Évaluation des pratiques professionnelles : quelle définition ?
« La démarche de l’évaluation des Pratiques
Professionnelles consiste en l’analyse de la pratique professionnelle en regard à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la HAS et inclut la mise en œuvre et le suivi d’action d’amélioration » (définition HAS)
Audit clinique – Audit clinique ciblé
L'audit clinique distingue 6 étapes. 1. Choix du thème 2. Choix des critères 3. Choix de la méthode de mesure. 4. Recueil des données. 5. Analyse des résultats. 6. Plan d'actions d'amélioration7. Réévaluation.
Principe : à partir d’un référentiel on vérifie la conformitéde la pratique observée par rapport à la pratique attendue pour un certain nombre de critères.Ces critères sont des éléments concrets, observables
permettant de porter un jugement valide sur la conformité de la pratique ou du thème étudié
Définition
• Le chemin clinique est une méthode d’amélioration de la qualité des soins. Elle vise la performance de la prise en charge pluridisciplinaire des patients présentant la même pathologie ou la même situation de dépendance.
• Elle repose sur la description d’une prise en charge optimale et efficiente à partir des règles de bonne pratique en faisant appel à l’analyse des processus.
• Elle a pour objectifs de planifier, organiser et assurer la prise en charge des patients de façon consensuelle au sein d’une équipe
H.A.S. (ANAES Juin 2004)
Nouvelles méthodes de visite HAS
«« Audits de processusAudits de processus »»
«« Patient traceurPatient traceur »»
Certification V2014
Pôle Parcours Patient - Direction Qualité, Risques, Evaluation - Avril 2013
NOUVELLES METHODES DE VISITE HAS
« Patient traceur »
Pôle Parcours Patient - Direction Qualité, Risques, Evaluation - Avril 2013
Patient traceur ? Les caractéristiques Évaluer
Certification V2014 : quel est votre rôle ?
�Conduite de l’évaluation sur la base du dossier patient
�Méthode qui place le regard des évaluateurs au niveau du cœur de métier, au contact des équipes dans les unités de soins, qui permet d’impliquer l’ensemble des acteurs qui contribuent à la prise en charge
�Méthode qui prend en compte le regard du patient
�Méthode qui permet d’observer les interfaces et la collaboration interdisciplinaire tout au long de la prise en charge
Légende
Gestion des données
Continuitécoordinat°
Droit des patients
Entrée Identification SortieTraitementDiagnosticDouleur
Passage au bloc opératoire
Radiothérapie
PEC médicament
PEC transfusionnelle
Éducation thérapeutique
Traitement personnel
PrescriptionAdministrationSurveillanceÉducation sur le traitement
Admission programmée
Admission non programmée par
les urgences
Admission non programmée par filière spécifique
Accueil
Planification des examens,
des CS ….
