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Facteurs contextuels dans l’évaluation d’une politique de santé maternelle au Burkina Faso
Belaid Loubna
12 septembre 2014
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Problématique
Mise en place de la subvention SONU: Soins obstétricaux et néonataux d’urgence
Augmentation de la couverture des accouchements à l’échelle du pays
Mais variation observée entre districts et centres de santé sur la couverture des accouchements assistés
Peu d’études sur l’hétérogénéité des effets L’influence des facteurs contextuels sur la mise en
œuvre et les effets de la subvention SONU
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Objectifs de la thèse
Évaluer l’influence des facteurs contextuels sur la mise en œuvre et les effets de la politique de la subvention
SONU Examiner la mise en œuvre et analyser les facteurs qu’ils
l’influencent Comprendre l’hétérogénéité observée sur la couverture des
accouchements assistés dans les centres de santé après la mise en œuvre de cette subvention
Rendre compte de la mobilisation des référentiels ethnoculturels pour expliquer l’échec partiel de cette politique
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Cadre d’analyse
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Évaluation des processus
1. Mise en œuvre de la SONU dans le district et dans les centres de santé
2. Les effets (couverture des accouchements assistés)
3. Représentations sociales des acteurs sur la variation des effets de la subvention SONU
Mise en œuvre: processus complexe, interactionnel qui implique l’analyse les stratégies des acteurs lors de la concrétisation d’une politique dans son contexte réel
Facteurs contextuels: acteurs, perceptions, représentations (mise en œuvre, les effets, utilisation des services de santé maternels), les rapports de pouvoir et les ressources
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Contexte de l’étude
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Burkina Faso
Pays d’Afrique de l’Ouest Ratio de mortalité maternelle: 300 décès pour 100 000
naissances vivantes (INSD, 2012)
Pyramide sanitaire Niveau 1: CSPS (centre de santé et de promotion sociale) Niveau 2: CMA (centre médical avec antenne chirurgicale) Niveau 3: CHR, CHU (Centre hospitalier régional et
universitaire) District sanitaire de Djibo, Région du Sahel 37% de la population vit au dessous du seuil de pauvreté Taux d’accouchements assistés en 2003: 9,27% ; 2010: 55%
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Méthodes
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Stratégie de recherche
Étude de cas multiples Cas: CSPS (n=6) Des graphiques représentant l’évolution de la couverture
des accouchements assistés entre 2004 et 2009 Analyse visuelle des graphiques: 3 tendances
constatées Effet immédiat Effet différé Pas d’effet 2 CSPS avec des profils contrastés par catégories d’effet
sélectionnés
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Effet immédiat
Effet différé
Pas d’effet
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Méthodes de collecte de données
1. Entretiens semi directifs (n=115)
2. Conversations informelles (n=35)
3. Discussions de groupe (n=62)
4. Observations non participantes (n=22)
5. Documents (n=24)
6. Restitution des résultats préliminaires (n=20 ICP, ECD)
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Analyse des données
Analyse thématique: Synthétisation des données empiriques de façon systématique (Miles & Huberman, 2003)
• Repérage des thèmes récurrents, pertinents en lien avec les objectifs de recherche abordés dans un corpus
• Logiciel QDA Miner
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Résultats
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Objectif 1: Analyser la mise en œuvre de la subvention SONU et examiner les facteurs qu’ils l’influencent
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Mise en œuvre
Mise en œuvre dans le district et dans les 6 CSPS
Homogène dans les 6 CSPS
2 composantes non implantées
Prise en charge des indigentes Sondages pour les bénéficiaires
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Enjeux de pouvoir
Contexte
Mise en œuvre
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Objectif 2: Comprendre la variation observée sur la couverture des accouchements assistés
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Facteurs contextuelsCatégories
d’effetFacteurs humains
Effet immédiat (A,B)
- Leadership des agents de santé (promotion, diffusion d’information)
- Perception positive de la qualité des soins - Arrivée du personnel de santé féminin
Effet différé(C,D)
- Changement de l’équipe sanitaire (C) - Application d’une pénalité (D)
Pas d’effet (E,F)
- Absence de leadership des agents de santé - Perception négative de la qualité des soins - Relation conflictuelles entre l’équipe
