquer le spécia-liste FOH (lorsqu’il existe) dans le processus de REX, une unique personne impli-quée dans l’analyse, un temps alloué au REX insuffisant pour chacun des acteurs ou encore une politique de sanction sévère focalisée sur l’application stricte des procé-dures et qui peut inciter à la dissimulation, sont autant de pratiques à proscrire.

Après cette présentation générale de l’Organisation du REX, la partie qui suit dé-cline la méthodologie et la mise en œuvre d’actions pour le cas du REX réactif.

Organisation du REX

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LeprocessusdeREXréactif(événementsnotifiésauxDREAL)

17 Premièreétape:détectionetsignalementdel’événement

18 Secondeétape:collectedesdonnées

19 Troisièmeétape:analysedu/desévénement(s)

21 Quatrièmeétape:définitiondesmesurescorrectives

22 Cinquièmeétape:miseenoeuvredesmesurescorrectives

23 Sixièmeétape:évaluationdeefficacitédes

mesures

24 Septièmeétape:mémorisationetenregistrementdel’événement

25 Huitièmeétape:communicationdesenseignements

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Première étape : détection et le signalement de l’événement

La première étape du processus de REX (cf. Glossaire) est la détection, le signalement et la caractérisation de l’événement redouté faisant l’objet d’une notification à la DREAL.

L’idéal

Avoir une politique claire en termes de notification respectant la réglementation.

Les pratiques à dépasser

Pour ce qui concerne la détection et le signalement : Profiter du signa-lement pour sanctionner l’opérateur à l’origine de la détection et/ou de l’écart.

Pour ce qui concerne la catégorisation : ne pas tracer les éléments qui ont motivé la décision.

Le processus de REX réactif

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Seconde étape : collecte des données

L’idéal

La collecte est effectuée par des personnes indépendantes du service concerné par l’événement. Les personnes chargées de la collecte des données ont une connaissance des techniques d’entretien individuel et collectif, et tiennent compte de la représentativité des personnes interviewées, en fonction de leur compréhension de l’événement, de leur connaissance de l’activité et des fonc-tions occupées. Les données sont collectées à « chaud » et à « froid ». Un climat de confiance est installé dans le processus de collecte des données pour garan-tir l’authenticité du récit et l’absence de sanction (sauf cas de sabotage ou de négligence manifeste). Un texte définit et réglemente les droits et devoirs des personnes interrogées (confidentialité garantie, notamment par un nombre de personnes interrogées suffisant, absence de sanction…). Toutes les informations concernant l’événement sont à considérer et il est important que le recueil des données soit réalisé avec objectivité. Pour ce faire, une méthodologie adéquate et portée par le responsable sécurité est nécessaire. Il est également indispensable de relever des informations issues du terrain et des acteurs du site. La politique de management doit permettre d’optimiser le recueil de don-née.

Les pratiques à dépasser

Les opérateurs concernés par l’événement ne sont pas consultés, que ce soit à « chaud » ou à « froid ». Quand les opérateurs sont interviewés, c’est unique-ment par le hiérarchique (conflit d’intérêt potentiel).

Le processus de REX réactif

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Troisième étape : analyse du/des événement(s)

L’idéal

A titre d’illustration, voici quelques questionnements qui pourraient être retrou-vés dans les analyses effectuées par l’exploitant :

Chronologie : Quels sont les procédés, technologies et personnes impli-quées ? Que se passe-t-il sur le plan technique ? Quelles sont les actions humaines impliquées ? Quels sont les liens de cause à effet entre ces deux types d’actions ? Quels sont les événements impliqués temporellement proches, au moment de l’incident, avant l’incident, après l’incident ? Y avait-il des précédents ? Est-on remonté suffisamment dans le temps pour identi-fier des dérives potentielles du système ?

Hypothèses de scénarios : Quels sont les différents exemples d’enchaîne-ments qui ont pu mener aux événements ? Quels sont ceux qui sont les plus probables au vu des informations disponibles ?

Identification des barrières (techniques et humaines) : Quels sont les dis-positifs techniques prévus ? Quelles sont les actions humaines (ex : inscrites dans les modes opératoires) prévues ?

L’investigation des actions humaines proches impliquées : les réponses à ces questions vont fournir les éléments de contexte qui permettent de mieux comprendre la ou les décisions et actions impliquées dans l’événement :

Quels sont les acteurs impliqués dans les événements ? Leurs rôles, expé-riences, responsabilités et fonctions ?

A-t-on affaire à une situation isolée ou impliquant de nombreux acteurs ?

De quel type « d’erreur » s’agit-il (en identifiant le type d’erreur, les me-sures correctives seront plus appropriées) :

1. Plutôt lié à une incompréhension de la situation (par exemple une réaction chimique inconnue) qui donne lieu à une erreur de décision (l’opérateur a une mauvaise représentation de ce qui se passe) ?

- Dans ce cas les mesures correctives devront permettre d’amé-liorer les informations venant des sources d’information (inter-face machine, équipe, hiérarchie…)

2. Plutôt à un oubli, une inattention (par exemple une information non perçue), qui donne lieu à une ou des actions erronées bien que la compréhension de la situation soit correcte ?

- Dans ce cas les mesures correctives devront permettre de limi-ter les risques d’oubli ou d’inattention (régulation de la charge de travail, alarmes, checkllist…)

3. ou bien encore une habitude de travail inadéquate à ce moment-là ? - Dans ce cas les mesures correctives devront permettre de

questionner et de proposer de nouveaux modes opératoires (procédures ou pratiques métier)

Quelles sont les décisions de ces acteurs qui ont un lien direct avec l’acci-dent ? Celles qui sont plus indirectes ?

. Un événement est le produit soit d’une décision particulière prise de manière isolée (habituelle ou exceptionnelle), doit d’une chaine de décisions à plusieurs niveaux de l’organisation (historique qui mène à une situation particulière)

- Les mesures correctives devront être adaptées selon les cas

Le processus de REX réactif

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Des questions de coordination et de communication au sein de l’équipe, entre changements de quart ?

Des informations et des interfaces inadéquates ?

Une mauvaise qualité et un manque de mise à jour des procédures ?

Comment les règles sont-elles élaborées et mises à jour ? De manière collective, de manière descendante ?

Quelles sont les contraintes de temps ?

L’investigation des facteurs organisationnels : les réponses à ces ques-tions vont fournir des éléments de caractérisation du système de gestion de la sécurité, les relations entre les services, des pratiques managériales et de l’environnement social et technique de l’installation :

le système mis en place : le système de gestion de la sécurité articule-t-il de manière cohérente les différentes activités de gestion de la sécurité (les analyses de risques si elles existent, les formations, le retour d’ex-périence, la gestion des modifications, la maîtrise des procédés) ?

les relations entre services : Existe-il des tensions entre les services ? Problème d’effectifs (sous-dimensionnement d’un service, turn-over ou absentéisme importants) et de compétences dans un service qui crée des difficultés pour les autres, problème de ressources qui se traduisent par des déséquilibres dans les attributions par service, grande fréquence d’interactions entre les services, problème d’arbitrage par la direction entre des questions de sécurité et de production, points de vue diver-gents entre les services sur la politique de prévention et de sanction.

la direction : Quel est le style de gestion de la direction et son expérience ? Management par les indicateurs, management autoritaire ou paternaliste, ou management attentif, participatif ? Quel est le degré de connaissance des installations par la direction ? Comment est constitué le comité de direction (présence ou non d’agent de terrain, de responsable sécurité…)? Comment les questions sur les évènements sont-elles discutées ? Les inci-dents ou accidents sont-ils abordés et discutés lors d’instances direction ? Le directeur du site apporte-t-il une attention particulière aux questions de sécurité ? Si oui, lesquelles ? Ces questions sont-elles abordées systémati-quement ou seulement lorsque des problèmes surviennent ?

l’environnement et le contexte de l’installation : Est-ce que l’installation a subi des changements significatifs (de direction, de responsables (de pro-duction ou maintenance), de renouvellement en nombre de personnels cadres ou opérationnels, de réorganisation de services, de technologies nouvelles ou d’organisations nouvelles changeant les relations au travail) ?

Les pratiques à dépasser

Le manque de pronfondeur des analyses et des comptes-rendus formatés pour les bases de données de REX.

L’absence ou l’utilisation simpliste de certaines méthodes d’enquête comme l’arbre des causes, dont les écueils les plus courants sont les suivants :

Les conclusions du type : c’est la faute de l’opérateur, c’est une « erreur humaine » (« il n’a pas respecté la procédure ! »/« c’est un problème de culture de sécurité ! »/« c’est un problème de comportement ! »).

La non prise en compte du contexte particulier de l’événement, l’ab-sence de validation de l’analyse de l’événement par les opérateurs.

L’arrêt aux causes premières, souvent les plus évidentes.

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Quatrième étape : définition des mesures correctives

L’idéal

Les mesures correctives relatives aux événements sont de natures technique et organisationnelle et prennent en compte l’évolution du mode opératoire et des procédures associées. Il est primordial de veiller à ce que les mesures correctives soient décidées une fois l’analyse finalisée et véritablement en cohérence avec l’analyse. De plus, il est important de faire participer les opérateurs concernés à la définition des mesures correctives, pour s’assurer de leur faisabilité et acceptabilité (et anticiper l’impact organisationnel des mesures correctives, quel que soit leur nature).

Les pratiques à dépasser

Les actions correctives qui se bornent :

au rappel à la procédure pour les opérateurs concernés ;

au renvoi en formation pour les opérateurs concernés ;

l’élaboration de nouvelles procédures qui complexifient le système.

Généraliser des actions correctives sans vérification préalable de leur pertinence : l’action corrective identifiée suite à l’analyse est généralisée à des situations jugées similaires, sans s’assurer de la pertinence globale. Il arrive également que l’analyse serve de prétexte pour imposer des actions correctives sans lien avec les enseignements qui sont tirés de l’analyse.

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Le processus de REX réactif

Cinquième étape : mise en œuvre des mesures correctives

L’idéal

Avant à la mise en œuvre des actions correctives, une analyse des risques de leur impact est réalisée. Par la suite, un accompagnement des acteurs lors du changement induit par la mise en œuvre des actions correctives est mené. Un suivi relatif à la mise en œuvre des mesures correctives est réalisé (pour éviter la création de conditions latentes pouvant entraîner d’autres événe-ments non désirés). Ainsi, la mise en œuvre des mesures correctives comporte les points suivants :

Conduire une analyse des impacts potentiels (analyse de risques) des me-sures correctives : impacts sur les modes opératoires (chronologie…), nou-velles exigences en termes de disponibilité de matériel, d’informations… ;

Planifier la réalisation des actions d’amélioration, contrôlées par des per-sonnes définies ;

Accompagner la mise en œuvre des mesures (information des opérateurs concernés, demande de retour spécifique sur ces mesures) pour s’assurer qu’elles répondent aux objectifs fixés ;

Informer le rédacteur du compte rendu et les personnes appropriées, du choix des actions correctives menées, des modalités de suivi (qui en a la charge, délais…).

Les pratiques à dépasser

l’abandon de la mise en œuvre des mesures correctives par manque de volontés ou de moyens ;

L’inexistence du suivi des mesures correctives ;

Les solutions identifiées ne remplissent pas leurs objectifs car elles ne corri-gent pas la cause identifiée.

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Sixième étape : évaluation de efficacité des mesures :

L’idéal

Plan de suivi de l’impact des mesures, avec jalon de REX après 3, 6, 9 ou 12 mois, incluant une consultation des opérateurs et de l’encadrement de proximité.

Les pratiques à dépasser

Le fait de ne pas suivre les mesures correctives peut poser problème, car dans bien des cas, des impacts non anticipés peuvent constituer de nouvelles sources de risques.

Le processus de REX réactif

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Le processus de REX réactif

Septième étape : mémorisation et enregistrement de l’événement

Cette étape consiste à construire les traces des enseignements tirés de l’analyse de l’événement, de son traitement pour permettre la recherche de situations analogues et/ou de généralisation des mesures correctives

L’idéal

L’ensemble des analyses d’événements est capitalisé, éventuellement via un système d’informations. Une analyse régulière de ces données permet de mettre en avant la redondance de certains événements. Ceci conduit à une analyse plus approfondie des situations «à risques» en vue de mesures correctives et/ou préventives.

Les pratiques à dépasser

Inexistence de cette septième étape. Une base de données difficilement exploi-table (codage mal conçu). Une façon de coder les événements non homogène (défauts de formation des personnes amenées à saisir une analyse, ambiguïté de certains champs à remplir…), pouvant amener à une analyse parcellaire et biaiser les conclusions.

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Huitième étape : communication des enseignements

L’idéal

Le bilan des analyses des événements redoutés sert de support de commu-nication à tous les acteurs du site, et ce, avec une visée préventive et péda-gogique. Ces enseignements sont également partagés au niveau national et international afin de prévenir les risques à l’intérieur du groupe et dans l’ensemble de la profession.

Les pratiques à dépasser

Le fait de baser la communication sur des bilans statistiques (données quanti-tatives), et ne pas proposer d’étude de cas approfondie (cas d’école permet-tant de comprendre comment les signaux faibles peuvent parfois produire un événement redouté). Mettre en compétition les différents sites d’un groupe sur les résultats en termes de sécurité qui pourrait entraîner une non diffusion des anomalies détectées ou des solutions mises en œuvre.

Après le REX réactif, la dernière grande partie de ce document décrit la mé-thodologie et la mise en œuvre d’actions pour le REX proactif.