PEC pré-organisée
Pôle Parcours Patient - Direction Qualité, Risques, Evaluation - Avril 2013
PATIENT TRACEUR
Invariants
sur
lesquels
l’EV
recueille de
l’informatio
Points
d’observati
on
Étapes
Indicateurs nationauxRecueil et diffusion des résultats obligatoires
Score ICALIN—Indice composite des activités de luttecontre les infections nosocomiales
Score ICSHA—Indice de consommation des produits hydroalcooliquesScore ICATB—Indice composite de bon usage des antibiotiquesScore SURVISO—Indicateur de réalisation d’une surveillance des
infections du site opératoire
5 Indicateurs de qualité issus du dossier patient• Tenue du Dossier Patient• Délai d’envoi du Courrier de fin d’hospitalisation• Traçabilité de l’évaluation de la Douleur • Dépistage des Troubles Nutritionnels • Tenue du Dossier anesthésique
Score de qualité 2009
90% / 89%
Prescription de β-bloquants à la sortie ET discussion bénéfice risque
Inhibiteur de l’IEC à la sortie
Programme qualité risques et évaluation
Respect des bonnes pratiques de PEC hospitalière de l’IDM après la phase aiguë
Score de qualité 2009
98% / 90%
Score de qualité 2009
38% / 31%
Prescription de statine à la sortie ET surveillance à distance par un bilan lipidique
Sensibilisation aux règles hygiéno-diététiques
Score de qualité 2009
93% / 49%
Délivrance de conseils pour l’arrêt du tabac
Score de qualité 2009
92% / 97%
86% 97%
92%
80%
85%
90%
95%
CHU de Nice
Cardiologie SICardiologie HC
CHU Nice National CHU Nice National
CHU Nice National CHU Nice National CHU Nice National
2013 : 98%
EPP et gestion des risques
• REX : retour d’expérience (analyse collective d’un EIG)
• REMED : revue des erreurs médicamanteuses
• RMM : revue de mortalité et de morbidité
Revue de mortalité et de morbidité
• Une revue de mortalité et de morbidité (RMM) est une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d'un décès, d’une complication (mortalité-morbidité « réelle »), ou même d’un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient (mortalité-morbidité «potentielle»).
• cette démarche d'apprentissage par l'erreur a pour finalité l’amélioration continue de la qualitédes soins et leur sécurisation et aboutit à la mise en œuvre et le suivi d'actions correctrices.
Revue de mortalité et de morbidité
Une RMM, en réfléchissant collectivement sur les prises en charge réalisées, permet :
• de décrire les pratiques et les processus de soins réalisés • d'identifier, parmi ces pratiques, celles jugées non optimales, ainsi
que les problèmes rencontrés lors de la prise en charge, de les analyser afin d'en rechercher les facteurs contributifs et les causes, mais aussi d'identifier les actions et les éléments ayant permis d'éviter des dommages chez le patient ;
• de proposer des actions d'amélioration visant à diminuer la probabilité d'apparition des causes à l'origine du risque (actions préventives) ou à en limiter leurs effets délétères et leur gravité(actions protectrices) ;
• de suivre et d'évaluer les actions entreprises
Principe gPrincipe géénnééralral
Erreurs de Système=
Facteurs Latents
Erreurs Humaines=
Facteurs actifs
EIG
4ème étapeProposition de mesures correctives
3ème étapeIdentification des erreurs système
2ème étapeIdentification des défauts de soins
1ere étapeReconstitution chronologique des faits
Source : MJ DARMON – JF QUARANTA CVSGDR – CHU Nice
1ère étape
• Reconstitution chronologique de tous les faits et actes précédant l’évènement
• Reconstitution factuelle et non interprétative
Source : MJ DARMON – JF QUARANTA CVSGDR – CHU Nice
2ème étape
• Identification défaut de soins– Acte ou situation survenue au cours de
l’hospitalisation, dont la qualité est jugée insuffisante par rapport à la norme attendue (réglementation, bonnes pratiques)
– Défaut de soins peut être médical, infirmier, individuel, de groupe, erreur humaine
Source : MJ DARMON – JF QUARANTA CVSGDR – CHU Nice
3ème étape Analyse systémique DDS
3ème étape Analyse systémique DDS
EIGEIG
PolitiqueOrganisation
