FormulaireEtude et analyse de l’incident/accident
F-HSE-03-05
Edition : 1.0
Date d’émission12/12/2012
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Numéro d’ordre : (voir formulaire F-HSE-01-04) Date enquête et analyse :Direction : Responsable d’enquête :Entité : Responsable validation :
Membres de l’équipe d’enquête Fonction
Nature de l’événement : Incident ; AccidentCatégorie : Sécurité et santé ; Environnement ; Matériel/InstallationsClasse de l’événement : Classe 1 ; Classe 2 ; Classe 3Sous-traitants : OUI – NON
I. RENSEIGNEMENTS SUR L’INCIDENT/ACCIDENT
Date de l’événement : Heure de l’événement :
Lieu précis :
Signalé par : N° de tél :
Date de signalement : Heure de signalement :
Nom du témoin 1 : N° de tél :
Nom du témoin 2 : N° de tél :
Nom du témoin n : N° de tél :
II. RENSEIGNEMENTS SUR LES DOMMAGES (HUMAINS MATERIELS ET
ENVIRONNEMENTAUX
Nature des dommages :
Siège des lésions/dommages :
Description des dommages :
Identifiant victime (s) : matricule, CIN ou autres (remplir uniquement si des dégâts humains)
Date de naissance : (remplir uniquement si des dégâts humains)
Date d’embauche : (remplir uniquement si des dégâts humains)
Code d’emploi : (remplir uniquement si des dégâts humains)
Fonction : (remplir uniquement si des dégâts humains)
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III. TEMOIGNAGES
TEMOIGNAGE DE LA VICTIME
TEMOIGNAGE DES TEMOINS
IV. RENSEIGNEMENTS SUR LES FAITS
Description du lieu de l’incident ou accident et de l’équipement impliqué :
Description de l’activité pendant laquelle l’incident ou accident est survenu :
Chronologie du fait accidentel(*) :
AVANT :AU MOMENT:APRES :
(*)Que s’est-il passé exactement ? quelle activité ? avec quel outil ? avec quelle machine ? avec qui ? où ?comment ? quand ? par qui ? ...
Illustration des circonstances de l’incident/accident :
Mettre croquis ou photo
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V. ARBRE DES CAUSES
Inclure l’arbre des causes
VI. ACTIONS RECOMMANDEES
Actions et mesures complémentaires prises ou proposées après enquête et analyse pour éviter la
récurrence de l’incident/accident.
Causeidentifiée
Type decause
ActionMoyens
deréalisation
Nom duresponsablede l’action
Date deréalisation
TECHNIQUE
HUMAINEORGANISATIONNELLE
VISAS :
Nom et prénom Date Visa
RESPONSABLE D’ENQUETE
RESPONSABLE DE VALIDATION
