Table des matièresPréface 5
Chapitre 1 - Entrée sur le site Extranet d’Ethias 7
Chapitre 2 - Comment faire votre déclaration 13
Chapitre 3 - Les sinistres 24
A. Comment sélectionner un sinistre ? 25
B. Comment consulter un dossier ? 26
C. Autres paramètres de recherche 27
Chapitre 4 - Le modèle de déclaration 31
Modèle 33
Chapitre 5 - Documents disponibles sur extranet 41
Comment disposer d’un document 43
A. Certifi cat médical vierge 45
B. Document à renvoyer à Ethias 46
C. Formulaire simplifi é de déclaration d’accident 47
D. Que faire en cas d’accident 48
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PréfaceLe développement rapide des technologies telles que l’informatique et la communication présente de nombreux avantages qu’Ethias veut mettre à votre disposition. Notre objectif est de créer une gestion actualisée, dynamique et transparente des dossiers et ainsi amener nos affi liés à être plus proches de nous.
Soucieux de répondre à vos besoins et d’améliorer la qualité de nos services, nous avons créé Extranet, un instrument d’échanges permanents au service des collectivités et des entreprises. C’est un service GRATUIT que nous vous invitons à découvrir.
Outre l’accès à une banque de données sans cesse renouvelées, vous avez la possibilité d’encoder vos déclarations d’accidents sportifs par Extranet. Cette procédure accélère considérablement la transmission des informations et donc la gestion des sinistres. Elle supprime également tout risque d’erreur lié à un réencodage des données.
L’utilisateur pourra, à tout moment, consulter la synthèse de chaque dossier et aura ainsi la possibilité de correspondre électroniquement avec le gestionnaire du dossier afi n d’échanger les informations nécessaires au suivi de celui-ci.
Un simple accès à Internet vous ouvre les portes d’Extranet. Bien entendu, notre réseau n’est accessible qu’aux utilisateurs dûment accrédités par Ethias. La connexion à ce système n’est possible qu’après vérifi cation du numéro d’identifi cation et du mot de passe qui vous seront attribués. Cette procédure garantit la confi dentialité des transactions effectuées.
Enfi n, que les novices en informatique se rassurent : comme pour Internet, le principe de cette application ne requiert aucune connaissance particulière. Sa manipulation est donc aussi simple que conviviale.
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L’application Extranet d’Ethias est uniquement destinée aux collectivités et entreprises.
Dès que vous êtes prêt, vous devez activer votre modem ou vous connecter à Internet et taper l’adresse :
http://www.ethias.be.
Si vous entrez pour la première fois sur le site, il est possible que votre PC affi che une fenêtre faisant
référence à la sécurité (certifi cation). Si tel est le cas, poussez sur le bouton « SUIVANT » jusqu’à ce que
vous accédiez à la page d’accueil d’Extranet.
Comme vous pouvez le constater dans la partie supérieure de votre navigateur, vous vous trouvez sur un
site Internet entièrement sécurisé. Cette sécurité empêche tout autre utilisateur d’Internet d’avoir accès à
vos données.
Bienvenue chez Ethias
Si vous vous connectez pour la première fois sur notre site cette image apparaît et vous devez cliquer sur
Le système vous affi che alors cette page.
Pour entrer, cliquez sur « ENTREPRISE ou COLLECTIVITÉ ».
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Vous arrivez alors sur la page suivante où vous devez cliquer sur « EXTRANET SÉCURISÉ »
Vous êtes maintenant sur Extranet
Attention, avant de passer à la page suivante, nous vous conseillons de créer un signet (via la rubrique «
Favoris ») qui vous permettra, lors de votre prochaine utilisation, d’appeler rapidement le portail Extranet.
Vous devez maintenant cliquez sur « ACCEDER À L’EXTRANET »
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C’est ici que vous devez encoder TOUJOURS EN MAJUSCULE votre NUMERO D’IDENTIFICATIONet votre MOT DE PASSE
Il ne vous reste plus qu’à ENVOYER
Maintenant que vous avez « ENVOYER » cette image apparaît.
Vous cliquez ensuite sur « DROIT COMMUN »
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Cette nouvelle fenêtre s’ouvre, vous SÉLECTIONNEZ alors la rubrique se rapportant
aux « ACCIDENTS SPORTIFS »
Vous cliquez ensuite sur « DÉCLARATION DE SINISTRE »
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Le premier écran qui s’affi che est relatif aux informations générales concernant l’accident.
ATTENTION, les zones suivies d’un astérisque ROUGE sont des zones OBLIGATOIRES.