Conditions de travailProtocoles
ÉquipeIndividu
Patient
Source : MJ DARMON – JF QUARANTA CVSGDR – CHU Nice
Facteurs contributifs (1)
• Politique– Contraintes économiques, contexte politique,
social
• Organisation – Disponibilités financières, contraintes
structurelles, organisation générale, politique de soins, niveau priorités cadres, missions, politique gestion personnel
Source : MJ DARMON – JF QUARANTA CVSGDR – CHU Nice
Facteurs contributifs (2)
• Équipe– Communication écrite et orale, encadrement
opérationnel, cohésion, pérennité des pratiques, leadership, dynamique d’équipe, interactions individus
• Procédures– Existence, qualité, disponibilité, utilisation réelle;
qualité, disponibilité et obtention examens et médicaments
Source : MJ DARMON – JF QUARANTA CVSGDR – CHU Nice
Facteurs contributifs (2)
• Individu– Compétences théoriques, techniques,
formation continue, adaptation au poste, santé physique et mentale, caractère
• Patient– État de santé (gravité, complexité, urgence),
communication, personnalité, problèmes sociaux
Source : MJ DARMON – JF QUARANTA CVSGDR – CHU Nice
4ème étape
• Rédaction de mesures correctives pour le fonctionnement du système afin de prévenir la survenue d’accidents similaires
PP
AA
DD
CC
Modalités de restitution - diffusion
• Rencontre du groupe des professionnels concernés avec remise du rapport d’analyse sur table
• A définir: – Selon la typologie de l’évènement
– +/- aux institutionnels
Source : MJ DARMON – JF QUARANTA CVSGDR – CHU Nice
Discussion
• Limites:– Temps d’analyse (reconstitution complète +++)– Nécessité d’une base méthodologique et d’une
dynamique qualité-risques– Sécurisation des données (risque juridique?)
• Propositions – Identification et formation de professionnels relais
dans les secteurs d’activité
Source : MJ DARMON – JF QUARANTA CVSGDR – CHU Nice
Analyse d’un accident
Source = M. SFEZ – SoFGRES
(Société Française de gestion des Risques en ES- mai 2006)
Après un accident
• Limiter les dommages
• Gérer toutes les conséquences
• Comprendre ce qui est arrivé
• Prévenir la récidive
Détecter
Récupérer
Atténuer
Patients
Autres…
Analyse des causes
Plan d’action
Source = M. SFEZ – SoFGRES mai 2006
Le vendredi 30 juin…
Transfusion
Demande de sang par l'IADE
La scoliose saigne
Supervision de 2 salles (2IADE)
Appel de l'anesthÈsiste
Diagnostic
SurveillanteRefus de se charger du sang
Altercation surveillante-brancardier
VÈrification CG par le MAR
Evaluation prÈanesthÈsique La patiente a bu
ArrivÈe du chirurgien
PrÈparation de la salle
Appel de la surveillante
Appel du chirurgien
ArrivÈe aux urgences avec son fils9h00
9h30
9h45
9h50
9h55
10h00CHOC
Source = M. SFEZ – SoFGRES mai 2006
Prévenir la récidive
• Punir ?
• Changer les acteurs ?• Agir autrement ?
• Accident évitable?• Soins conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au
moment de la survenue• Vraisemblance de l’évitabilité?
•1-Exclu
•2-Très peu probable
•3-Peu probable (+ d’argument en défaveur)
•4-Assez probable
•5-Très probable
•6-Certain
Source = M. SFEZ – SoFGRES mai 2006
Facteurs contributifs spécifiques Facteurs contributifs généraux
Facteurs liés aux tâches
Facteurs individuels
Facteurs liés à l'équipe
Travail et environnement
Facteurs liés à l'organisation, l'encadrement et l'institution
Br Med J 2000; 320 :777-781Ann Fr Anesth Réanim 2002; 21 : 509 - 516
Source = M. SFEZ – SoFGRES mai 2006
Analyse systémique structurée• Centrer l’enquête sur l’erreur transfusionnelle• Etablir la chronologie des faits• Collecter toute l’information factuelle
– Documents– Témoignages– Entretiens structurés avec les parties prenantes
• Rédiger une synthèse• Tenter d’éclairer les zones d’ombre persistantes• Rédiger le rapport final
Source = M. SFEZ – SoFGRES mai 2006
Facteurs liés aux tâches
Spécifiques
• Glissement de tâches • Tâches multiples du MAR
– Supervision– Evaluation 2ème patiente– « Vérification » du CG
Généraux?• Répartition des tâches?• Réalisation dans les règles?