Le processus de REX réactif

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LeprocessusdeREXproactif

27 Premièreétape:identificationd’élémentspertinentspourlasécurité

28 Secondeétape:collectedesdonnées

29 Troisièmeétape:analysedessignauxfaibles

30 Quatrièmeétape:définitiondesmesurescorrectives

31 Cinquièmeétape:miseenoeuvredesmesurescorrectives

32 Sixièmeétape:évaluationdeefficacitédes

mesures

33 Septièmeétape:mémorisationetenregistrementdessignauxfaibles

34 Huitièmeétape:communicationdesenseignements

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Projet

Le processus de REX proactif

Peu d’installations font l’objet de démarches de ce type. L’enjeu de la dé-marche proactive est d’anticiper la dégradation des performances, en étant plus attentif(s) aux signaux faibles, aux événements sans conséquences réelles, aux presque incidents et aux événements quotidiens qui sont remontés par les mé-tiers et le management. L’ensemble de ces écarts permet, en effet, d’apporter aux managers une vision plus précise et dynamique du « terrain », d’identi-fier les signes précurseurs de dégradation, d’anticiper sur les actions correctives, de détecter des défaillances sur des barrières qui, a priori, ne présentent pas de problème avéré, de « faire du REX » avant l’événement redouté et non après. Ainsi la démarche doit permettre d’identifier à la fois les dérives du système mais aussi les dynamiques et actions positives tout en suivant les effets des actions correctives entreprises. Le législateur a récemment inscrit dans la loi la protection de ceux que l’on nomme « lanceurs d’alerte ». Cette loi du 17 avril 2013 créé un droit d’alerte pour les salariés et les membres du CHSCT : « Toute personne physique ou morale a le droit de rendre publique ou de diffuser de bonne foi une information concernant un fait, une donnée ou une action, dès lors que la méconnaissance de ce fait, de cette donnée ou de cette action lui paraît dangereuse pour la santé ou pour l’environnement. »

Le processus de REX proactif représente un espace d’expression pour ces lan-ceurs d’alerte(3).

Première étape : identification d’éléments pertinents pour la sécurité

La démarche signaux faibles repose sur l’identification et l’analyse des événe-ments jugés notables sans conséquences graves et des presqu’événements. Elle consiste en la recherche de récurrence de constats d’ordre technique, organisa-tionnel ou humain, positifs ou négatifs, afin de construire une vision partagée et de repérer des signaux faibles. La démarche signaux faibles prend en compte les remontées du terrain portées par trois types d’acteurs :

- des opérateurs sur le terrain, y compris les prestataires ;- des managers lors de leur présence sur le terrain ;- des ingénieurs qui conçoivent les systèmes techniques.

L’idéal Pour ce qui concerne la détection et le signalement : Chaque évènement

jugé notable fait l’objet d’un signalement, que ce soit par l’opérateur de première ligne ou par l’encadrement de proximité, par le sous-traitant, sans peur de sanctions de la hiérarchie. La politique managériale doit favoriser les capacités de détection (liée en partie à la compétence des opérateurs), et le signalement.

Pour ce qui concerne la caractérisation : Le processus de décision conduisant ou non à une analyse approfondie de l’évènement doit faire l’objet d’une validation par une tierce personne. Une grille d’aide à la décision permet de faciliter ce processus et cette décision est motivée et tracée.

Les pratiques à dépasser Pour ce qui concerne la détection et le signalement : Profiter du signalement

pour sanctionner l’opérateur à l’origine de la détection et/ou de l’écart.

Pour ce qui concerne la catégorisation : ne pas tracer les éléments qui ont motivé la décision.

27

(3)

Personne qui cherche à signaler un danger ou un risque en interpellant les personnes responsables par les canaux habituels (le REX, la discussion avec son responsable immédiat, le CHSCT) mais qui ne se sent pas écouté. Il passe alors par d’autres circuits, qu’ils soient prévues par l’organisme (comme les « boite aux lettres anonymes ») ou non (la presse, l’autorité de tutelle, discussion avec un collègue qui serait mieux placé que lui pour faire passer son message, etc.). « Quelques bonnes questions à se poser sur son dispositif de REX », Les Cahiers de la sécurité Industrielles de la FONCSI-2014.

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Seconde étape : collecte des données

L’idéal

Il existe une base de donnée unique permettant de capitaliser les écarts de tout type (matériels, organisationnels, etc.). Cette base de données est renseignée régulièrement par tous les agents qui constatent des écarts sur le site. Les per-sonnes en nombre limité chargées du codage(en nombre limité) partagent la façon de coder.

Les pratiques à dépasser

La collecte se borne systématiquement à la collecte des fiches de constat. Les opérateurs concernés par le signal faible ne sont pas consultés, que ce soit à « chaud » ou à « froid ». S’il y a besoin d’interviewer les opérateurs, c’est fait uniquement par le hiérarchique (conflit d’intérêt potentiel).

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Le processus de REX proactif

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Projet

Projet

Troisième étape : analyse des signaux faibles

L’idéal

Les analyses effectuées par l’exploitant concernant les signaux faibles devraient porter sur la question des circonstances qui pourraient aggraver les conséquences de cet écart (signal faible ou événement intéressant).

Chronologie : une autre chronologie aurait elle pu poser problème ?

Hypothèses de scénarios : un autre enchaînement, une variation dans le scénario aurait elle pu produire des conséquences plus graves ?

Identification des barrières (techniques et humaines) : les dispositifs de détection ou de rattrapage prévus sont-ils efficaces pour cet écart ?

L’investigation des facteurs humains (cf. les actions humaines proches impli-quées) : quelle est la part du FH sur l’occurrence de cet écart (compétence, fatigue, communication) ? Quelle est la part du FOH dans la détection et le rattra-page (la non propagation, aggravation) de cette anomalie ?

L’investigation des facteurs organisationnels : quelle est la part de l’organisa-tion du travail sur l’occurrence de cet écart (structuration des services, mode de management..) ? Quelle est la part de l’organisation dans la détection et le rattrapage (la non propagation, aggravation) de cet écart ?

29

Le processus de REX proactif

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Quatrième étape : définition des mesures correctives

L’idéal

Les mesures correctives sont de natures technique et organisationnelle et pren-nent en compte l’évolution du mode opératoire des procédures associées.

Le REX proactif permet rarement de définir des actions correctives dès le pre-mier événement notable, mais plutôt l’identification et l’enregistrement. Cepen-dant il peut arriver qu’un seul événement notable donne lieu à la définition de mesures correctives.

Les mesures correctives doivent être décidées une fois l’analyse finalisée et véri-tablement en référence à l’analyse. De plus, il est important de faire participer les opérateurs concernés à la définition des mesures correctives, pour s’assurer de leur faisabilité et acceptabilité (et anticiper l’impact organisationnel des me-sures correctives, quelque soit leur nature).

Les pratiques à dépasser

Les actions correctives qui se bornent :

au rappel à la procédure pour les opérateurs concernés ;

au renvoi en formation pour les opérateurs concernés ;

à l’élaboration de nouvelles procédures qui complexifient le système.

Généraliser des actions correctives sans vérification préalable de leur pertinence : l’action corrective identifiée suite à l’analyse est généralisée a des situations jugées similaires, sans s’assurer de la pertinence globale.

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Le processus de REX proactif

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Projet

Cinquième étape : mise en œuvre des mesures correctives

L’idéal

Avant la mise en œuvre des actions correctives, une analyse des risques de leur impact est réalisée. Par la suite, un accompagnement des acteurs lors du changement induit par la mise en œuvre des actions correctives est mené. Les mises en œuvre des mesures correctives sont suivies (pour éviter la création de conditions latentes pouvant entraîner d’autres événements significatifs). Ainsi, la mise en œuvre des mesures correctives comporte les points suivants :

Conduire une analyse des impacts potentiels (positifs et négatifs) des mesures correctives : impacts sur les modes opératoires (chronologie…), nouvelles exigences en termes de disponibilité de matériel, d’informations… ;

Planifier la réalisation des actions d’amélioration, contrôlées par des personnes définies ;

Accompagner la mise en œuvre des mesures (information des opérateurs concernés, demande de retour spécifique à ces mesures) pour s’assurer qu’elles répondent aux objectifs fixés ;

Informer le rédacteur du compte rendu et les personnes appropriées, du choix des actions correctives à mener, des modalités de suivi (qui en a la charge, délais…)..

Les pratiques à dépasser

l’abandon de la mise en œuvre des mesures correctives par manque de volontés ou de moyens

L’inexistence du suivi des mesures correctives

Les solutions identifiées ne remplissent pas leurs objectifs car elles ne corri-gent pas la cause identifiée.

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Le processus de REX proactif

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Sixième étape : évaluation de efficacité des mesures

L’idéal

Il existe un plan de suivi de l’impact des mesures, avec un jalon de REX après 3, 6, 9 ou 12 mois, incluant une consultation des opérateurs et un encadrement de proximité.

Les pratiques à dépasser

Le fait de ne pas suivre les mesures correctives peut poser problème, car dans bien des cas, des impacts non anticipés peuvent constituer de nouvelles sources de risques.

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Le processus de REX proactif

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Projet

Septième étape : mémorisation et enregistrement des signaux faibles

L’idéal

L’ensemble des analyses des signaux faibles est capitalisé, éventuellement via un système d’information. Une analyse régulière de ces données permet de mettre en avant la redondance de certains événements. Ceci conduit à une analyse plus approfondie des situations «à risques» en vue de mesures correctives et/ou préventives.

Les pratiques à dépasser

Pas d’enregistrement des signaux faibles, ni de traitement. Les opérateurs constatent régulièrement des anomalies qui ne sont pas enregistrées et qui ne sont pas traitées

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Le processus de REX proactif

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Huitième étape : communication des enseignements

L’idéal

La communication doit inclure la « contextualisation », sur la base d’exemples, des signaux faibles, puisque les signaux faibles sont critiques d’un point de vue sécurité dans un contexte donné, et non de manière générale.

Les pratiques à dépasser

Le fait de fonder la communication sur des bilans statistiques (données quan-titatives, indicateurs globalisants).

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Le processus de REX proactif

INERIS DRA - 15 - 149664-04974A

Projet

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INERIS DRA - 15 - 149664-04974A 36

Pointsàexaminerlorsdel’évaluation

INERIS DRA - 15 - 149664-04974A

Projet

Points à examiner lors de l’évaluation

Rappel des principes généraux d’évaluation

L’évaluation doit porter sur :

l’organisation de l’exploitant pour analyser les événements ; la méthodologie employée et de la profondeur des analyses menées en

interne, pour s’assurer de la recherche des causes profondes (organisation-nelles et humaines) des événements ;

l’élaboration et la mise en œuvre des suites données aux analyses menées, qu’elles soient à court, moyen ou long terme.

Grilles d’évaluation

3 grilles d’évaluation sont proposées en annexe pour focaliser l’analyse soit sur :

l’organisation générale du processus REX selon les thématiques suivantes :

Mise en place et pilotage du processus REX

Sensibilisation / formation des acteurs à la politique REX

Politique managériale

Moyens techniques et humains du réseau REX

Implication du responsable sécurité

Evaluation pour l’amélioration continue du processus REX

le REX réactif ;

le REX proactif.

Les 2 dernières grilles sont construites de la même manière. On y retrouve :

un questionnement par étape du REX ;

des observables selon trois natures (documents, entretiens avec une/des personnes et observations de situations in situ) ;

la description de ce qui est attendu dans l’idéal FOH.

Ces 3 grilles sont jointes en annexe de ce document.

Enfin, la réglementation opposable et les normes métier pour l’ensemble de ces grilles sont proposées dans le tableau de l’annexe 4.

37

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Annexes

39 Annexe1:Grille1 Organisationgénéraleduprocessus

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45 Annexe2:Grille2 REXréactif

(lesévénementsnotifiéauxDREAL)

53 Annexe3:Grille3REXproactif(lesévénementsnonnotifiéauxDREAL)

59 Annexe4:RéglementationetnormesenmatièredeREX

INERIS DRA - 15 - 149664-04974A

Projet

39

Annexe 1 Annexe 1 Grille 1 : Organisation générale du processus REX sur le site

Sujets à évaluer :

Mise en place et pilo-tage du processus REX

Sensibilisation / for-mation des acteurs à la politique REX

Politique managériale Moyens techniques

et humains du réseau REX

Implication du respon-sable sécurité

Evaluation pour l’amé-lioration continue du processus REX

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eurs

de

ces

acte

urs

9 fi

ches

de

mis

sion

Les

acte

urs

du r

ésea

u RE

X pe

uven

t pr

océd

er a

ux

inte

rvie

ws

qu’il

s ju

gent

néc

essa

ires.

11. L

es a

cteu

rs d

u ré

seau

REX

peu

vent

-ils

fa

ire a

ppel

(a

utor

isat

ions

et

budg

ets)

à d

es t

ierc

es e

xper

tises

ou

mob

ilise

r de

s re

ssou

rces

ext

érie

ures

au

site

pou

r m

e-ne

r de

s an

alys

es c

ompl

émen

taire

s ?

Entr

etie

n av

ec p

lusi

eurs

de

ces

acte

urs

9 fi

ches

de

mis

sion

Le C

HSC

T (o

u so

n éq

uiva

lent

) es

t pa

rtie

pre

nant

e du

seau

REX

, et

en c

ompr

end

les

enje

ux d

u po

int

de

vue

de la

séc

urité

du

proc

ess

(et

pas

seul

emen

t du

po

int

de v

ue d

e la

séc

urité

au

post

e de

tra

vail)

.

12. L

e te

mps

allo

ué p

our

chac

un d

es a

cteu

rs c

once

rnés

à

la r

éalis

atio

n de

cet

te m

issi

on e

st-il

pré

vu e

t ad

apté

?

Com

men

t so

nt g

érée

s le

s ab

senc

es ?

Entr

etie

n av

ec p

lusi

eurs

de

ces

acte

urs

9 fi

ches

de

mis

sion

, Com

ptes

ren

dus

d’ac

tivi

té in

divi

duel

s

Le t

emps

allo

ué à

la m

issi

on R

EX d

oit

être

défi

ni,

réal

iste

et

suiv

i.

13. E

xist

e-t-i

l un

guid

e qu

i pré

cise

la m

étho

dolo

gie

d’an

alys

e de

s év

ènem

ents

et s

igna

ux fa

ible

s qu

i doi

t être

util

isée

?

Cette

mét

hodo

logi

e pr

end-

elle

en

com

pte

les

FOH

?