Informations sur l’accident
En premier lieu, vous devez cliquer sur la fl èche en regard de la zone « POLICE ». Une liste déroulante
affi che toutes les polices relatives à votre/vos clubs. Vous cliquez ensuite sur le numéro de police en
relation avec l’accident que vous nous déclarez.
La zone « CODE CLUB » est exclusivement réservée à nos affi liés possédant plusieurs clubs. Dans ce cas, il y
aura lieu de positionner votre curseur sur « CODE CLUB » et de cliquer. Le système vous affi che alors la liste
de tous les clubs. Il ne vous reste plus qu’à sélectionner le club fréquenté par la victime.
Vous complétez ensuite les zones obligatoires « DATE ET HEURE DE L’ACCIDENT ».
« S’AGIT-IL D’UN ACCIDENT »
Vous devez ici cocher les zones en relation avec l’accident que vous allez nous déclarer.
Il ne vous reste plus qu’à cliquer sur « NOUVELLE DÉCLARATION ».
Vous trouverez un autre cadre intitulé « LISTE DES DÉCLARATIONS EN ATTENTE ». C’est en cliquant sur
cette case que vous récupérerez une déclaration que vous avez sauvegardée. Pour rappel, si vous devez
quitter votre poste de travail pour un temps indéterminé et que vous n’avez pas le temps de terminer
l’intégration de votre déclaration, nous vous conseillons d’utiliser la sauvegarde (la sauvegarde se trouve
au-dessus de la rubrique « Souscripteur » et aussi en fi n de déclaration) et ainsi retrouver votre déclaration
dans l’état où vous l’avez laissée.
Souscripteur et club/institution assuré
Ces zones seront remplies automatiquement. En effet, dans le 1er écran vous avez sélectionné le numéro
de police en relation avec l’accident que vous déclarez. Cette opération a permis au système informatique
d’aller rechercher les données relatives au souscripteur.
Quant à la zone « Club/Institution assuré » elle sera uniquement enrichie si vous avez introduit un code
dans la zone « Code club » (voir page précédente - informations sur l’accident).
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La victime
Vous inscrivez ici le nom et l’adresse de la victime. Il n’est pas nécessaire d’encoder à nouveau la zone
réservée à l’adresse du père de la mère ou du tuteur. En effet, le système ira automatiquement rechercher
l’adresse que vous avez inscrite dans la zone « victime ». Il ne faudra compléter cette zone que si l’adresse
de la victime est différente de celle de son responsable.
ATTENTION : Les zones « prénom » sont limitées au niveau de la longueur. Si vous devez encoder un prénom
dont le nombre de lettres est supérieur à la longueur de cette zone (exemple Jean-Christophe), il y a donc
lieu de n’indiquer que les initiales.
La zone « Via quelle compagnie d’assurance est-il assuré pour sa responsabilité civile » est uniquement à
compléter si une autre partie (assurée ou tiers) est impliquée dans l’accident.
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Occupation
Vous cochez ici la zone correspondante à l’occupation de la victime au moment de l’accident.
L’accident
Vous sélectionnez d’abord le lieu ou l’accident est survenu (pendant l’activité ou sur le chemin de l’activité).
S’il s’agit d’un accident survenu sur le chemin il y a lieu de nous communiquer le type de déplacement «
individuel ou collectif » ainsi que le moyen de locomotion utilisé. Vous cliquez ensuite sur la fl èche située
à droite de votre sélection qui vous permet de faire apparaître un menu déroulant et ainsi d’affi cher le sport
pratiqué.
Vous arrivez maintenant dans la zone relative à la description de l’accident. Cette rubrique est la plus
IMPORTANTE de votre déclaration. En effet, elle permet au gestionnaire du sinistre de prendre position
sur l’acceptation ou le refus du cas. Nous nous permettons donc d’insister pour que cette zone soit la plus
complète et précise possible (causes, circonstances, conséquences et/ou dommages occasionnés).
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Tiers
Vous renseignez le maximum d’informations concernant le ou les tiers (assurés ou étrangers au contrat). Le
système vous permet d’entrer les coordonnées de trois tiers.
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Installations
Si dans ce cas d’espèce votre réponse est OUI à la question « L’accident est-il dû à une défectuosité des
installations ? », nous vous remercions de nous préciser les circonstances précises de l’accident.
Témoins
Dans cette rubrique, il suffi t de cocher les zones correspondantes et de compléter les coordonnées des
personnes intéressées.