sanitaires et les communautés
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Leadership des agents de santé
Initiatives pour promouvoir les accouchements
assistés
Perception positive des
accouchements assistés
Coopération positive entre les agents de santé
communautaires ( AV, COGES, ASC)
Renforcement du lien de confiance
entre communautés et agents de
santé
Travailler de façon plus
professionnelle et plus éthique
Renforcement de la perception positive de la
qualité des soins
Expérience positive des accouchements assistés
Augmentation des
accouchements
assistés
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Objectif 3: Rendre compte de la mobilisation des référentiels ethnoculturels par certaines
équipes sanitaires
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Identification de groupes ethniques:
Peul vs Mossi
Représentations Accouchement Nomadisme Genre Organisation soc
Obstacles au accouchement
en CSPS
Absence d’effet sur la couverture
des AS
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‘Culturalisme idéologique’
Fassin (2001): usage des facteurs culturels dans les discours et les pratiques de la santé publique
Blâme et stigmatisation les populations Écarter les explications socioéconomiques et
politiques
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Contributions de la thèse
Sur le plan théorique Examiner la mise en œuvre sous l’angle des rapports
de pouvoir Sur le plan méthodologiqueL’usage des cas contrastés (positifs et négatifs) L’enquête de terrain (immersion sur le terrain) Sur le plan pratiqueL’importance du rôle des agents de santé (leadership)
dans la problématique des accouchements assistés
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Limites de la thèse
Théorique Absence de l’analyse des stratégies des
patientes dans la relation avec les soignants Méthodologie Biais de désirabilité sociale Biais de ‘l’enclicage’ ( Olivier de Sardan, 1995)
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Conclusion
La subvention SONU: politique ambitieuse qui vise à répondre à des critères d’équité en améliorant l’accès aux soins à toutes les femmes enceintes
Interaction des facteurs contextuels avec la politique
Solution: renforcement du système de santé
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Pistes de recherche
Évaluer l’effet de la présence des AV dans les CSPS
Évaluer l’effet de la présence du personnel de santé féminin sur les indicateurs d’utilisation des services de santé maternels
Approfondir les recherches sur le concept de leadership ainsi que les sources intrinsèques de motivation des professionnels de la santé
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Merci pour votre écoute
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Agents de santé vs ECD Les agents de santé vs ECD: Une relation hiérarchique ? ECD: contrôle, supervise le travail des agents de santé
« Mon rôle était de voir si on appliquait bien les SONU. Si les documents de la subvention étaient bien remplis (ECD #5)
Les agents de santé: exécution des tâches « Tout ce qu’ils nous disent de faire nous on le fait. Ils nous disent de
mettre en œuvre nous on fait » (ICP, CSPS 2) Modèle top down: pouvoir basé sur l’autorité et la hiérarchie,
absence d’implication des agents de santé, verticalité de l’information
Ex: Interdiction du remboursement pour accouchement dystocique= expression du pouvoir formel, modification de la politique au niveau local
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Les agents de santé vs les populations
Les agents de santé vs les populations: Une relation ambiguë ? Agents de santé: Perception positive: absence de négociation des
frais avec leurs patients Les communautés: • Perception variable: dans certains CSPS, perceptions positives:
attitude des soignants, disponibilité, diffusion de l’information. • Dans d’autres: Perception négative: paiements informels,
négligence, indisponibilité des agents de santé Modèle bottom up: pouvoir discrétionnaire des agents de santé Ex: absence de clarté sur les frais des accouchements, l’exigence
de paiement informel: réticence des femmes à accoucher aux CSPS
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Les agents de santé vs les populations
Les agents de santé vs les populations: Une relation ambiguë ? Agents de santé: Perception positive: absence de négociation des
frais avec leurs patients Les communautés: • Perception variable: dans certains CSPS, perceptions positives:
attitude des soignants, disponibilité, diffusion de l’information. • Dans d’autres: Perception négative: paiements informels,
négligence, indisponibilité des agents de santé Modèle bottom up: pouvoir discrétionnaire des agents de santé Ex: absence de clarté sur les frais des accouchements, l’exigence
de paiement informel: réticence des femmes à accoucher aux CSPS