Réfé

rent

iel t

echn

ique

, gui

de r

édig

é ou

uti

-lis

é pa

r le

sit

eIl

exis

te u

n ré

fére

ntie

l con

nu e

t ut

ilisé

pou

r l’a

naly

se

des

évèn

emen

ts. L

es a

cteu

rs d

u ré

seau

l’ut

ilise

nt e

t l’a

ppré

cien

t.

14. C

omm

ent e

st in

tégr

é le

resp

onsa

ble

sécu

rité

dans

l’or

ga-

nisa

tion

?

Org

anig

ram

me

9 C

R de

s ré

unio

ns d

e di

rect

ion

(tem

ps d

e pa

role

, par

tici

pati

on a

ux d

écis

ions

str

até-

giqu

es)

9 e

ntre

tien

ave

c le

re

spon

sabl

e sé

curi

Le r

espo

nsab

le s

écur

ité a

un

nive

au d

’inté

grat

ion

suffi

sant

pou

r qu

e so

n po

int

de v

ue s

oit

écou

té.

42

INERIS DRA - 15 - 149664-04974A

Projet

Annexe 1

Que

stio

nnem

ents

Obs

erva

bles

Idéa

l

15. Q

uelle

est

la fo

rmat

ion

du /

des

re

spon

sabl

e(s)

séc

urité

en

mat

ière

de

REX?

Prog

ram

me

Indi

vidu

el d

e Fo

rmat

ion

du /

des

re

spon

sabl

e(s)

séc

urit

éFo

rmat

ion

init

iale

Les

prin

cipe

s, o

bjec

tifs

et e

xige

nces

mét

hodo

lo-

giqu

es e

t or

gani

satio

nnel

les

du R

EX s

ont

conn

us.

16. Q

uelle

est

l’im

plic

atio

n du

res

pons

able

sé-

curit

é da

ns le

REX

? E

xist

e-t-

il un

e no

te d

e se

rvic

e qu

i déc

rit le

niv

eau

de c

ontr

ibut

ion

du r

espo

nsab

le s

écur

ité d

ans

le R

EX ?

Entr

etie

ns :

inte

rrog

er le

res

pons

able

séc

urit

é su

r le

te

mps

qu’

il co

nsac

re a

u RE

X, i

nter

roge

r le

res

pons

able

curi

té s

ur s

on a

ctiv

ité

et s

ur s

on im

plic

atio

n da

ns le

RE

X

Obs

erva

tion

de

la n

ote,

si e

lle e

xist

e, o

u de

la le

ttre

de

mis

sion

Le r

espo

nsab

le s

écur

ité e

st s

ollic

ité d

ès le

con

stat

d’

un é

cart

ou

d’un

e a

nom

alie

. En

fonc

tion

de

la n

atur

e de

l’év

ènem

ent,

il e

st im

pliq

ué d

ans

l’ana

lyse

d’é

véne

men

t (e

ntre

tiens

ave

c le

s op

éra-

teur

s, p

artic

ipat

ion

à la

réd

actio

n du

com

pte-

rend

u d’

évèn

emen

t, e

tc.)

. Que

lque

soi

t l’é

vène

men

t, il

po

rte

un a

vis

sur

le c

ompt

e-re

ndu

avan

t di

ffus

ion.

Le

res

pons

able

séc

urité

peu

t s’

auto

sais

ir de

s an

o-m

alie

s su

r le

sque

ls le

s m

étie

rs n

’ava

ient

pas

pré

vu

de le

sol

licite

r.

17. Q

ui é

valu

e le

pro

cess

us R

EX ?

Com

men

t ?

A q

uelle

fré

quen

ce ?

Revu

e de

pro

cess

us R

EX

Entr

etie

ns a

vec

le r

espo

nsab

le d

u pr

oces

sus

REX

Les

indi

cate

urs

du p

roce

ssus

REX

son

t su

ivis

par

ni

veau

de

la d

irect

ion,

une

rev

ue d

e pr

oces

sus

a m

inim

a an

nuel

le e

st e

ffec

tuée

.

18. E

xist

e-t-

il un

pro

cess

us d

’éva

luat

ion

de la

qu

alité

des

ana

lyse

s ?

Que

ls s

ont

les

don-

nées

d’e

ntré

e du

pro

cess

us d

’éva

luat

ion

du

REX

? Co

mm

ent

sont

util

isée

s le

s do

nnée

s re

cuei

llies

? Le

s an

omal

ies

déte

ctée

s so

nt-

elle

s ex

ploi

tées

?

Des

crip

tion

du

proc

essu

s

Mét

hode

d’é

valu

atio

n de

la p

erso

nne

en c

harg

e (e

ntre

-ti

ens)

Gui

de R

EX in

tern

e

Les

lacu

nes

iden

tifiée

s da

ns le

s an

alys

es d

onne

nt

lieu

à la

mob

ilisa

tion

de c

ompé

tenc

es c

ompl

é-m

enta

ires.

Le

site

tie

nt c

ompt

e de

s re

mar

ques

de

la D

REA

L su

r le

s an

alys

es d

’évè

nem

ent.

Par

ex.

les

défa

uts

de c

ompé

tenc

es id

entifi

és p

ar le

rés

eau

REX

lors

des

enq

uête

s do

nnen

t lie

u à

des

actio

ns

de for

mat

ion

et/

ou d

e se

nsib

ilisa

tion.

43

INERIS DRA - 15 - 149664-04974A

Que

stio

nnem

ents

Obs

erva

bles

Idéa

l

19. C

omm

ent s

’ass

ure-

t-on

de

l’adé

quat

ion

entre

le p

lan

d’ac

tions

cor

rect

ives

réal

isé

par u

n se

rvic

e op

érat

ionn

el e

t les

ano

ma-

lies

rele

vées

?

Exis

te-t-

il un

e in

stan

ce d

’arb

itrag

e ?

Plan

d’a

ctio

ns s

uite

à a

nom

alie

s

Com

pte

rend

u de

l’in

stan

ce d

’arb

itra

ge (

traç

age

des

déci

sion

s)

Entr

etie

ns a

vec

les

acte

urs

conc

erné

s

Le p

lan

d’ac

tions

cor

rect

ives

éta

bli à

la s

uite

d’u

n éc

art

est

cons

trui

t sa

ns m

inim

iser

les

actio

ns à

met

tre

en œ

uvre

. Il n

’y a

pas

d’a

utoc

ensu

re d

e l’é

quip

e d’

anal

yse

qui d

oit

être

indé

pend

ante

. Le

proc

essu

s d’

arbi

trag

e pr

end

en c

ompt

e le

poi

nt d

e vu

e de

ch

acun

.

20. L

es é

véne

men

ts e

t si

gnau

x fa

ible

s an

aly-

sés

ont-

ils fa

it l’o

bjet

d’u

n su

ivi e

t d’

une

capi

talis

atio

n d’

info

rmat

ion

?

Ana

lyse

de

tend

ance

s

Fich

iers

de

suiv

i des

éca

rts

et a

nom

alie

s

Entr

etie

n av

ec le

che

f d’

étab

lisse

men

t à

prop

os d

e la

ca

pita

lisat

ion

du R

EX a

u ni

veau

nat

iona

l et

inte

rnat

io-

nal

L’en

sem

ble

des

anal

yses

d’é

véne

men

ts e

t de

s si

-gn

aux

faib

les

est

capi

talis

é. U

ne a

naly

se r

égul

ière

de

ces

donn

ées

perm

et d

e m

ettr

e en

ava

nt la

red

on-

danc

e de

cer

tain

s év

énem

ents

. Cec

i con

duit

à un

e an

alys

e pl

us a

ppro

fond

ie d

es s

ituat

ions

«à

risqu

e» e

n vu

e de

mes

ures

cor

rect

ives

et/

ou p

réve

n-tiv

es.

21. D

es a

naly

ses

de s

econ

d ni

veau

son

t-el

les

effe

ctué

es ?

Si o

ui, q

ui ré

alis

e ce

s an

alys

es ?

Ce

pro

cess

us a

bout

it-il

à de

s pl

ans

d’ac

tions

pl

us la

rges

?

Ana

lyse

des

ris

ques

du

site

et

plan

s d’

acti

ons

qui e

n dé

coul

ent

Not

es, d

ocum

ents

de

com

mun

icat

ion

inte

rnes

L’an

alys

e es

t ré

digé

e de

man

ière

«in

dépe

ndan

te»,

sa

ns s

e ba

ser

uniq

uem

ent

sur

les

rem

onté

es d

es

mét

iers

, mai

s au

ssi e

n ch

erch

ant

à «p

rend

re d

u re

cul»

. Le

site

él

abor

e un

pla

n d’

actio

ns q

ui r

epre

nd

les

faib

less

es d

e l’a

naly

se d

es r

isqu

es. C

e pl

an d

’ac-

tions

est

sui

vi a

u ni

veau

de

la d

irect

ion.

Annexe 1

44

INERIS DRA - 15 - 149664-04974A

Projet

Annexe 2 Annexe 2Grille 2 : REX réactif (les événements notifiés aux DREAL)

Recommandation :

Il est conseillé de traiter les questions ci-après sur la base d'exemples d’inci-dents / accidents ayant fait l’objet d’une notification à l’inspection.

45

Que

stio

nnem

ents

Obs

erva

bles

Idéa

l

1/ L

a dé

tect

ion,

le s

igna

lem

ent

et la

car

acté

risa

tion

en

vue

d’un

e év

entu

elle

déc

lara

tion

à la

DRE

AL

1. Q

u’es

t-ce

que

le s

ite

cons

idèr

e co

mm

e ét

ant

un é

véne

men

t de

vant

fa

ire l’

obje

t d’

une

noti-

ficat

ion

?

Entr

etie

n av

ec le

che

f d’

étab

lisse

men

t

9 C

R de

s co

mm

issi

ons

de r

éexa

men

des

év

énem

ents

, CR

de r

éuni

ons

d’ar

bi-

trag

e de

la d

irec

tion

(en

tre

le s

ervi

ce

sécu

rité

et

le m

étie

r co

ncer

né)

Trav

ail c

olle

ctif

pour

cat

égor

iser

l’év

énem

ent.

Con

sens

us s

ur la

cla

ssifi

ca-

tion

entr

e la

hié

rarc

hie

et le

s di

ffér

ents

act

eurs

.

2/ L

a co

llect

e de

s do

nnée

s re

lati

ves

à l’é

véne

men

t re

dout

é

2. Q

ui e

ffec

tue

la c

olle

cte

des

donn

ées

?En

tret

ien

avec

le r

espo

nsab

le s

écur

ité

et/

ou la

per

sonn

e ch

argé

e du

pro

cess

us

REX

Un

binô

me

expe

rt t

echn

ique

et

expe

rt F

OH

(in

dépe

ndan

ts o

u le

res

pon-

sabl

e sé

curit

é), e

t pa

rtic

ipat

ion

du C

HSC

T.

3. Q

uelle

s so

nt le

s so

urce

s d’

info

rmat

ions

per

-m

etta

nt la

col

lect

e de

s do

nnée

s lo

rs d

’un

évén

emen

t ?

Entr

etie

n av

ec le

s pe

rson

nes

ayan

t co

ntri

bué

à la

col

lect

e de

s do

nnée

s (d

ont

CHSC

T) :

le

res

pons

able

séc

urit

é et

/ou

la p

er-

sonn

e ch

argé

e du

pro

cess

us R

EX

Tout

es le

s in

form

atio

ns c

once

rnan

t l’é

véne

men

t son

t à c

onsi

dére

r. Le

recu

eil d

es

donn

ées

doit

être

réal

isé

avec

une

mét

hodo

logi

e ad

équa

te, n

otam

men

t ave

c l’a

ide

du re

spon

sabl

e sé

curit

é. Il

est

éga

lem

ent i

ndis

pens

able

de

rele

ver d

es in

form

a-tio

ns is

sues

du

terr

ain

et d

es a

cteu

rs d

u si

te, e

t ce,

à p

lusi

eurs

repr

ises

et a

uprè

s de

di

ffére

ntes

per

sonn

es. P

our c

e fa

ire, d

es e

ntre

tiens

«à

chau

d» e

t «à

froid

» av

ec le

s ac

teur

s co

ncer

nés

(plu

s ou

moi

ns d

irect

emen

t) p

ar l’

évén

emen

t doi

vent

êtr

e ré

alis

és

afin

de re

cuei

llir l

es in

form

atio

ns le

s pl

us p

ertin

ente

s. Il

est

éga

lem

ent s

ouha

itabl

e de

col

lect

er d

es d

onné

es re

lativ

es à

: la

dur

ée /

tem

ps d

e trav

ail d

es o

péra

teur

s im

pliq

ués

(pér

iode

de

l’ann

ée, p

ério

de d

e la

jour

née)

, pre

ssio

n en

jeu

au m

omen

t de

s fa

its (

tem

ps, p

rodu

ctio

n...)

, l’e

ncom

brem

ent d

u po

ste

de tr

avai

l, le

s in

tera

ctio

ns

avec

les

autr

es a

cteu

rs (

collè

gue,

col

lect

if, e

ncad

rem

ent)

, etc

.

INERIS DRA - 15 - 149664-04974A

Annexe 2

Que

stio

nnem

ents

Obs

erva

bles

Idéa

l

4. Q

uels

son

t le

s qu

estio

nnem

ents

qui

gui

dent

la

colle

cte

des

donn

ées?

Cont

enu

de la

not

ifica

tion

d’in

cide

nt /

acc

i-de

nt (

part

ie a

naly

se)

Rapp

ort

inte

rne

sur

l’évé

nem

ent

Gui

de d

’ana

lyse

inte

rne

Les

aspe

cts

orga

nisa

tionn

els

et h

umai

ns (

au-d

elà

de

«l’e

rreu

r hu

mai

ne»)

fon

t pa

rtie

de

ces

ques

tionn

emen

ts.

5. L

orsq

u’il

s’ag

it de

s’e

ntre

teni

r av

ec le

/les

op

érat

eurs

(s),

que

lle e

st la

rel

atio

n hi

érar

chiq

ue

de la

per

sonn

e ef

fect

uant

l’in

terv

iew

ave

c lu

i/eu

x ?

