Evaluation et évolution de l’état de
conscience altéré
P. LUBLIN MOREL
Journée EVC / EPR
13 février 2014
Laures, Scientific American – 2007
www.comascience.org
Acute Brain
Injury COMA
Brain
Death
Locked-In
Syndrome
Fast Recovery
Vegetative
State
Permaent
Vegetative
State
Minimally
Conscious
State Permanent
Minimally
Conscious
State
Recovery
of
Consciousness
Evolution clinique
après le coma
Critères diagnostiques de l’EV
• 1994 par la « Multi-Sociéty Task Force on PVS »
•Absence de signe de conscience de
soi ou de l’environnement
•Absence de comportement volontaire reproductible suite à une stimulation visuelle, auditive, tactile ou nociceptive
•Pas d’argument en faveur d’une compréhension ou d’une expression au plan langagier
•Restauration des fonctions végétatives
•Incontinence mixte
•Préservation variable des nerfs crâniens et des
réflexes spinaux.
Critères diagnostiques de l’EPR
La présence d’un des critères suivants permet de poser le
diagnostic
•Mouvements à la demande reproductibles
•Phénomènes de localisation en réponse à un
stimulus douloureux
•Code de communication
•Emission de propos intelligibles
•Manifestation de comportements émotionnels
ou moteurs
•Poursuite visuelle et soutenue
La fluctuation
des
manifestations
de conscience
caractérise les
EPR
Considérant l’importance, de la présence ou de
l’absence, des comportements verbaux, visuels et
moteurs dans les définitions des différents états de
conscience, on s’aperçoit de la nécessité d’outils
d’évaluation valides et sensibles qui permettent un
diagnostic correct.
• Il existe de nombreuses échelles d’évaluation, regroupées en 4 catégories
• Type Glasgow Coma Scale (GCS, Glasgow Liege, échelle FOUR)
• Les échelles d’évaluation catégorielles (RLS 85)
• Les échelles d’évaluation spécifiques (EV et ECM) et les échelles évaluant les effets de programme de stimulation sensorielle.(CRS-R, WHIM)
Steve Majerus; Martial Van der Linden _ « Récupération de la conscience après un coma traumatique ou vasculaire ». Arobas 5, 1-2 (2001)
Echelle de coma de Glasgow
• Échelle de référence
• Evalue les comportements spontanés et en réponse à des stimulations visuelles, verbales et motrices.
• Peu sensible pour l’évaluation des EV et ECM
Score de Glasgow Liège
• Est ajouté au GCS l’évaluation des réflexes du tronc cérébral.
• Le GLS étend la sensibilité du GCS pour les coma profond, mais n’est pas plus sensible pour les EV et ECM.
• Peu utilisée
Réflexe fronto-
orbiculaire
5
Réflexe(s) oculo-
céphalique vertical ou
oculo-vestibulaire
vertical
4
Réflexe photomoteur 3
Réflexes oculo-
céphalique ou oculo-
vestibulaire
horizontaux
2
Réflexe oculo-
cardiaque
1
L’échelle FOUR (Full Outline of
UnResponsiveness)
• Publiée en 2005 (Wijdicks et al.)
• Alternative à GCS
• 4 composantes :
• Réponse visuelle
• Réponse motrice
• Réflexes du tronc cérébral
• Respiration
• Cotation de 0 à 16 (0 = mort cérébrale)
L’échelle FOUR
E Réponse visuelle
4 Fermeture des yeux sur commande (au moins deux fois / trois) ou poursuite visuelle d’un doigt ou objet (au moins trois fois). Si les yeux sont fermés, ils sont ouverts par l’examinateur. Les mouvements d’un œil suffisent. Si la poursuite visuelle est absente horizontalement elle doit être évaluée verticalement (locked-in syndrome)
3 Yeux ouverts sans poursuite visuelle volontaire
2 Ouverture des yeux au bruit
1 Ouverture des yeux à la douleur
0 Pas d’ouverture des yeux à la douleur
M Réponse motrice
4 Lève le pouce en l’air, ferme le poing ou fait le signe « V » de la paix sur commande (au moins un des trois avec la meilleure main)
3 Localisation de la douleur (touche la main après compression de l’articulation temporomandibulaire ou du nerf supraorbitaire)
2 Réponse en flexion (normale ou stéréotypée) à la douleur (compression du lit de l’ongle)
1 Réponse en extension stéréotypée
0 Pas de réponse motrice ou myoclonies si état de mal épileptique
B Réflexes du tronc cérébral
4 Réflexes pupillaires et cornéens présents (laisser tomber deux à trois gouttes de liquide physiologique sur la cornée d’une hauteur de plus ou moins 15 cm)
3 Mydriase fixe unilatérale
2 Réflexes pupillaires ou cornéens absents
1 Réflexes pupillaires et cornéens absents
0 Réflexes pupillaires et cornéens et de toux absents (utiliser le système d’aspiration trachéale)
R Respiration
4 Respiration spontanée régulière
3 Respiration spontanée Cheyne-Stokes
2 Respiration spontanée irrégulière
1 Respiration assistée (déclenche le respirateur)
0 Respiration contrôlée ou apnée (envisager d’effectuer le test d’apnée standard)
Il est important de toujours retenir la meilleure réponse.