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Agents de santé vs AV Les AV: alliées et obstacles à la SONU ? Perception des agents de santé
« Leur présence est un atout, mais aussi un inconvénient. Elles nous rendent la vie difficile » (Gestionnaire #2)
Les AV: compréhension et perception positive de leur nouveau rôle mais absence de compensation financière, pour certaines faible implication dans les CSPS
« Mon nouveau rôle est bon. Avant nous ne partons pas dans les centres de santé et beaucoup de femmes décèdent après l'accouchement. Mais depuis que nous avons commencé à aller il n'y a plus de décès. Mais les agents de santé ne m'invitent pas à leurs réunions. Ils ne nous donnent rien [l'argent] » (AV, CSPS 2)
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Agents de santé vs COGES Agents de santé Faible implication des COGES dans les activités du CSPS
(paiement de l’essence, diffusion des informations) Incompréhension des modalités de remboursement difficultés dans le renouvellement des membres du COGES
« Quand je pars et que je prends de l’essence, le COGES doit payer l’essence, eux ils disent que c’est à moi de payer
l’essence, faire le tour, sensibiliser les femmes. C’est pour ça que moi j’ai cessé de faire. Je ne peux pas le faire à me propres
frais. C’est leur population, moi je suis là que pour les aider. Eux aussi, ils ont un rôle à jouer » (Accoucheuse, CSPS 5)
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L’identification ethnique
‘Peul’ versus ‘Mossi’Population Peule majoritaire: CSPS avec une
couverture faible des accouchements assistés Population Mossi majoritaire: CSPS avec une
couverture forte des accouchements assistés « Quand vous voyez dans le district sanitaire les zones fortement peules ou encore apparentées [Rimaibés]
aux Peuls, les taux d’accouchements assistés sont différents que dans les autres zones où il y a beaucoup
plus de Mossis » (gestionnaire #1).
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L’univers de l’accouchement Valorisation de l’accouchement sans assistance, sans
manifestation de douleurs Retour au village natal des femmes primipares Discrétion des femmes
« Dans les coutumes peules, une femme qui accouche à la maison, c’est un signe de bravoure. Il faut qu’elle accouche seule». « La jeune fille peule doit faire son
premier accouchement auprès de sa maman, pas dans un centre de santé » (RP)
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Organisation sociale Société acéphale (Peul) vs Société hiérarchique (Mossi) Société acéphale: sans chef, obstacle à la diffusion d’information sanitaire et
d’incitation à l’usage des services de santé maternels Société hiérarchique: présence d’un chef autoritaire, diffusion d’information
sanitaire « Je ne suis pas ethnophobe mais là où prédominent les Mossis, (...) le problème [les accouchements assistés] ne se pose pas trop. Mais là où prédominent les Fulbés [Peuls] et consorts [Rimaybe] là, c'est là que le
problème se pose parce que dans la société mossi. L'homme est autoritaire. Le chef est autoritaire. Il est écouté. Le chef de famille aussi est écouté. Donc dans
la zone des Mossis, il suffit d'arriver à convaincre le chef de famille et puis le problème est réglé. Mais dans les autres sociétés ce sont des sociétés
acéphales même s'il y a des chefs, ce sont des chefferies qui ne sont pas aussi bonnes et rigoureuses. Donc, ça fait que dans les zones Peuls, le problème se
pose toujours » (infirmier #8)
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Forces et Faiblesses de la thèse
ForcesUne méthodologie de recherche rigoureuse Des propositions théoriques robustes Faiblesses Concepts « pouvoir » «perception» : théorisation
et opérationnalisation Absence de l’analyse des stratégies des patients
dans la relation soignant/ soignée Biais de ‘l’enclicage‘
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ARTICLE 1
Objectif: Analyser la mise en œuvre de la subvention SONU Résultat: Mise en œuvre globalement fidèle à ce qui était
prévue
Constat: Malgré l’implantation fidèle, des variations sont observées sur la
couverture des accouchements assistés. Questionnement: Comment expliquer la variation notée sur la couverture des accouchements après la mise en œuvre
de la subvention?
ARTICLE 2
Objectif: Comprendre la variation observée sur la couverture des
accouchements
Résultats: Les facteurs humains sont déterminants dans
l’explication de la variation Constat: Un groupe d’infirmiers
confirme partiellement les facteurs explicatifs Questionnement:
Pourquoi un groupe d’acteurs ne valide pas l’intégralité des
résultats ?
ARTICLE 3
Objectif: Comprendre le discours des agents de santé sur l’absence d’effet de la SONU Résultats Discours centré sur
l’usage des facteurs ethnoculturels des
communautés. Ils sont des obstacles à l’utilisation des services de santé maternels