Entr

etie

ns a

vec

des

opér

ateu

rs

Entr

etie

ns a

vec

la/

les

pers

onne

s po

rteu

ses

de

la c

olle

cte

des

donn

ées

Auc

une

rela

tion

hiér

arch

ique

ent

re l’

inte

rvie

weu

r et

l’i

nter

view

é. P

as d

e pr

ésen

ce d

u hi

érar

chiq

ue n

on p

lus

pend

ant

l’int

ervi

ew.

6. A

que

l mom

ent

sont

rec

ueill

ies

les

info

rmat

ions

co

ncer

nant

l’év

énem

ent

?En

tret

ien

avec

des

opé

rate

urs

En

tret

iens

ave

c la

/le

s pe

rson

ne(s

) po

rteu

se(s

) de

la c

olle

cte

des

donn

ées

Les

opér

ateu

rs (

y co

mpr

is l’

enca

drem

ent)

aya

nt v

écu

l’évé

nem

ent

doiv

ent

être

inte

rrog

és in

divi

duel

lem

ent

en d

eux

tem

ps :

une

prem

ière

foi

s «à

cha

ud»,

le p

lus

tôt

poss

ible

apr

ès la

dét

ectio

n de

l’év

énem

ent,

pui

s «à

fr

oid»

, que

lque

s te

mps

apr

ès l’

évén

emen

t po

ur v

alid

er

l’ana

lyse

.

7. Q

uelle

est

la for

mat

ion

des

pers

onne

s po

rteu

ses

de la

col

lect

e de

s do

nnée

s au

x te

chni

ques

d’e

n-tr

etie

n ?

Prog

ram

me

Indi

vidu

el d

e Fo

rmat

ion

du /

des

re

spon

sabl

es s

écur

ité

9 F

orm

atio

n in

itia

le

L’in

terv

enan

t m

aîtr

ise

les

tech

niqu

es d

’ent

retie

n et

les

règl

es d

e dé

onto

logi

e in

hére

ntes

à l’

utili

satio

n de

ce

type

de

mét

hodo

logi

e (r

espe

ct d

e l’a

nony

mat

des

pro

pos

recu

eilli

s, e

tc.)

46

INERIS DRA - 15 - 149664-04974A

Projet

Annexe 2

Que

stio

nnem

ents

Obs

erva

bles

Idéa

l

8. Q

uel e

st l’

obje

ctif

de l’

anal

yse

de

l’évé

nem

ent

selo

n le

che

f d’

étab

lis-

sem

ent

?

Entr

etie

n av

ec le

che

f d’

étab

lisse

men

tLe

che

f d’

étab

lisse

men

t ne

rec

herc

he p

as u

n co

upab

le. S

on o

b-je

ctif

est

d’am

élio

rer

les

situ

atio

ns d

e tr

avai

l, d’

utili

ser

l’ana

lyse

co

mm

e m

oyen

de

prog

rès

et n

on c

omm

e m

oyen

de

conf

orm

ité

ou d

e sa

nctio

n. L

es a

spec

ts r

elat

ionn

els

au s

ein

de l’

équi

pe e

t av

ec l’

enca

drem

ent

font

aus

si l’

obje

t de

l’an

alys

e.

9. .L

’évé

nem

ent

a-t-

il fa

it l’o

bjet

d’

une

anal

yse

appr

ofon

die

? Q

uelle

re

cher

che

des

caus

es p

rofo

ndes

(b

ien

souv

ent

orga

nisa

tionn

elle

s) ?

Cont

enu

de la

not

ifica

tion

d’in

cide

nt /

acc

iden

t (p

arti

e an

alys

e)

Rapp

ort

inte

rne

sur

l’évé

nem

ent

L’an

alys

e de

l’év

énem

ent s

’inté

ress

e au

x th

èmes

sui

vant

s :

Chro

nolo

gie

: Que

ls s

ont l

es p

rocé

dés,

tech

nolo

gies

et p

erso

nnes

im

pliq

uées

? Q

ue s

e pa

sse-

t-il s

ur le

pla

n te

chni

que

? Q

uelle

s so

nt le

s ac

tions

hum

aine

s im

pliq

uées

? Q

uels

son

t les

lien

s de

cau

se à

effe

t en

tre c

es d

eux

type

s d’

actio

ns ?

Que

ls s

ont l

es é

vène

men

ts im

pli-

qués

tem

pore

llem

ent p

roch

es, a

u m

omen

t de

l’inc

iden

t, av

ant l

’in-

cide

nt, a

près

l’in

cide

nt ?

Y a

vait-

il de

s pr

écéd

ents

? E

st-o

n re

mon

suffi

sam

men

t dan

s le

tem

ps p

our i

dent

ifier

des

dér

ives

pot

entie

lles

du s

ystè

me

?

Hyp

othè

ses

de s

céna

rios

: Que

ls s

ont l

es d

iffér

ents

exe

mpl

es d

’en-

chaî

nem

ents

qui

ont

pu

men

er a

ux é

vène

men

ts ?

Que

ls s

ont c

eux

qui s

ont l

es p

lus

prob

able

s au

vu

des

info

rmat

ions

dis

poni

bles

?

Iden

tifica

tion

des

barr

ière

s (t

echn

ique

s et

hum

aine

s) :

Que

ls

sont

les

disp

ositi

fs te

chni

ques

pré

vus

? Q

uelle

s so

nt le

s ac

tions

hu-

mai

nes

(ex

: ins

crite

s da

ns le

s m

odes

opé

rato

ires)

pré

vues

?

47

INERIS DRA - 15 - 149664-04974A

Annexe 2

Que

stio

nnem

ents

Obs

erva

bles

Idéa

l

L’in

vest

igat

ion

des

act

ions

hum

aine

s pr

oche

s im

pliq

uées

: Q

uels

sont

les

acte

urs

impl

iqué

s da

ns le

s év

énem

ents

? L

eurs

rôle

s, re

spon

sabi

lités

et f

onct

ions

?

A-

t-on

affa

ire à

une

situ

atio

n iso

lée

ou im

pliq

uant

de

nom

breu

x ac

teur

s ?

De

que

l typ

e «

d’er

reur

» s

’agi

t-il ?

(en

iden

tifian

t le

type

d’e

rreur

, le

s m

esur

es c

orre

ctiv

es s

eron

t plu

s ap

prop

riées

)

Plut

ôt li

é à

une

inco

mpr

éhen

sion

de la

situ

atio

n (p

ar e

xem

ple

une

réac

tion

chim

ique

inco

nnue

) qui

don

ne li

eu à

une

er

reur

de

décis

ion

(l’op

érat

eur a

une

mau

vaise

repr

ésen

tatio

n de

ce

qui s

e pa

sse)

?

- dan

s ce

cas

les

mes

ures

cor

rect

ives

dev

ront

per

met

tre d

’am

élio

rer l

es in

form

atio

ns v

enan

t des

sou

rces

d’in

form

atio

n (in

terfa

ce m

achi

ne, é

quip

e, h

iéra

rchi

e…)

Plut

ôt à

un

oubl

i, un

e in

atte

ntio

n (p

ar e

xem

ple

une

info

rmat

ion

non

perç

ue),

qui d

onne

lieu

à u

ne o

u de

s ac

tions

erro

-né

es b

ien

que

la c

ompr

éhen

sion

de la

situ

atio

n so

it co

rrect

e ?

- d

ans

ce c

as le

s m

esur

es c

orre

ctiv

es d

evro

nt p

erm

ettre

de

limite

r les

risq

ues

d’ou

bli o

u d’

inat

tent

ion

(rég

ulat

ion

de la

ch

arge

de

trava

il, a

larm

es, c

heck

llist

…)

Ou b

ien

enco

re u

ne h

abitu

de d

e tra

vail

inad

équa

te à

ce

mom

ent-l

à ?

- d

ans

ce c

as le

s m

esur

es c

orre

ctiv

es d

evro

nt p

erm

ettre

de

ques

tionn

er e

t de

prop

oser

de

nouv

eaux

mod

es o

péra

toire

s (p

rocé

dure

s ou

pra

tique

s m

étie

r)

Q

uelle

s so

nt le

s dé

cisio

ns d

e ce

s ac

teur

s qu

i ont

un

lien

dire

ct a

vec

l’acc

iden

t ? C

elle

s qu

i son

t plu

s in

dire

ctes

?

Un é

véne

men

t est

le p

rodu

it so

it d’

une

décis

ion

parti

culiè

re p

rise

de m

aniè

re is

olée

(hab

ituel

le o

u ex

cept

ionn

elle

), do

it d’

une

chaî

ne d

e dé

cisio

ns à

plu

sieur

s ni

veau

x de

l’or

gani

satio

n (h

istor

ique

qui

mèn

e à

une

situa

tion

parti

culiè

re)

- l

es m

esur

es c

orre

ctiv

es d

evro

nt ê

tre a

dapt

ées

selo

n le

s ca

s

De

s qu

estio

ns d

e co

ordi

natio

n et

de

com

mun

icatio

n au

sei

n de

l’éq

uipe

, ent

re c

hang

emen

ts d

e qu

art ?

De

s in

form

atio

ns e

t des

inte

rface

s in

adéq

uate

s ?

Un

e m

auva

ise q

ualit

é et

un

man

que

de m

ise à

jour

des

pro

cédu

res

?

Co

mm

ent l

es rè

gles

son

t-elle

s él

abor

ées

et m

ises

à jo

ur ?

De

man

ière

col

lect

ive,

de

man

ière

des

cend

ante

?

Q

uelle

s so

nt le

s co

ntra

inte

s de

tem

ps ?

48

INERIS DRA - 15 - 149664-04974A

Projet

Que

stio

nnem

ents

Obs

erva

bles

Idéa

l

L’in

vest

igat

ion

des

fact

eurs

org

anis

atio

nnel

s :

Le s

ystè

me

mis

en

plac

e : Q

uel e

st l

e sy

stèm

e de

man

agem

ent de

la s

écur

ité m

is e

n pl

ace

? Ce

sys

tèm

e ar

ticul

e-t-

il de

man

ière

coh

éren

te le

s di

ffére

ntes

act

ivité

s de

ges

tion

de la

séc

urité

(le

s an

alys

es d

e ris

ques

si e

lles

exis

tent

, les

fo

rmat

ions

, le

reto

ur d

’exp

érie

nce,

la g

estio

n de

s m

odifi

catio

ns, l

a m

aîtr

ise

des

proc

édés

) ?

Les

rela

tions

ent

re s

ervi

ces

: Exi

ste-

il de

s te

nsio

ns e

ntre

les

serv

ices

? P

robl

ème

d’ef

fect

ifs (

sous

-dim

ensi

onne

men

t d’

un s

ervi

ce, t

urn-

over

ou

abse

ntéi

sme

impo

rtan

ts)

et d

e co

mpé

tenc

es d

ans

un s

ervi

ce q

ui c

rée

des

diffi

culté

s po

ur

les

autr

es, p

robl

ème

de re

ssou

rces

qui

se

trad

uise

nt p

ar d

es d

éséq

uilib

res

dans

les

attr

ibut

ions

par

ser

vice

, gra

nde

fréq

uenc

e d’

inte

ract

ions

ent

re le

s se

rvic

es, p

robl

ème

d’ar

bitr

age

par

la d

irect

ion

entr

e de

s qu

estio

ns d

e sé

curit

é et

de

prod

uctio

n, p

oint

s de

vue

div

erge

nts

entr

e le

s se

rvic

es s

ur la

pol

itiqu

e de

pré

vent

ion

et d

e sa

nctio

n.

La d

irect

ion

: Que

l est

le s

tyle

de

gest

ion

de la

dire

ctio

n et

son

exp

érie

nce

? M

anag

emen

t pa

r le

s in

dica

teur

s, m

a-na

gem

ent

auto

ritai

re o

u pa

tern

alis

te, o

u m

anag

emen

t at

tent

if, p

artic

ipat

if ?

Que

l est

le d

egré

de

conn

aiss

ance

des

in

stal

latio

ns a

u ni

veau

de

la d

irect

ion

? Co

mm

ent

est

cons

titué

et

fonc

tionn

e le

com

ité d

e di

rect

ion

? Co

mm

ent

les

ques

tions

sur

les

évén

emen

ts s

ont-

elle

s di

scut

ées

? Le

s in

cide

nts

ou a

ccid

ents

son

t-ils

abo

rdés

et

disc

utés

lors

de

ces

com

ités

de d

irect

ion

? Le

dire

cteu

r ap

port

e-t-

il un

e at

tent

ion

part

icul

ière

aux

que

stio

ns d

e sé

curit

é ?

Ces

ques

tions

so

nt-e

lles

abor

dées

sys

tém

atiq

uem

ent

ou s

eule

men

t lo

rsqu

e de

s pr

oblè

mes

sur

vien

nent

?

L’en

viro

nnem

ent et

le c

onte

xte

de l’

inst

alla

tion

: Est

-ce

que

l’ins

talla

tion

a su

bi d

es c

hang

emen

ts s

igni

ficat

ifs (

de

dire

ctio

n, d

e re

spon

sabl

es (

de p

rodu

ctio

n ou

mai

nten

ance

), d

e re

nouv

elle

men

t en

nom

bre

de p

erso

nnel

s ca

dres

ou

opér

atio

nnel

s, d

e ré

orga

nisa

tion

de s

ervi

ces,

de

tech

nolo

gies

nou

velle

s ou

d’o

rgan

isat

ions

nou

velle

s ch

ange

ant le

s re

latio

ns a

u tr

avai

l) ?