« Les échelles d’évaluation des états de conscience altérée » - Réanimation - 2008 – D. LEDOUX, S. PIRET, P. BOVEROUX, M.-A. BRUNO, A. VANHAUDENHUYSE, P. DAMAS,, G. MOONEN, S. LAUREYS.
COMA ☞ l’éveil
Restauration de la
vigilance Réapparition progressive
des principales fonctions de
la vie de relation
Plus ou moins rapide
Le niveau de
récupération des
fonctions cognitives et
fonctionnel est très
variable
Dans les formes les plus sévères, vigilance et activité consciente
peuvent réapparaître de façon dissociée et à l’extrême
on peut se trouver devant une situation « d’éveil sans conscience » (Persistent Vegetatif State. Jennett et Plum).
3 études
• Férebeau et al. : étude rétrospective, 89 patients (GCS ≤ 7), ouverture stimulée des yeux au 9ème jour et spontanée 15ème jour dans 68% des cas.
• Richer et Cohadon : 78 TCG (GCS à 5), tous les patients ouvrent les yeux avant la fin du 1er mois.
• Braakman et al., sur 140 patients, 25 n’avaient pas d’ouverture des yeux après 1 mois d’évolution.
Tasseau F; Rome J; Cuny E; Emery E. « Conférence de consensus. Comment définir les modalités et les niveaux cliniques de passage du
coma à l’éveil ? » -Anales de Réadaptation et de Médecine Physique - 2002
Analyse des repères terminologiques, sémiologiques, nosologiques et évolutifs de cette
période de transition.
☞
Les échelles d’évaluation
☞
Mise en place des traitements et des programmes de soins les plus adaptés aux besoins des patients.
Enquête de 2012 / CRFTC en Ile de France
Les échelles d’évaluation
• 9 Unités EVC sur 12 utilisent des échelles d’évaluation
• 4 Unités utilisent 2 ou 3 échelles
• Les échelles les plus utilisées : Glasgow (66%), WHIM (42%), CRS-R (17%)
• Similaire à l’enquête France 2013
8 5
2
Glasgow
WHIM
CRS-R
DRS
Wessex Head Ingury Matrix / WHIM
• Validée en langue française
• 62 items
• Observation des comportements hiérarchisés en phase d’éveil (EV ☞ sortie d’APT)
• Evalue principalement l’éveil, la concentration, la conscience visuelle (poursuite visuelle), la communication, la cognition (mémoire, OTS), les comportements sociaux.
• Le score représente le rang du comportement le plus évolué observé.
Wessex Head Ingury Matrix / WHIM
• Les items de 1 à 15 concernent l’EV et l’EPR
• Les items de 16 à 29 rendent compte de l’émergence d’une conscience de l’environnement.
• Les items de 30 à 46 évaluent les capacités cognitives
• Les items de 47 à 62 montrent l’évolution de la phase d’APT.
Coma Recovery Scale – Revised / CRS – R (Echelle de récupération du coma – Version française révisée)
• Echelle comportementale
• Giacino 1990-2004
• Validée, fiable et sensible
• Différencie et évalue les patients EV / EPR
• Etudie l’éveil, la perception auditive et visuelle, les
capacités motrices et oro-motrices, ainsi que la
communication.