Nous vous demandons de prendre le temps de compléter ce chapitre. Ne répondez pas d’offi ce « NON » à
cette question. En effet, nous sommes souvent amenés à faire des enquêtes, des mois, voire des années
après la survenance d’un accident. Il est donc essentiel pour nous de retrouver les coordonnées complètes
des témoins et ce, afi n de défendre au mieux vos intérêts en cas de litige.
Constat
Pour la majeure partie des sinistres qui ont fait l’objet d’un constat par une autorité verbalisante, nous
demandons la copie du dossier répressif. Il est par conséquent important pour nous de savoir quelle
autorité a dressé le procès verbal.
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Renseignements complémentaires
Cette rubrique est la dernière. Quand vous aurez répondu aux deux premières questions «La victime est-elle
en incapacité ? » et « La victime est-elle en possession d’un certifi cat médical complété par le médecin ? »
nous vous demanderons de nous indiquer les coordonnées de la personnes qui a rempli la déclaration. Nous
pourrons ainsi la contacter plus facilement en cas de problème.
Vous avez enfi n la possibilité de nous faire part de vos remarques éventuelles que vous jugez utiles en
complétant le cadre réservé à cet effet.
Il ne vous reste plus qu’à cliquer sur la zone « ENVOYER » située en bas de page. Après avoir envoyé, si
pour une raison quelconque, une zone présente un problème d’encodage, le système vous affi chera un
petit message d’erreur, vous obligera à vous repositionner sur ladite zone et à introduire les informations
manquantes ou erronées.
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Dès que votre déclaration sera parfaitement encodée, le système vous affi chera alors la page suivante :
Nous avons bien reçu votre déclaration. Votre dossier porte le n° .../....../...
Il ne vous reste plus qu’à imprimer les trois documents (« avis aux parents, document à renvoyer à ETHIAS
et le certifi cat médical ») avec la fonction « CTRL P » et à les remettre à la victime ou à ses parents.
IMPORTANT :
Il est impératif pour nous de recevoir en retour le plus rapidement possible le certifi cat médical dûment
complété et signé par le médecin consulté par les parents.
C’est en effet ce document qui déclenche la gestion du dossier.
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A. Comment sélectionner un sinistre ?Les étapes sont identiques pour consulter un sinistre déclaré que pour le déclarer. Vous devez simplement
positionner votre curseur sur « CONSULTATION SINISTRE » en lieu et place de « Déclaration de sinistre ».
Le système vous propose à présent de lui fournir des paramètres de recherches (n° de contrat,code club,
n° de sinistre, date du sinistre ou nom de la victime) afi n de sélectionner au mieux le ou les sinistres que
vous voulez rechercher. Si vous n’entrez aucun paramètre de recherche, le système vous affi chera tous les
sinistres déclarés sur votre police.
Lorsque vous êtes prêt, « ENVOYER » pour commencer votre recherche.
Extranet vous propose alors la liste des sinistres qui répondent aux critères de votre sélection.
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B. Comment consulter un dossier ?Pour consulter un des sinistres proposés, il suffi t de « CLIQUER » sur le numéro du dossier (2e colonne à
gauche) correspondant au sinistre que vous voulez consulter.
Le système vous affi che alors cet écran qui vous communique les données propres au dossier. Cette page
peut servir, par exemple, à nous transmettre tout document relatif à cette affaire.
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C. Autres paramètres de recherche Dans la partie supérieure de l’écran, vous découvrez également une série de boutons « RECHERCHE, COMMUNICATION, CONSULTATION ET DOCUMENTS » que vous pouvez consulter:
« RECHERCHE » : Pour entreprendre une nouvelle recherche au sujet d’un autre sinistre.
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« COMMUNICATION » : Ouvre une fenêtre dans laquelle vous pouvez rédiger un message destiné au
gestionnaire d’ETHIAS.
Ce dernier vous répondra via Extranet et la présence de la phrase « VOUS AVEZ UN NOUVEAU MESSAGE »
sur la page du sommaire vous avertira de l’arrivée du message. Un simple clic sur cette phrase vous ouvre
les portes de votre messagerie.
« CONSULTATION » : Vous permet de consulter le dossier et de suivre ainsi son évolution.
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1. « MÉMO » : Vous permet, en cliquant sur la date d’un événement, d’affi cher le contenu de la lettre
ou de votre déclaration que vous pouvez, si vous le souhaitez, imprimer en poussant sur les touches
de fonction « CTRL P ».
2. « VICTIME » : Vous permet de visualiser les coordonnées complètes de la victime et de ses parents.
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3. « PAIEMENTS » : Permet de visualiser les paiements effectués dans les dossiers.
Après avoir cliqué sur la zone « PAIEMENTS » vous arrivez sur une page qui vous affi che les paiements
du dossier.