Annexe 2

49

INERIS DRA - 15 - 149664-04974A

Annexe 2

Que

stio

nnem

ents

Obs

erva

bles

Idéa

l

4/ L

a dé

finit

ion

des

mes

ures

cor

rect

ives

10. D

ans

quel

le o

ptiq

ue s

ont

défin

ies

les

mes

ures

cor

rect

ives

?En

tret

ien

avec

le c

hef

d’ét

ablis

sem

ent

Renc

ontr

er le

s op

érat

eurs

con

cern

és p

ar c

es m

esur

es e

t qu

esti

onne

r le

ur im

pact

ou

effic

acit

é (e

xige

r de

les

voir

sa

ns la

pré

senc

e d’

un h

iéra

rchi

que

et v

eille

r au

res

pect

de

la c

onfid

enti

alit

é)

Des

crip

tion

des

mes

ures

cor

rect

ives

, de

leur

s ob

ject

ifs,

de

s éc

héan

ces

de m

ise

en œ

uvre

, des

act

eurs

Les

mes

ures

cor

rect

ives

son

t de

nat

ures

tec

hniq

ue e

t/ou

or-

gani

satio

nnel

le e

t pr

enne

nt e

n co

mpt

e l’é

volu

tion

du m

ode

opér

atoi

re. I

l est

impo

rtan

t de

faire

par

ticip

er le

s op

érat

eurs

co

ncer

nés

à la

défi

nitio

n de

s m

esur

es c

orre

ctiv

es p

our

s’as

-su

rer

de le

ur fa

isab

ilité

et

de le

ur a

ccep

tabi

lité

(et

antic

iper

l’i

mpa

ct o

rgan

isat

ionn

el d

es m

esur

es c

orre

ctiv

es, q

uelle

que

so

it le

ur n

atur

e).

5/ L

a m

ise

en œ

uvre

des

mes

ures

cor

rect

ives

11. S

ous

quel

dél

ai le

s m

esur

es c

orre

c-tiv

es s

ont-

elle

s dé

cidé

es p

uis

mis

es

en œ

uvre

?

Cont

enu

de la

not

ifica

tion

d’in

cide

nt /

acc

iden

t (p

arti

e an

alys

e).

Rapp

ort

inte

rne

sur

l’évé

nem

ent.

Les

mes

ures

cor

rect

ives

doi

vent

êtr

e dé

cidé

es u

ne foi

s l’a

naly

se fi

nalis

ée (

sauf

rem

ise

en s

écur

ité im

méd

iate

de

l’ins

talla

tion)

.

Elle

s do

iven

t êt

re m

ises

en

œuv

re a

u pl

us t

ôt d

ans

des

dé-

lais

coh

éren

ts a

vec

l’ana

lyse

en

fonc

tion

du d

egré

de

risqu

e id

entifi

é (g

ravi

té e

t fr

éque

nce

pote

ntie

lles)

.

12. L

es m

esur

es c

orre

ctiv

es s

ont-

elle

s ad

apté

es à

l’év

énem

ent

? D

e qu

elle

man

ière

les

mod

alité

s de

m

ise

en œ

uvre

son

t-el

les

défin

ies

? Pa

r qu

el(s

) ac

teur

(s)

? Q

uel e

st l’

obje

ctif

des

actio

ns c

orre

c-tiv

es ?

Entr

etie

n av

ec le

s ac

teur

s du

pro

cess

us R

EX p

our

rend

re

com

pte

de l’

opti

que

dans

laqu

elle

les

acti

ons

corr

ecti

ves

sont

défi

nies

et

suiv

ies,

Ent

reti

en a

vec

les

acte

urs

ayan

t pa

rtic

ipé

à la

réd

acti

on d

u CR

et

éven

tuel

lem

ent

les

repr

ésen

tant

s du

per

sonn

el (

CHSC

T)

Au p

réal

able

à la

mis

e en

œuv

re d

es a

ctio

ns c

orre

ctiv

es u

ne

anal

yse

des

risqu

es e

t de

leur

impa

ct e

st ré

alis

ée. P

ar la

sui

te,

un a

ccom

pagn

emen

t des

opé

rate

urs

lors

du

chan

gem

ent

indu

it pa

r la

mis

e en

œuv

re d

es a

ctio

ns c

orre

ctiv

es e

st m

ené.

50

INERIS DRA - 15 - 149664-04974A

Projet

Que

stio

nnem

ents

Obs

erva

bles

Idéa

l

La m

ise

en œ

uvre

des

mes

ures

cor

rect

ives

com

porte

les

poin

ts s

uiva

nts

: Con

duire

une

an

alys

e de

s im

pact

s po

tent

iels

(an

alys

e de

risq

ues)

des

mes

ures

cor

rect

ives

: -

impa

cts

sur l

es m

odes

opé

rato

ires

(chr

onol

ogie

…)

;-

nouv

elle

s ex

igen

ces

en te

rmes

de

disp

onib

ilité

de

mat

érie

l, d’

info

rmat

ions

… ;

- pl

anifi

er la

réal

isat

ion

des

actio

ns d

’am

élio

ratio

n, c

ontr

ôlée

s pa

r des

per

sonn

es d

éfini

es ;

- ac

com

pagn

er la

mis

e en

œuv

re d

es m

esur

es (

info

rmat

ion

des

opér

ateu

rs c

once

rnés

, de

man

de d

e re

tour

spé

cifiq

ue s

ur c

es m

esur

es)

pour

s’a

ssur

er q

u’el

les

répo

nden

t aux

ob

ject

ifs fi

xés

;-

info

rmer

le r

édac

teur

du

com

pte

rend

u et

les

pers

onne

s ap

prop

riées

, du

choi

x de

s ac

-tio

ns c

orre

ctiv

es à

men

er, d

es m

odal

ités

de s

uivi

(qu

i en

a la

cha

rge,

dél

ais…

).

Cett

e m

ise

en œ

uvre

d’a

ctio

ns c

orre

ctiv

es p

erm

et :

- d’

évite

r la

cré

atio

n de

con

ditio

ns la

tent

es p

ouva

nt e

ntra

îner

d’a

utre

s év

énem

ents

(ne

pa

s si

mpl

emen

t dé

plac

er le

pro

blèm

e),

- de

vér

ifier

l’ad

équa

tion

des

mes

ures

aux

bes

oins

des

opé

rate

urs

et à

la s

écur

ité d

es

inst

alla

tions

6/ L

’éva

luat

ion,

à t

erm

e, d

e l’e

ffica

cité

des

mes

ures

13. D

e qu

elle

man

ière

les

mes

ures

cor

rec-

tives

son

t-el

les

suiv

ies

(mod

e de

pre

uve

de r

éalis

atio

n) ?

L’

évol

utio

n de

la m

ise

en œ

uvre

des

m

esur

es c

orre

ctiv

es e

st-e

lle s

uivi

e da

ns

le te

mps

(co

urt,

moy

en, e

t lo

ng te

rme)

?

Le r

ésul

tat o

bten

u a-

t-il

été

éval

ué e

t m

odifi

é le

cas

éch

éant

?

Indi

cate

urs

loca

ux/

nati

onau

x,

base

sui

vi d

’act

ions

, ana

lyse

de

ten

danc

es, r

appo

rts

heb-

dom

adai

res

et m

ensu

els

CR d

e ré

unio

n pé

riod

ique

, re

mon

tées

ter

rain

des

act

eurs

co

ncer

nés

Entr

etie

ns a

vec

les

mét

iers

co

ncer

nés

Il fa

ut q

u’il

exis

te u

n su

ivi d

e l’i

mpa

ct e

t de

l’ef

ficac

ité d

es m

esur

es a

près

des

jalo

ns d

e RE

X de

3, 6

, 9 o

u 12

moi

s. In

clur

e un

e co

nsul

tatio

n de

s op

érat

eurs

et

un e

ncad

rem

ent

de p

roxi

mité

. L’é

valu

ateu

r n’

est

pas

le r

éalis

ateu

r. Il

conn

aît

bien

l’an

omal

ie q

ui a

vait

été

sign

alée

au

dépa

rt p

our

être

bie

n en

mes

ure

d’an

alys

er q

ue le

tra

item

ent

mis

en

œuv

re r

épon

d au

bes

oin

initi

al.

Annexe 2

51

INERIS DRA - 15 - 149664-04974A

Annexe 2

7/ L

a m

émor

isat

ion

et l’

enre

gist

rem

ent

de l’

évén

emen

t, d

e se

s en

seig

nem

ents

et

de s

on t

rait

emen

t

14. L

es é

véne

men

ts s

ont-

ils c

apita

lisés

de

ma-

nièr

e sy

stém

atiq

ue ?

Au

trav

ers

de q

uel(

s)

type

(s)

d’ou

til(s

) ?

Not

e qu

alit

é du

sit

e dé

clin

ant

la p

rocé

dure

d’a

r-ch

ivag

e, b

ase

de d

onné

es…

Cont

enu

de la

bas

e de

don

nées

, des

rap

port

s in

ters

ites

L’en

sem

ble

des

anal

yses

d’é

véne

men

ts e

st c

apita

lisé.

Une

an

alys

e ré

guliè

re d

e ce

s do

nnée

s pe

rmet

de

met

tre

en

avan

t la

red

onda

nce

de c

erta

ins

évén

emen

ts. C

eci c

ondu

it à

une

anal

yse

plus

app

rofo

ndie

des

situ

atio

ns «

à ris

que»

en

vue

de m

esur

es c

orre

ctiv

es e

t/ou

pré

vent

ives

à g

énér

alis

er.

L’en

regi

stre

men

t pe

ut s

e fa

ire a

u ni

veau

du

grou

pe v

ia u

n ou

til c

omm

un (

base

de

donn

ées,

rap

port

s m

is e

n ré

seau

sur

un

intr

anet

…)

15. L

a ca

pita

lisat

ion

des

donn

ées

est-

elle

ana

ly-

sée

? A

que

l niv

eau

(loc

al :

mét

ier,

dire

ctio

n ou

nat

iona

l) c

e tr

aite

men

t es

t-il

réal

isé?

Ana

lyse

s de

tend

ance

s, s

uivi

de

thèm

es s

ensi

bles

, CR

de

réun

ions

, Ent

retie

ns é

vent

uels

ave

c le

s ac

-te

urs

conc

erné

s

Que

stio

nnem

ents

Obs

erva

bles

Idéa

l

8/ L

a co

mm

unic

atio

n de

s en

seig

nem

ents

aux

par

ties

pre

nant

es o

u po

tent

ielle

men

t in

tére

ssée

s

16. L

e pr

oces

sus

REX

loca

l per

met

-il u

ne s

uite

(o

bjec

tif p

édag

ogiq

ue)

:-

L’an

alys

e es

t-el

le d

iffus

ée e

t di

scut

ée

au

nive

au lo

cal ?

- L’

anal

yse

est-

elle

diff

usée

et

disc

utée

a

u ni

veau

nat

iona

l ?-

L’an

alys

e es

t-el

le d

iffus

ée e

t di

scut

ée a

u ni

veau

inte

rnat

iona

l ?

Ana

lyse

s de

ten

danc

es, s

uivi

de

thèm

es s

en-

sibl

es, C

R de

réu

nion

s, E

ntre

tien

s év

entu

els

avec

le

s ac

teur

s co

ncer

nés

Com

mun

icat

ion

au s

ein

de la

pro

fess

ion

lors

de

sém

inai

res

(typ

e co

ngrè

s U

IC…

)

Le b

ilan

des

anal

yses

des

évé

nem

ents

non

dés

irés

sert

de

supp

ort

de c

omm

unic

atio

n au

x di

ffér

ents

act

eurs

du

site

, et

ce, a

vec

une

visé

e pr

éven

tive

et p

édag

ogiq

ue. C

es e

nsei

-gn

emen

ts s

ont

égal

emen

t pa

rtag

és a

u ni

veau

nat

iona

l et

inte

rnat

iona

l afin

de

prév

enir

les

risqu

es d

ans

l’ens

embl

e de

s si

tes

indu

strie

ls o

ù un

ris

que

iden

tique

est

iden

tifié

et d

e di

scut

er d

es m

esur

es a

déqu

ates

à m

ettr

e en

œuv

re.

52

INERIS DRA - 15 - 149664-04974A

Projet

Annexe 3 Grille 3 : REX proactif(les événements non notifiés à la DREAL)

Annexe 3

Que

stio

nnem

ents

Obs

erva

bles

Idéa

l

1/ L

a dé

tect

ion,

le s

igna

lem

ent

et la

car

acté

risa

tion

1. Q

u’es

t-ce

que

le s

ite c

onsi

dère

com

me

étan

t un

sig

nal o

u un

évé

nem

ent

indé

sira

ble

? Q

uelle

app

ropr

iatio

n de

s in

terv

enan

ts d

e ce

tte

défin

ition

?

Entr

etie

n av

ec le

man

agem

ent

et/

ou

avec

dif

fére

nts

acte

urs

du s

ite

Not

e in

tern

e, c

hart

e…

Les

opér

ateu

rs o

nt c

onna

issa

nce

de la

défi

nitio

n d’

un é

véne

-m

ent i

ndés

irabl

e pa

r rap

port

à le

ur a

ctiv

ité, p

our p

ouvo

ir m

ieux

le

s dé

tect

er, m

ais

surto

ut le

s ca

ract

éris

er c

omm

e ét

ant n

otifi

er

ou n

on..

2. Q

uels

son

t le

s ac

teur

s qu

i dét

ecte

nt e

t ca

ract

éris

ent

les

évén

emen

ts ?

Entr

etie

n av

ec le

che

f d’

étab

lisse

men

t et

/ou

ave

c di

ffér

ents

act

eurs

du

site

Not

e in

tern

e

Char

te

Tout

e pe

rson

ne (

y co

mpr

is le

s sa

larié

s pr

esta

taire

s) e

st e

n dr

oit

de d

étec

ter e

t de

décl

arer

une

ano

mal

ie, c

’est

-à-d

ire u

n él

émen

t qu

’il c

onsi

dère

com

me

anor

mal

et p

oten

tielle

men

t dan

gere

ux.

Les

opér

ateu

rs e

xprim

ent u

ne in

cita

tion

à dé

clar

er s

oute

nue

par

des

écrit

s (c

harte

s) e

t par

des

rela

tions

man

agér

iale

s sa

ines

.

3. Q

uelle

est

la p

ropo

rtio

n d’

évén

emen

ts

rem

onté

s pa

r le

s m

anag

ers

par

rapp

ort

aux

acte

urs

de t

erra

ins

?