Coma Recovery Scale – Revised / CRS – R (Echelle de récupération du coma – Version française révisée)
Fonction auditive
Mouvement systématique sur demande* 4
Mouvement reproductible sur demande* 3
Localisation des sons 2
Réflexe de sursaut au bruit 1
néant 0
Fonction visuelle
Reconnaissance des objets* 5
Localisation des objets : atteinte* 4
Poursuite visuelle 3
Fixation* 2
Réflexe de clignement à la menace 1
néant 0
Fonction motrice
Utilisation fonctionnelle des objets** 6
Réaction motrice automatique* 5
Manipulation d’objets* 4
Localisation des stimulations nociceptives* 3
Flexion en retrait 2
Posture anormale stéréotypée 1
Néant / flaccidité 0
Fonction oromotrice/verbale
Production verbale intelligible* 3
Production verbale / mouvements oraux 2
Réflexes oraux 1
Néant 0
Communication
Fonctionnelle : précise ** 2
Non fonctionnelle : intentionnelle* 1
Néant 0
Eveil
Attention 3
Ouverture des yeux sans stimulation 2
Ouverture des yeux avec stimulation 1
Aucun éveil 0
** indique l’émergence de l’état de conscience minimale
*Indique un état de conscience minimal
Limite entre EV / EPR : 9/23
Limite entre EPR / EPR + : 21/23
Comparatif GCS / FOUR / WHIM /
CRS-R A French validation study of the Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R)
Brain Injury 2008 – C. Schnakers et al et S. Laureys
• 11 patients / 29 patients EV ont présentés des signes de CM par la CRS-R
• Etude comparative des 4 échelles.
• 77 patients post coma, 19 à 86 ans
• Critères d’inclusion :
• Traitement
• Diagnostique selon les critères internationaux (EV, MCS)
• Étiologie (TCG, anoxie, hémorragie, encéphalite)
• 58 hommes
• 43 patients à la phase aigüe ( 1 mois)
• 34 patients (28 jours à 24 ans)
• Prof : expérience des échelles
• Passation pendant les périodes d’éveil des patients
• Coefficients de corrélation pour comparer les
échelles
Résultats
• Comparaisons des scores de la CRS-R avec les autres
échelles : bonne corrélation avec la WHIM pour la
phase chronique.
• les résultats de la CRS-S : pas examinateurs
dépendants
• Très bonne sensibilité de la CRS-R pour le
diagnostique EPR (n=77)
GCS FOUR WHIM CRS-R
MCS 24 32 36 45
VS 53 45 41 32
Discussion
• Bonne corrélation entre les échelles, mais la CRS-R est plus sensible pour l’évaluation et le diagnostique des EV/EPR
• Outil sensible chez les TCG
• Utilisable pour la phase aigüe (corrélation forte avec la GCS)
• Fiabilité inter-évaluateur
• La CRS-R est utile pour le diag. différentiel et évite les faux positifs d’EV
Eveil tardif
• « Etat végétatif persistant » 1972 – Jennett et Plum
• Permanent : 1 an pour les TCG et 3 mois pour les
causes médicales.
• Quelques cas d’éveil au delà de ces délais ont été
décrit.
Enquête de 2012 / CRFTC en Ile de France
EVOLUTION de l’éveil
Sur 102 patients renseignés : 34 patients ont évolué favorablement (32%) alors qu’ils étaient en phase chronique (> 1 an) Aucun patient ne s’est aggravé
0
10
20
30
40
50
60
EVC EPR OOS SEPR
INITIAL
ACTUEL
Enquête de 2012 / CRFTC en Ile de France
Evolution de l’éveil
des 34 patients en phase chronique
4 1 0 9 2 1 0
2
4
6
8
10
12
14
AUTRES
MAV
AVC
ANOXIE
TC
• ROSENBERG 1977, sortie d’EV à 17 mois
• HIGASHI 1981, sortie d’EV à 3 ans
• ARTS 1985, sortie d’EV à 16 mois
• N. CHILDS 1996, sortie d’EV à 15 mois
• Dans tous ces cas, progression sur le plan cognitif, mais séquelles
(motrices et cognitives) importantes avec dépendance pour les
AVQ.
• 1999, TCG, 65 ans, IMC
• Diagnostic EVC, admission en foyer de vie
• Pas d’évaluation / échelle
• A 18 mois d’évolution: doute sur suivi du regard
• Hospitalisée MCO
• Modification du traitement
• Retour d’hospitalisation: état d’éveil
• Evolution : handicap sévère
• Discussion :
• Evaluation initiale correcte ?
• Impact des traitements d’action centrale sur la vigilance !