Pour affi ner votre recherche sur un paiement, il suffi t de « CLIQUER » sur le numéro du paiement et vous
obtiendrez son détail.
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Comment disposer d’un document ?Dès que vous avez mis vos codes d’accès (numéro d’identifi cation et mot de passe) vous devez vous
positionner sur « DOCUMENTATION » et « CLIQUER ».
Vous devez alors sélectionner « ACCIDENTS CORPORELS (SCOLAIRES/SPORTIFS) »
Vous obtenez alors la liste appelée « DOCUMENTS LIÉS » des documents disponibles que vous pouvez
sélectionner.
Il vous suffi t alors de sélectionner le document que vous souhaitez imprimer.
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Documents liés
A. Certifi cat médical vierge
B. Document à renvoyer à Ethias
C. Formulaire simplifi é de déclaration d’accident
D. Que faire en cas d’accident ?
47
C. Formulaire simplifi é de déclaration d’accident
1172
-???
• 1
2/07
déclaration d’accident sportif
FORMULAIRE SIMPLIFIÉ
Associations d’assurances mutuelles agréées sous les n° 0165, 0660, 0661, 0662 (A.R. des 4 et 13 juillet 1979, M.B. du 14 juillet 1979)N° d’entreprises/TVA BE 0402.370.054 - BE 0402.370.153 - BE 0402.369.955 - BE 0402.370.252
Siège social rue des Croisiers 24 4000 LIÈGE www.ethias.be [email protected]
Nom : 1333333333333333 Prénom : 133333333333
Adresse : 13333333333333333333 N° : 133 Bte : 133
Code postal : 1333 Localité : 1333333333333333 Pays : 133
Classe : 13333333 Section : 13333333 Année : 1333
IDENTITÉ DE LA VICTIME (en caractères d’imprimerie, s.v.p.)1
M. - Mme - Mlle (biffer les mentions inutiles). Femme mariée ou veuve : nom de jeune fi lle
rue - avenue - boulevard - quai - place - chaussée (biffer les mentions inutiles)
Date de l’accident : 13 - 13 - 1333 Jour : 13333333 Heure : 13 h 13
Occupation de la victime au moment de l’accident
Joueur Arbitre Délégué Offi ciel Spectateur Autres : ................................................................................
Pendant l’activité du club précité
Endroit précis : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Sur le chemin de l’activité
Déplacement individuel Déplacement collectif
Endroit précis : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Moyen de locomotion utilisé : .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
DATE ET LIEU DE L’ACCIDENT2
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
DESCRIPTION DE L’ACCIDENT (causes, circonstances, conséquences et/ou dommages occasionnés)3
• L’accident est-il dû à une faute d’un assuré ? Oui Non
• L’accident est-il dû à une faute d’un tiers étranger ? Oui Non
Si oui, identité complète de celui-ci :
Nom : 1333333333333333 Prénom : 133333333333
Adresse : 13333333333333333333 N° : 133 Bte : 133
Code postal : 1333 Localité : 1333333333333333 Pays : 133
COMPLÉTER CETTE CASE SI UNE AUTRE PARTIE EST IMPLIQUÉE DANS L’ACCIDENT4
M. - Mme - Mlle (biffer les mentions inutiles). Femme mariée ou veuve : nom de jeune fi lle
rue - avenue - boulevard - quai - place - chaussée (biffer les mentions inutiles)
Fait à le
Signature,
Nom : 1333333333333333 Prénom : 133333333333
Date de naissance : 13 - 13 - 1333 N° registre national : 133333 - 133 - 13
Adresse : 13333333333333333333 N° : 133 Bte : 133
Code postal : 1333 Localité : 1333333333333333 Pays : 133
TÉMOIN5
M. - Mme - Mlle (biffer les mentions inutiles). Femme mariée ou veuve : nom de jeune fi lle
rue - avenue - boulevard - quai - place - chaussée (biffer les mentions inutiles)
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D. Que faire en cas d’accident ?
AVIS IMPORTANT A LA VICTIME D’UN ACCIDENT SPORTIF OU A SES PARENTS
QUE FAIRE EN CAS D’ACCIDENT SPORTIF ?