Entr

etie

n av

ec l’

expl

oita

nt e

t/ou

ave

c di

ffér

ents

act

eurs

du

site

Trac

e da

ns la

bas

e de

don

nées

ou

les

fiche

s de

ret

our

d’ex

péri

ence

Il es

t ind

ispe

nsab

le d

e re

leve

r des

info

rmat

ions

issu

es d

u te

rrain

et

des

act

eurs

du

site

, et c

e, à

plu

sieu

rs re

pris

es e

t par

diff

éren

tes

pers

onne

s. S

i les

ano

mal

ies

rem

onté

es p

ar la

hié

rarc

hie

sont

plu

s no

mbr

euse

s qu

e ce

lle re

mon

tées

pas

les

opér

ateu

rs, o

n pe

ut

légi

timem

ent s

e po

ser l

a qu

estio

n de

la p

erce

ptio

n du

REX

par

le

s op

érat

eurs

, du

mod

e du

man

agem

ent,

et d

e l’i

nstru

men

tali-

satio

n du

REX

à d

es fi

ns d

e m

anag

emen

t.

4. Q

uel e

st le

rôl

e de

s m

anag

ers

dans

la

déte

ctio

n et

à la

rem

onté

e de

s év

éne-

men

ts ?

Entr

etie

n av

ec le

s m

anag

ers

9 D

ocum

ents

cit

és lo

rs d

es e

ntre

tien

s (C

R de

réu

nion

…)

Fich

e de

pos

te «

man

ageu

rs »

Char

te

Les

man

ager

s in

cite

nt à

la d

étec

tion

et à

la re

mon

tée.

Les

mod

es

d’in

cita

tion

ne s

ont p

as c

oerc

itifs

, et v

ont d

ans

le s

ens

d’un

e m

eille

ure

sécu

rité.

(Ont

-ils

des

obje

ctifs

de

rem

onté

es d

’ano

mal

ies

et y

-a-t-

il de

s in

dica

teur

s de

bon

du

fonc

tionn

emen

t du

REX

dans

la

mes

ure

de la

per

form

ance

de

l’enc

adre

men

t)

53

INERIS DRA - 15 - 149664-04974A

Que

stio

nnem

ents

Obs

erva

bles

Idéa

l

1/ L

a dé

tect

ion,

le s

igna

lem

ent

et la

car

acté

risa

tion

5. C

omm

ent

les

inte

rven

ants

(y

com

pris

pre

s-ta

taire

s) p

erço

iven

t la

dét

ectio

n (c

ontr

aint

es

liées

à la

dét

ectio

n ?)

Entr

etie

n av

ec le

s in

terv

enan

tsLa

rem

onté

e d’

info

rmat

ion

est va

loris

ée e

t ne

fait

pas

l’obj

et d

’une

de

sanc

tion

syst

émat

ique

et/

ou i

nfor

mel

le.

Pour

enc

oura

ger

la re

mon

tée

spon

tané

e pa

r le

s ag

ents

, les

man

ager

s do

iven

t cr

éer

un c

limat

de

confi

ance

, de

tran

spar

ence

. Ils

doi

vent

aus

si

mon

trer

leur

vol

onté

de

com

préh

ensi

on e

t le

ur e

ngag

emen

t à

trai

ter

les

prob

lèm

es e

n fo

nctio

n de

s en

jeux

et à

com

mun

ique

r su

r l’u

tilis

atio

n de

s co

nsta

ts re

mon

tés.

»

6. L

e ch

ef d

’éta

blis

sem

ent

utili

se-i

l tou

s le

s ou

tils

à sa

dis

posi

tion

pour

dét

ecte

r le

s év

è-ne

men

ts n

on r

emon

tés

? Le

s éc

arts

iden

tifiés

so

nt il

s tr

aité

s da

ns le

pro

cess

us R

EX ?

List

e de

s de

man

des

d’in

terv

enti

ons

Exem

ple

: une

rev

ue r

égul

ière

des

DI (

dem

ande

d’in

terv

entio

n) e

st

effe

ctué

e ré

guliè

rem

ent

afin

de v

érifi

er la

non

acc

umul

atio

n d’

inte

r-ve

ntio

n su

r le

mêm

e m

atér

iel,

qui p

ourr

ait

cach

er u

ne a

nom

alie

.

2/ L

a co

llect

e de

s do

nnée

s

7. Q

uel t

ype

de d

onné

es e

st c

olle

cté

au c

ours

de

la d

émar

che

REX

proa

ctif

?

La d

émar

che

REX

proa

ctif

perm

et-e

lle d

’iden

-tifi

er le

s as

pect

s or

gani

satio

nnel

s et

hum

ains

?

Gri

lles

de c

olle

cte

9 E

ntre

tien

ave

c le

che

f d’

étab

lisse

-m

ent

et le

(s)

resp

onsa

ble(

s) d

e la

dém

arch

e si

gnau

x fa

ible

s po

ur

rend

re c

ompt

e de

leur

mét

hode

de

colle

cte

des

donn

ées

9 E

ntre

tien

ave

c le

res

pons

able

séc

u-ri

té e

t le

s co

rres

pond

ants

REX

pou

r re

ndre

com

pte

de le

ur im

plic

atio

n da

ns la

col

lect

e de

s do

nnée

s

Le t

raite

men

t du

REX

pro

actif

ne

fond

e pa

s sy

stém

atiq

uem

ent

sur

des

entr

etie

ns, m

ais

plut

ôt à

tra

vers

la c

olle

cte

d’in

form

atio

ns d

e ty

pe

fiche

s «c

onst

at t

erra

in».

Tout

es le

s in

form

atio

ns c

once

rnan

t l’é

véne

men

t so

nt à

con

sidé

rer.

Il es

t im

port

ant

que

le r

ecue

il de

s do

nnée

s so

it ré

alis

é av

ec o

bjec

tivité

, po

ur c

ela

une

mét

hodo

logi

e ad

équa

te e

st r

ecom

man

dée,

not

amm

ent

grâc

e à

l’aid

e du

res

pons

able

séc

urité

.

8. Q

ui c

olle

cte

les

donn

ées

? Q

uelle

mét

hodo

-lo

gie

est

empl

oyée

? Y

a-t

-il u

ne v

alid

atio

n hi

érar

chiq

ue d

es d

onné

es c

olle

ctée

s ?

Le c

odag

e un

iform

e pe

rmet

de

faire

les

anal

yses

de

tend

ance

s :

les

évèn

emen

ts s

ont

regr

oupé

s de

man

ière

per

tinen

te. L

es p

erso

nnes

en

cha

rge

du c

odag

e (l

eur

nom

bre

deva

nt ê

tre

limité

) pa

rtag

ent

la

mêm

e m

aniè

re d

e fa

ire (

form

atio

n co

mm

une)

Annexe 3

54

INERIS DRA - 15 - 149664-04974A

Projet

Annexe 3

Que

stio

nnem

ents

Obs

erva

bles

Idéa

l

9. C

omm

ent

la b

ase

de d

onné

es e

st e

lle r

empl

ie

(le

coda

ge p

erm

et-i

l de

faire

les

stat

istiq

ues

/ an

alys

es d

e te

ndan

ces

pert

inen

tes

? le

s m

êmes

ty

pes

d’év

ènem

ents

son

t-ils

cod

és d

e m

aniè

re

iden

tique

?)

Qui

«co

de»

la b

ase

de d

onné

es ?

List

e de

s co

des

Entr

etie

ns a

vec

les

pers

onne

s en

cha

rge

de la

sa

isie

dan

s la

bas

e de

don

nées

Le c

odag

e un

iform

e pe

rmet

de

faire

les

anal

yses

de

ten-

danc

es :

les

évèn

emen

ts s

ont

regr

oupé

s de

man

ière

per

-tin

ente

. Les

per

sonn

es e

n ch

arge

du

coda

ge (

leur

nom

bre

deva

nt ê

tre

limité

) pa

rtag

ent

la m

ême

man

ière

de

faire

(f

orm

atio

n co

mm

une)

3/ L

’ana

lyse

des

sig

naux

fai

bles

10. Q

uelle

mét

hodo

logi

e es

t m

ise

en p

lace

pou

r an

alys

er le

s si

gnau

x fa

ible

s ?

Entr

etie

n av

ec le

(s)

resp

onsa

ble(

s) d

e la

dé-

mar

che

sign

aux

faib

les

et le

res

pons

able

séc

u-ri

té p

our

rend

re c

ompt

e de

la m

étho

de u

tilis

ée

9 D

ocum

ents

ass

ocié

s à

l’ana

lyse

des

sig

naux

fa

ible

s

9 O

bser

vati

on d

e la

tec

hniq

ue d

’ent

reti

en

L’an

alys

e de

l’év

énem

ent

com

port

e le

s pa

rtie

s su

ivan

tes

: Chr

onol

ogie

, Hyp

othè

ses

de s

céna

rios,

Iden

tifica

tion

des

barr

ière

s (t

echn

ique

s et

hum

aine

s) d

e sé

curit

é, L

’inve

stig

a-tio

n de

s fa

cteu

rs h

umai

ns, L

’inve

stig

atio

n de

s fa

cteu

rs o

r-ga

nisa

tionn

els.

Les

per

sonn

es p

orte

uses

de

la c

olle

cte

des

donn

ées

ont

une

conn

aiss

ance

des

tech

niqu

es d

’ent

retie

n et

tie

nnen

t co

mpt

e de

la re

prés

enta

tivité

des

per

sonn

es

inte

rvie

wée

s, d

u po

int

de v

ue d

e le

ur c

ompr

éhen

sion

de

l’évé

nem

ent

d’un

e pa

rt e

t du

poi

nt d

e vu

e de

leur

con

nais-

sanc

e de

l’ac

tivité

d’a

utre

par

t. Le

s do

nnée

s so

nt c

olle

ctée

s à

«cha

ud »

et

à «

froi

d».

11. L

es a

spec

ts o

rgan

isat

ionn

els

et h

umai

ns s

ont-

ils p

ris e

n co

mpt

e au

cou

rs d

e la

dém

arch

e RE

X pr

oact

if ?

Ana

lyse

des

sig

naux

fai

bles

9 E

ntre

tien

ave

c le

res

pons

able

séc

urit

é po

ur

rend

re c

ompt

e de

son

impl

icat

ion

dans

l’a

naly

se d

es s

igna

ux f

aibl

es e

t de

la p

rise

en

com

pte

des

aspe

cts

FOH

Cette

ana

lyse

rece

nse

syst

émat

ique

men

t les

asp

ects

org

ani-

satio

nnel

s et

hum

ains

(ch

aîne

de

déci

sion

, qua

lité

des

inte

-ra

ctio

ns e

ntre

les

acte

urs,

mod

e de

com

mun

icat

ion,

inte

rface

ho

mm

e-m

achi

ne, a

pplic

abili

té d

es p

rocé

dure

s en

con

text

e,

état

phy

sico

-psy

chol

ogiq

ue d

es o

péra

teur

s im

pliq

ués…

).

55

INERIS DRA - 15 - 149664-04974A

Annexe 3

Que

stio

nnem

ents

Obs

erva

bles

Idéa

l

4 et

5/

La

défi

niti

on e

t la

mis

e en

œuv

re d

es m

esur

es c

orre

ctiv

es

12. C

omm

ent

et q

ui d

éfini

t le

s ac

tions

cor

rect

ives

et

leur

effi

caci

té?

Entr

etie

n av

ec le

(s)

resp

onsa

ble(

s) d

e la

dém

arch

e RE

XIl

est

impo

rtan

t de

faire

par

ticip

er le

s op

érat

eurs

con

cern

és à

la d

éfini

tion

des

mes

ures

cor

rect

ives

, pou

r s’

assu

rer

de le

ur fa

isab

ilité

et

acce

ptab

i-lit

é (e

t an

ticip

er l’

impa

ct o

rgan

isat

ionn

el d

es m

esur

es c

orre

ctiv

es, q

uel

que

soit

leur

nat

ure)

. Les

act

ions

cor

rect

ives

son

t do

nc p

ropo

sées

par

les

acte

urs

de t

erra

ins.

13. Q

uelle

est

la n

atur

e de

ce

s ac

tions

cor

rect

ives

(o

rgan

isat

ionn

elle

s,

tech

niqu

es, m

anag

é-ria

les)

?

Entr

etie

n av

ec le

che

f d’

étab

lisse

men

t

Renc

ontr

er le

s op

érat

eurs

con

cern

és p

ar c

es m

esur

es

et q

uest

ionn

er le

ur im

pact

ou

effic

acit

é (e

xige

r de

le

s vo

ir s

ans

la p

rése

nce

d’un

hié

rarc

hiqu

e et

att

en-

tion

à g

arde

r la

con

fiden

tial

ité

Des

crip

tion

des

mes

ures

cor

rect

ives

, de

leur

s ob

jec-

tifs

, des

éch

éanc

es d

e m

ise

en œ

uvre

, des

act

eurs

Les

mes

ures

cor

rect

ives

son

t de

nat

ures

tec

hniq

ues

et/o

u or

gani

sa-

tionn

elle

s et

pre

nnen

t en

com

pte

l’évo

lutio

n du

mod

e op

érat

oire

. Il e

st

impo

rtan

t de

faire

par

ticip

er le

s op

érat

eurs

con

cern

és à

la d

éfini

tion

des

mes

ures

cor

rect

ives

, pou

r s’

assu

rer

de le

ur fa

isab

ilité

et

acce

ptab

ilité

(et

an

ticip

er l’

impa

ct o

rgan

isat

ionn

el d

es m

esur

es c

orre

ctiv

es, q

uelle

que

soi

t le

ur n

atur

e).

14. D

e qu

elle

man

ière

les

mes

ures

cor

rect

ives

so

nt-e

lles

mis

es e

n œ

uvre

? Q

ui e

st im

pliq

dans

cet

te é

tape

?

Entr

etie

n av

ec le

(s)

resp

onsa

ble(

s) d

e la

dém

arch

e si

gnau

x fa

ible

s

9 M

esur

es c

orre

ctiv

es e

t fi

ches

de

suiv

i d’a

ctio

ns

asso

ciée

s

Au

préa

labl

e à

la m

ise

en œ

uvre

des

act

ions

cor

rect

ives

une

ana

lyse

des

ris

ques

et de

leur

impa

ct e

st r

éalis

ée. P

ar la

sui

te, u

n ac

com

pagn

emen

t de

s op

érat

eurs

lors

du

chan

gem

ent in

duit

par

la m

ise

en œ

uvre

des

act

ions

co

rrec

tives

est

men

é.

Les

mis

es e

n œ

uvre

des

mes

ures

cor

rect

ives

son

t su

ivie

s :

- po

ur é

vite

r la

cré

atio

n de

con

ditio

ns la

tent

es p

ouva

nt e

ntra

îner

d’a

utre

s év

énem

ents

(ne

pas

sim

plem

ent dé

plac

er le

pro

blèm

e) ;

- po

ur v

érifi

er l’

adéq

uatio

n de

s m

esur

es a

ux b

esoi

ns d

es o

péra

teur

s et

à la

curit

é de

s in

stal

latio

ns.

56

INERIS DRA - 15 - 149664-04974A

Projet

Annexe 3

Que

stio

nnem

ents

Obs

erva

bles

Idéa

l

15. Q

uel s

uivi

et

preu

ve d

es

réal

isat

ions

?B

ase

de d

onné

es lo

cale

(su

ivi d

’act

ions

),

Supp

ort

de p

lani

ficat

ion

Les

entit

és e

n ch

arge

des

act

ions

cor

rect

ives

rem

plis

sent

l’ou

til d

e su

ivi a

u fu

r et

à m

esur

e de

la m

ise

en œ

uvre

des

act

ions

cor

rect

ives

. La

preu

ve d

e la

réa

lisat

ion

de l’

actio

n co

rrec

tive

est

arch

ivée

afin

de

pouv

oir

être

ret

rouv

é fa

cile

men

t.

Il ex

iste

des

indi

cate

urs

pour

sui

vre

la b

onne

mis

e en

œuv

re

des

actio

ns c

or-

rect

ives

. Ces

indi

cate

urs

sont

sui

vis

régu

lière

men

t au

niv

eau

de la

dire

ctio

n.

16. U

n re

tour

est

-il f

orm

alis

é ve

rs

l’ém

ette

ur d

e l’é

véne

men

t (m

ême

en c

as d

e no

n no

tifi-

catio

n) ?

Entr

etie

n av

ec le

s ac

teur

s du

REX

Un

reto

ur d

oit

être

fait

pour

ne

pas

lais

ser

sans

rép

onse

une

dém

arch

e in

itiée

pa

r un

inte

rven

ant.

Sans

reto

ur, l

es in

terv

enan

ts à

term

e ne

rem

ontr

eron

t pl

us

les

écar

ts.

6/ L

’éva

luat

ion,

à t

erm

e, d

e l’e

ffica

cité

des

mes

ures

cor

rect

ives

17. Q

ui é

valu

e ?

Com

men

t ?

Entr

etie

ns a

vec

le r

espo

nsab

le H

SE o

u la

per

-so

nne

en c

harg

e du

REX

Il do

it ex

iste

r un

sui

vi d

e l’i

mpa

ct e

t de

l’ef

ficac

ité d

es m

esur

es a

près

des

ja

lons

de

REX

de 3

, 6, 9

ou

12 m

ois.

Incl

ure

une

cons

ulta

tion

des

opér

ateu

rs e

t un

enc

adre

men

t de

pro

xim

ité.

L’év

alua

teur

n’e

st p

as le

réa

lisat

eur.

Il c

onna

ît bi

en l’

anom

alie

qui

ava

it ét

é si

gnal

ée a

u dé

part

pou

r êt

re b

ien

en m

esur

e d’

anal

yser

que

le t

raite

men

t m

is e

n œ

uvre

rép

ond

au b

esoi

n in

itial

.

18. Y

a-t

-il d

es c

as c

oncr

ets

pour

le

sque

ls c

ette

éva

luat

ion

de

l’effi

caci

té d

es m

esur

es a

co

ndui

t à

défin

ir de

nou

velle

s ac

tions

cor

rect

ives

?

Entr

etie

n av

ec l’

anim

ateu

r du

rés

eau

REX

, le

resp

onsa

ble

sécu

rité

57

INERIS DRA - 15 - 149664-04974A

Annexe 3

Que

stio

nnem

ents

Obs

erva

bles

Idéa

l

7/ L

a m

émor

isat

ion

et l’

enre

gist

rem

ent

des

sign

aux

faib

les,

de

ses

ense

igne

men

ts e

t de

son

tra

item

ent

19. Q

uels

son

t le

s m

oyen

s pe

r-m

etta

nt la

cap

italis

atio

n du

RE

X pr

oact

if ?

Entr

etie

ns a

vec

resp

onsa

ble

HSE

, dir

ecte

ur d

u si

teCe

s m

oyen

s do

iven

t co

rres

pond

re à

un

usag

e (l

es m

odes

de

capi

talis

atio

n do

iven

t êt

re c

ompa

tible

s av

ec l’

activ

ité d

es p

erso

nnes

dev

ant

s’y

réfé

rer

ou le

s ex

ploi

ter)

Par

exem

ple

: l’é

volu

tion

des

form

atio

ns in

tern

es, o

u de

s pr

océd

ures

peu

t êt

re m

enée

en

réfé

renc

e au

x le

çons

tiré

es d

u RE

X (m

ode

opér

atio

nnel

de

capi

talis

atio

n +

just

ifica

tions

tra

cées

).20

. Le

site

pér

enni

se-t

-il l

es e

n-se

igne

men

ts d

es é

cart

s da

ns

l’org

anis

atio

n ou

dan

s le

fonc

-tio

nnem

ent

de la

str

uctu

re ?

Exem

ple

d’év

olut

ion

réce

nte

de l’

orga

nisa

tion

du

sit

e

8/ L

a co

mm

unic

atio

n de

s en

seig

nem

ents

aux

par

ties

pre

nant

es o

u po

tent

ielle

men

t in

tére

ssée

s

21. I

l y a

-t-i

l une

rem

onté

e au

ni

veau

nat

iona

l de

l’ana

lyse

de

s si

gnau

x fa

ible

s ?

Bila

n an

nuel

Part

icip

atio

n sé

min

aire

gro

upe

(GT

nati

onal

…)

Le b

ilan

de la

dém

arch

e si

gnau

x fa

ible

s se

rt d

e su

ppor

t de

com

mun

icat

ion

aux

diffé

rent

s ac

teur

s du

site

, et ce

, ave

c un

e vi

sée

prév

entiv

e et

péd

ago-

giqu

e. C

es e

nsei

gnem

ents

son

t ég

alem

ent pa

rtag

és a

u ni

veau

nat

iona

l et

inte

rnat

iona

l afin

de

prév

enir

les

risqu

es d

ans

l’ens

embl

e de

s in

stal

latio

ns

d’un

mêm

e ty

pe e

t di

scut

er d

es m

esur

es a

déqu

ates

à m

ettr

e en

œuv

re.

22. C

onna

issa

nce

au n

ivea

u lo

cal

de l’

anal

yse

du R

EX p

roac

tif

natio

nal o

u d’

autr

es s

ites?

CR d

es r

éuni

ons

des

corr

espo

ndan

ts R

EXEn

tret

iens

ave

c le

s ac

teur

s du

REX

Le s

ite e

st e

n lie

n av

ec le

s se

rvic

es c

entr

aux

et le

s au

tres

site

s. Il

ana

lyse

le

REX

pro

actif

qu’

il ju

ge le

plu

s si

gnifi

catif

des

aut

res

site

s et

met

en

œuv

re le

s ac

tions

déc

idés

aill

eurs

(ap

rès

vérifi

catio

n qu

e ce

la s

’app

lique

bi

en à

son

cas

…).

23. D

iffus

ion

du R

EX p

roac

tif a

u ni

veau

loca

l ?CR

de

réun

ion

de s

ervi

ces

ou d

e se

ctio

n, s

uppo

rt

de R

EX, fi

che

de c

omm

unic

atio

n m

anag

éria

leLe

site

met

en

avan

t le

tra

item

ent

de s

on R

EX p

roac

tif lo

rs d

e sé

ance

de

form

atio

n, p

our

dém

ontr

er a

ux in

terv

enan

ts q

u’il

est

très

util

e de

faire

re

mon

ter

ce R

EX.

58

INERIS DRA - 15 - 149664-04974A

Projet

Annexe 4 Annexe 4 Réglementation et normes en matière de REX

59

Code

de

l’Env

iron

nem

ent

Code

du

Trav

ail

Seve

soA

rrêt

é 10

/05

/20

00A

nnex

e III

: SG

S

ISO

140

01O

HSA

S 18

001

REX

Art

icle

L56

5-2

I. -

Le p

réfe

t, e

n co

ncer

ta-

tion

avec

les

colle

ctiv

ités

terr

itoria

les

com

péte

ntes

, pe

ut é

labo

rer

des

sché

mas

de

pré

vent

ion

des

risqu

es

natu

rels

, ten

ant

com

pte

des

docu

men

ts in

terd

é-pa

rtem

enta

ux p

orta

nt s

ur

les

risqu

es e

xist

ants

. Ces

sc

hém

as p

réci

sent

les

actio

ns à

con

duire

dan

s le

part

emen

t en

mat

ière

:

- d

e co

nnai

ssan

ce d

u ris

que

-

de

surv

eilla

nce

et p

révi

-si

on d

es p

héno

mèn

es

- d

’info

rmat

ion

et é

duca

tion

sur

les

risqu

es ;

-

de

pris

e en

com

pte

des

risqu

es d

ans

l’am

énag

e-m

ent

du t

errit

oire

-

de

trav

aux

perm

etta

nt d

e ré

duire

le r

isqu

e

- d

e re

tour

s d’

expé

rienc

es

Art

icle

R45

24-1

0Le

s ch

efs

d’ét

ablis

sem

ent

inté

ress

és c

omm

uniq

uent

au

com

ité in

tere

ntre

pris

es

tout

es le

s in

form

atio

ns u

tiles

à

l’exe

rcic

e de

ses

mis

sion

s,

nota

mm

ent

:1°

La

polit

ique

de

prév

entio

n de

s ac

cide

nts

maj

eurs

qu

’ils

cond

uise

nt2°

Les

sys

tèm

es d

e ge

s-tio

n de

la s

écur

ité m

is

en œ

uvre

dan

s ch

aque

ét

ablis

sem

ent

et le

s ré

sul-

tats

des

con

trôl

es d

e ce

s sy

stèm

es, a

udits

et

revu

es

de d

irect

ion,

org

anis

és p

ar

les

chef

s d’

étab

lisse

men

t3°

Les

ris

ques

d’a

ccid

ents

m

ajeu

rs, i

dent

ifiés

com

me

susc

eptib

les

d’af

fect

er le

s ét

ablis

sem

ents

voi

sins

co

mpo

rtan

t de

s in

stal

la-

tions

cla

ssée

s

§ 6.

Ges

tion

du

re-

tour

d’e

xpér

ienc

eD

es p

rocé

dure

s so

nt

mis

es e

n œ

uvre

pou

r dé

tect

er le

s ac

cide

nts

et le

s ac

cide

nts

évité

s de

just

esse

, not

am-

men

t lo

rsqu

’il y

a e

u de

s dé

faill

ance

s de

m

esur

es d

e pr

éven

-tio

n, p

our

orga

nise

r le

s en

quêt

es e

t le

s an

alys

es n

éces

saire

s,

pour

rem

édie

r au

x dé

faill

ance

s dé

tect

ées

et p

our

assu

rer

le s

uivi

de

s ac

tions

cor

rec-

tives

. Des

bila

ns r

égu-

liers

en

sont

éta

blis

.

4.5.

3L’

orga

nism

e do

it ét

ablir

, m

ettr

e en

œuv

re e

t te

nir

à jo

ur u

ne (

des)

pro

cédu

re(s

) po

ur t

raite

r la

(le

s) n

on-

conf

orm

ité(s

) ré

elle

(s)

et p

oten

tielle

(s)

et p

our

entr

epre

ndre

les

actio

ns

corr

ectiv

es e

t le

s ac

tions

pr

éven

tives

. Cet

te (

ces)

pr

océd

ure(

s) d

oit(

vent

) dé

fi-ni

r le

s ex

igen

ces

pour

a) id

entifi

er e

t co

rrig

er la

(l

es)

non-

conf

orm

ité(s

) et

en

trep

rend

re le

s ac

tions

po

ur r

eméd

ier

à se

s (à

le

urs)

impa

cts

envi

ronn

e-m

enta

ux,

b) e

xam

iner

en

déta

il la

(le

s)

non-

conf

orm

ité(s

), d

éter

-m

iner

leur

(s)

caus

e(s)

et

entr

epre

ndre

les

actio

ns

afin

d’év

iter

qu’e

lle(s

) ne

se

rep

rodu

ise(

nt),

4.5.

3.2

L’or

gani

sme

doit

étab

lir,

met

tre

en œ

uvre

et

teni

r à

jour

une

(de

s) p

rocé

dure

(s)

pour

tra

iter

tout

e no

n-co

nfor

mité

rée

lle o

u po

ten-

tielle

et

pour

pre

ndre

tou

te

actio

n co

rrec

tive

et p

réve

ntiv

e né

cess

aire

. La

(Les

) pr

océd

ure(

s) d

oi(v

en)t

finir

les

exig

ence

s po

ur :

a) id

entifi

er e

t co

rrig

er

tout

e no

n-co

nfor

mité

et

réal

iser

tou

te a

ctio

n po

ur

en a

ttén

uer

les

cons

é-qu

ence

s au

niv

eau

de

la s

anté

et

sécu

rité

au

trav

ail

b) a

naly

ser

tout

e no

n-co

nfor

mité

, dét

erm

iner

sa

ou

ses

caus

es e

t pr

endr

e de

s m

esur

es

pour

évi

ter

sa r

éapp

ari-

tion

INERIS DRA - 15 - 149664-04974A

Annexe 4

60

Code

de

l’En-

viro

nnem

ent

Code

du

Trav

ail

Seve

soA

rrêt

é 10

/05

/20

00A

nnex

e III

: SG

S

ISO

140

01O

HSA

S 18

001

REX

4° L

es p

lans

d’u

rgen

ce e

t le

s ex

erci

ces

rela

tifs

à ce

s pl

ans

d’ur

genc

e5°

Les

ens

eign

emen

ts t

irés

du r

etou

r d’

expé

rienc

e de

s ét

ablis

sem

ents

co

ncer

nés

6° L

es p

roje

ts d

e m

odifi

ca-

tion

ou d

’ext

ensi

on d

es

inst

alla

tions

à l’

orig

ine

du r

isqu

e, le

plu

s en

am

ont

poss

ible

.