1) Faire établir une déclaration d’accident par votre club ou fédération : Dans un souci de rapidité et d’efficacité, le club ou la fédération encode les déclarations d’accident sportif via notre site informatisé « Extranet ». Ce système permet d’obtenir directement le numéro de dossier attribué à l’accident et de vous fournir les documents et informations nécessaires à la gestion de son dossier, à savoir : le certificat médical, un document à nous retourner dûment complété, un avis qui vous est destiné et qui reprend les références du dossier ainsi que les coordonnées complètes de son gestionnaire. Ce dernier se tiendra bien entendu à votre entière disposition pour tout renseignement complémentaire que vous désireriez obtenir. Il ne vous restera plus qu’à faire parvenir, à l’attention de notre médecin-conseil, le certificat médical des premières constatations complété par le médecin de votre choix. S’il survient un élément médical nouveau, il y aura lieu de nous en informer par l’envoi, à l’intention de notre médecin-conseil le Dr. Paul Martin, d’un rapport médical complémentaire rédigé sur papier libre. Nous vous demandons de bien vouloir mentionner les références du dossier lors de l’envoi de tout document. 2) Procédure de remboursement des frais médicaux : Vous devez payer toutes les notes qui vous sont adressées par les prestataires de soins. Ensuite, toujours dans un souci de rapidité et d’efficacité, nous vous conseillons de nous adresser directement toutes les notes originales de vos débours ainsi que les attestations de remboursement de votre mutualité ou de l’organisme qui en tient lieu en rappelant les références du dossier. Si vous ne pouvez bénéficiez de l’intervention d’une mutualité ou d’un organisme qui en tient lieu, il conviendra de nous en indiquer la raison.
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D. Que faire en cas d’accident ?
3) Que couvre le contrat ?
A) La responsabilité civile : La responsabilité est couverte uniquement lors de l’activité sportive. Elle n’est donc pas couverte sur le chemin de l’activité. Attention : L’article 45 de la loi du 25 juin 1992 relative à l’assurance terrestre règle les concours d’assurance. Il y aura donc lieu, en cas d’accident survenu pendant l’activité sportive et pouvant engager votre responsabilité, de déclarer les faits à votre assureur « Responsabilité civile familiale » et nous communiquer les références de son dossier dès qu’elles vous seront connues. Votre assureur nous remboursera alors le montant de son intervention et nous supporterons le montant de la franchise contractuellement prévue. Il ne restera donc rien à votre charge.
B) Frais de traitement et indemnités : Ces garanties s’appliquent pendant l’activité sportive et sur le chemin de l’activité. - Frais de traitement repris à la nomenclature du tarif de l’INAMI après intervention de la mutualité ou de l’organisme qui en tient lieu et ce pendant trois ans à dater du jour de l’accident. - Frais de traitement NON repris à la nomenclature du tarif de l’INAMI jusqu’à concurrence d’un forfait. - Prothèse dentaire : un forfait par dent lésée lors de l’accident avec un montant maximum par sinistre. - Dommages aux lunettes : un forfait pour la monture et un remboursement intégral pour les verres sous certaines conditions. - Frais de transport : comme en accident du travail. - Frais funéraires : un forfait. - Frais de recherche et de rapatriement : un forfait. - Décès : un forfait. - Invalidité permanente : un forfait par pour-cent d’invalidité.
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D. Que faire en cas d’accident ?
ATTENTION : Ces garanties vous sont données à titre d’exemple. En effet, les garanties d’une assurance sportive dépendent du contrat qui a été souscrit ; elles varient d’un assuré à l’autre. Il y a donc lieu, en cas de sinistre de contacter le gestionnaire du dossier pour connaître les conditions précises d’intervention.
Quelques définitions :
Activités sportives : Les sportifs sont considérés en activité lorsqu’ils participent aux activités du preneur d’assurance et de ses clubs affiliés tant en Belgique qu’à l’étranger. Chemin de l’activité : Le trajet normal que l’assuré doit accomplir afin de se rendre de son domicile au lieu où se déroule l’activité et vice versa. La notion de chemin est déterminée par analogie à la notion de « chemin du travail » telle qu’elle est prévue par la loi sur les accidents du travail. Accident : Par accident corporel, il faut entendre un événement soudain qui produit une lésion corporelle et dont la cause ou l’une des causes est étrangère à l’organisme de la victime (les maladies ainsi que les malaises ne sont donc pas couverts).
Pour plus d’informationsPour de plus amples informations à propos de l’utilisation, du raccordementou des données qui se trouvent sur l’Extranet d’Ethias, n’hésitez pas à contacter nos services.
Responsables projetM. Fernand Helleputte
Gestion sinistres « Accidents scolaires/sportifs »M. Camille HanssenneTél. 04 220 33 12 - Fax 04 220 30 [email protected]
Dépanage techniqueM. Christopher LudwigTél. 04 220 81 13 - Fax 04 220 30 [email protected]
03/0
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