Art

icle

R46

43-3

Afin

de

rem

plir

sa m

issi

on,

l’Org

anis

me

prof

essi

onne

l de

pré

vent

ion

du b

âtim

ent

et d

es t

rava

ux p

ublic

s :

1° P

artic

ipe

à la

vei

lle e

n m

atiè

re d

e ris

ques

pro

-fe

ssio

nnel

s2°

Con

duit

les

étud

es r

ela-

tives

aux

con

ditio

ns d

e tr

avai

l ;

c) é

valu

er le

bes

oin

d’ac

tion(

s)

pour

pré

veni

r de

s no

n-co

nfor

-m

ités

et m

ettr

e en

œuv

re le

s ac

tions

app

ropr

iées

iden

-tifi

ées

pour

em

pêch

er le

ur

occu

rren

ce,

d) e

nreg

istr

er le

s ré

sulta

ts d

es

actio

ns c

orre

ctiv

es e

t de

s ac

tions

pré

vent

ives

mis

es e

n œ

uvre

, et

e) p

asse

r en

revu

e l’e

ffica

cité

de

s ac

tions

cor

rect

ives

et de

s ac

tions

pré

vent

ives

mis

es e

n œ

uvre

.

Les

actio

ns e

ntre

pris

es d

oive

nt

être

ada

ptée

s à

l’im

port

ance

de

s pr

oblè

mes

et au

x im

pact

s en

viro

nnem

enta

ux re

ncon

trés

.L’

orga

nism

e do

it s’

assu

rer

que

tous

les

chan

gem

ents

cess

aire

s so

nt a

ppor

tés

à la

do

cum

enta

tion

du s

ystè

me

de

man

agem

ent en

viro

nnem

enta

l.

c) é

valu

er la

néc

essi

té d

’act

ions

pou

r pr

éven

ir to

ute

non-

conf

orm

ité e

t m

ettr

e en

œuv

re le

s ac

tions

ap

prop

riées

des

tinée

s à

évite

r so

n ap

parit

ion

d) e

nreg

istr

er e

t co

mm

uniq

uer

les

résu

ltats

de

la o

u de

s ac

tions

cor

rect

ives

et

de la

ou

des

actio

ns p

ré-

vent

ives

pris

es ;

ete)

rev

oir

l’effi

caci

té d

e la

ou

des

actio

ns c

orre

ctiv

es e

t de

la o

u de

s ac

tions

pré

vent

ives

pris

es.

Si u

ne a

ctio

n co

rrec

tive

ou u

ne a

ctio

n pr

éven

tive

iden

-tifi

e de

nou

veau

x da

nger

s ou

des

dan

gers

mod

ifiés

ou

la n

éces

sité

de

nouv

eaux

moy

ens

de m

aîtr

ise

ou

moy

ens

de m

aîtr

ise

mod

ifiés

, la

proc

édur

e do

it de

-m

ande

r qu

e le

s ac

tions

pro

posé

es s

oien

t re

vues

dan

s le

cad

re d

u pr

oces

sus

d’év

alua

tion

des

risqu

es a

vant

le

ur m

ise

en œ

uvre

.

Tout

e ac

tion

corr

ectiv

e ou

pré

vent

ive

cond

uite

dan

s le

bu

t d’

élim

iner

les

caus

es d

e no

n-co

nfor

mité

rée

lles

ou

pote

ntie

lles

doit

être

ada

ptée

à l’

ampl

eur

des

pro-

blèm

es e

t pr

opor

tionn

ée à

ou

aux

risqu

es p

our

la S

ST.

L’or

gani

sme

doit

veill

er à

ce

que

tout

e m

odifi

catio

n né

cess

aire

rés

ulta

nt d

’une

act

ion

corr

ectiv

e et

d’u

ne

actio

n pr

éven

tive

soit

appo

rtée

à la

doc

umen

tatio

n du

sy

stèm

e de

man

agem

ent

de la

SST

.

INERIS DRA - 15 - 149664-04974A

Projet

Annexe 4

61

Code

de

l’Env

i-ro

nnem

ent

Code

du

Trav

ail

Seve

soA

rrêt

é 10

/05

/20

00A

nnex

e III

: SG

S

ISO

140

01O

HSA

S 18

001

REX

3° A

naly

se le

s ca

uses

des

ris

ques

pro

fes-

sion

nels

4° S

usci

te le

s in

itiat

ives

des

pro

fess

ion-

nels

de

la b

ranc

he d

u bâ

timen

t et

des

tr

avau

x pu

blic

s ai

nsi q

ue d

e to

utes

les

pers

onne

s qu

i int

ervi

enne

nt d

ans

le

proc

essu

s de

con

stru

ctio

n po

ur u

ne

mei

lleur

e pr

ise

en c

ompt

e de

la s

écu-

rité

dans

les

proc

édés

de

fabr

icat

ion

5° P

ropo

se a

ux p

ouvo

irs p

ublic

s to

utes

m

esur

es r

ésul

tant

du

reto

ur d

’exp

é-rie

nce

orga

nisé

dan

s la

pro

fess

ion

6° E

xerc

e de

s ac

tions

d’in

form

atio

n et

de

cons

eil e

n m

atiè

re d

e pr

éven

tion

7° C

ontr

ibue

à la

form

atio

n à

la s

écur

ité8°

Par

ticip

e au

x tr

avau

x m

enés

dan

s le

ca

dre

de l’

Uni

on e

urop

éenn

e da

ns

son

cham

p de

com

péte

nces

.

INERIS DRA - 15 - 149664-04974A

Annexe 4

62

Code

de

l’Env

iron

nem

ent

Obl

igat

ion

de d

écla

rati

onL’

expl

oita

nt d

oit

décl

arer

les

acci

dent

s et

inci

dent

s da

ns le

s m

eille

urs

déla

is à

l’in

spec

tion

des

inst

alla

tions

cla

ssée

s.

Rôle

de

l’exp

loit

ant

en c

as

d’in

cide

nt o

u d’

acci

dent

En c

as d

’inci

dent

ou

d’ac

cide

nt, l

’exp

loita

nt d

oit,

sou

s le

con

trôl

e de

l’ad

min

istr

atio

n, m

ettr

e en

œuv

re le

s m

esur

es a

ppro

prié

es. L

es

moy

ens

et le

s di

spos

ition

s co

rres

pond

ants

son

t dé

crits

dan

s l’é

tude

de

dang

ers

et d

ans

le P

OI d

e l’é

tabl

isse

men

t le

cas

éch

éant

.L’

expl

oita

nt :

- tie

nt in

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é le

s po

uvoi

rs p

ublic

s-

met

en

œuv

re le

s m

esur

es m

itiga

tion

et d

’inte

rven

tion

appr

oprié

es-

se c

oord

onne

ave

c le

s se

rvic

es d

e se

cour

s et

leur

four

nit

les

info

rmat

ions

util

es à

la r

ésor

ptio

n du

sin

istr

e-

puis

il a

dopt

e de

s m

esur

es d

e pr

éven

tion

dans

le b

ut d

e ré

duire

la p

roba

bilit

é de

ren

ouve

llem

ent

et la

gra

vité

de

ce t

ype

d’év

éne-

men

t

L’ex

ploi

tant

est

ten

u d’

adre

sser

à l’

insp

ectio

n de

s in

stal

latio

ns c

lass

ées

un r

appo

rt d

’acc

iden

t et

sur

la d

eman

de é

vent

uelle

de

cett

e de

rniè

re u

n ra

ppor

t d’

inci

dent

(cf

. exe

mpl

e de

fich

e de

not

ifica

tion)

.

Rôle

de

l’ins

pect

ion

cas

d’in

cide

nt o

u d’

acci

dent

L’in

spec

tion

:-

enqu

ête

pour

con

trôl

er l’

appl

icat

ion

de la

rég

lem

enta

tion,

- co

nsta

te d

’éve

ntue

lles

infr

actio

ns e

t tr

ansm

et s

es c

onst

ats

au p

rocu

reur

de

la r

épub

lique

ave

c le

s él

émen

ts d

’app

réci

atio

n né

ces-

saire

s,-

prop

ose

le c

as é

chéa

nt a

u pr

éfet

la p

rocé

dure

de

sanc

tion

appr

oprié

e,-

appr

écie

la s

uffis

ance

des

pre

scrip

tions

déj

à im

posé

es à

l’ex

ploi

tant

eu

égar

d au

x fa

its s

urve

nus,

- pr

opos

e le

cas

éch

éant

au

préf

et e

t au

bes

oin

en u

rgen

ce le

s pr

escr

iptio

ns a

dapt

ées

aux

situ

atio

ns.

En o

utre

l’in

spec

tion

se t

ient

à d

ispo

sitio

n du

pré

fet

ou d

es s

ervi

ces

de s

ecou

rs p

our

leur

com

mun

ique

r le

s év

entu

elle

s in

form

atio

ns

dont

elle

dis

pose

et

qui p

erm

ettr

ait

de p

orte

r as

sist

ance

à p

erso

nne

en d

ange

r ou

de

faci

liter

la m

aîtr

ise

du s

inis

tre.

INERIS DRA - 15 - 149664-04974A

Projet

63

INERIS DRA - 15 - 149664-04974A

Glossaire

64

INERIS DRA - 15 - 149664-04974A

Projet

Retour d’EXpérience (REX) : le REX est un des outils essentiels du management de la sécurité, consistant en une démarche organisée et systématique de recueil et d’exploitation des signaux que donne un système. Le REX permet de recueillir des informations exploitables sur un évènement réel, que l’on peut considérer comme une opportunité pour collecter l’expérience individuelle de plusieurs ac-teurs, pour la réunir sous la forme d’une expérience collective. Il doit permettre de comprendre la dynamique des situations et permettre de partager l’expé-rience acquise pour un apprentissage organisationnel (mise en œuvre de dispo-sitifs de prévention s’appuyant sur l’expérience passée) (Mortureux, 2004 ; Wybo, Colardelle, Poulossier, Cauchois 2001). On distingue habituellement 2 types de REX : un REX réactif qui fait suite à une déclaration d’événement et un REX proactif qui consiste à consiste à identifier et traiter les signaux faibles, ces constats ou événements ayant un caractère indésirable mais qui ne donnent pas lieu à notification (voir définition à la fin de ce glossaire).

Dans le cadre de ce guide, nous avons divisé le processus de REX en huit étapes:

1. La détection, le signalement et la caractérisation de l’évènement ou de la bonne pratique;

2. La collecte des données ;3. L’analyse de(s) l’événement(s) ;4. La définition des mesures correctives ;5. La mise en œuvre des mesures correctives ;6. L’évaluation, à terme, de l’efficacité des mesures ;7. La mémorisation et enregistrement de l’événement, de ses enseignements et

de son traitement ; Recherche de situations analogues et et/ou de générali-sation des mesures correctives

8. La communication des enseignements.

Évènements pouvant donner lieu à notification auprès des DREAL :

Tout type d’évènement peut faire l’objet d’une notification auprès de l’autorité. Les 3 définitions suivantes sont proposées pour préciser la typologie de ces évènements :

- Accident : [Circulaire du 10 Mai 2010] évènement non désiré, tel qu’une émis-sion de substance toxique, un incendie ou une explosion résultant de dévelop-pements incontrôlés survenus au cours de l’exploitation d’un établissement qui entraîne des conséquences/ dommages vis à vis des personnes, des biens ou de l’environnement et de l’entreprise en général. C’est la réalisation d’un phé-nomène dangereux, combinée à la présence de cibles vulnérables exposées aux effets de ce phénomène. Ex. d’accident : «N blessés et 1 atelier détruit suite à l’incendie d’un réservoir de 100 tonnes de fioul».

Confusion fréquente avec le «phénomène dangereux» correspondant : un accident entraîne des conséquences (ou dommages) alors qu’un phénomène dangereux produit des effets.

- Accident majeur : [Code de l’Environnement] un événement tel qu’une émis-sion, un incendie ou une explosion d’importance majeure résultant de dévelop-pements incontrôlés survenus au cours de l’exploitation, entraînant, pour les in-térêts visés au L. 511-1 du code de l’environnement, des conséquences graves, immédiates ou différées et faisant intervenir une ou plusieurs substances ou des préparations dangereuses.

Glossaire

65

INERIS DRA - 15 - 149664-04974A

- Incident : [IMdR] événement non planifié n’entraînant pas de dommages corporels ou à l’environnement ni de pertes significatives. Indice d’accident potentiel. [Institut Européen de CINDYNIQUES, 1993 (aujourd’hui IMdR, Institut Pour La Maîtrise Des Risques - Sûreté de fonctionnement - Management -Cindyniques)]

Événements ne donnant pas lieu à notification :

les signaux faibles sont des constats ou événements ayant un caractère am-bigu dont la menace vis-à-vis de la sécurité n’est pas claire. Ils ne sont pas considérés comme des incidents, ou accidents mais présentent un intérêt pour la sécurité. L’ASN (Autorité de Sureté Nucléaire) définit les signaux faibles comme un ensemble de constats de même nature et/ou récurrents dont une analyse préliminaire globale peut amener à déduire des enseignements et des actions susceptibles de prévenir des événements aux conséquences plus graves.

Glossaire

67

Parc Alata, BP2, 60550 VERNEUIL EN HALATTE - www.ineris.fr

Mise en forme pédagogique, conception graphique et mise en page : Olivier PERON et Adeline CATIN, INERIS formation, Parc Alata, BP2, 60550 VERNEUIL EN HALATTE


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