– Identification patient– Concordance identité– Contrôle ULTIME
Source = M. SFEZ – SoFGRES mai 2006
Facteurs individuelsSpécifiques Généraux?
• Connaissances• Application de connaissance
Charge émotionnelle du MARStress de l’IADE
Lapsus
Source = M. SFEZ – SoFGRES mai 2006
Facteurs liés à l’équipe
Spécifiques• Conditions de délégation
– Sous la pression
• Communication erratique– MAR-IADE– Anesthésie - chirurgie
Généraux?
• Supervision– Tâches déléguées
• Contexte conflictuel
Source = M. SFEZ – SoFGRES mai 2006
Facteurs liés àl’environnement de travail
Spécifiques
• Pression de production– Créée artificiellement
• Poids de la hiérarchie– Rapports chirurgien-cadre
• Proximité des vacances
Généraux
• Productivité de la structure
• Utilisation de l’espace• Pouvoir chirurgical
Source = M. SFEZ – SoFGRES mai 2006
Organisation et gestion
Spécifiques• “Timing” opératoire imposé• Décisions non concertées
– Urgences-chirurgien-bloc– Sans arbitrage
• Du côté anesthésie– Pas de renfort demandé– Acceptation du fait accompli
Générales• Règles de priorité
– Définies– Validées– Evaluées
• Arbitrages non prévus
Défaillances humaines
• Erreur de concentré globulaire– Fallait faire attention!
• Amplifiées par le conflit– Perte du sens des priorités– Altération de la communication
Mais efficacité humaine pour la récupération
Source = M. SFEZ – SoFGRES mai 2006
RMM : exemple : erreur transfusionnelle
• Utilisation de la méthode « Alarm »• 3 défauts de soins majeurs avec 18 erreurs• Des recommandations relatives à l'organisation
et aux procédures pour la pratique transfusionnelle ont été élaborées. Elles ont fait l'objet de réunions d'information auprès des membres de l'équipe et d'une diffusion individualisée.
• Les mesures correctives ont été évaluées six mois après leur mise en oeuvre par l'encadrement soignant et les résultats transmis à la CVSGDR.
J’apprends de mes erreurs – T Dantin - R Collomp – JF Quaranta 7 oct 2013 63
Les Objectifs des analyses des causes
� Comprendre Pourquoi ? Comment ?Et non, savoir Qui ?
DEFENSES EN
PROFONDEUR dont certaines
sont érodées par routine, manque de
moyens, etc…
EV
EN
EM
EN
T
IND
ESIR
ABLE
Auto détection et
récupération
Arrêt de progression par
une barrière efficace
Une profonde évolution des idées
ERREURS PATENTESErreurs & violations des acteurs
médicaux
ERREURS LATENTESPression à l’erreur par défaut
d’organisation, de communication ou
de conception sûre des matériaux et
interfaces
Pression à la
production
Plateau technique
incompletMauvaise
organisation des
interfaces
Fatigue…
Personnel
manquant
Distractions
Exemples
Le modèle du fromage SuisseReason, J. 2003, L’erreur humaine, PUF
J’apprends de mes erreurs – T Dantin - R Collomp – JF Quaranta 7 oct 2013 64
La méthode
« REMED »Revue des Erreurs liées aux Médicaments et aux Dispositifs médicaux associés
Méthode d’analyse des risques a posteriori
Méthode EPPMéthode validante DPC (développement professionnel continu)
Développée sous l‘égide de la Société Savante de Pharmacie Clinique, SFPC
Spécifique des erreurs liés aux produits de santé: médicament et dispositifs médicaux
J’apprends de mes erreurs – T Dantin - R Collomp – JF Quaranta 7 oct 2013 65
Le déroulement
Moment d’analyse rétrospective collective de cas d’erreursmédicamenteuses anonymisées (avérées ou potentielles)
«L’erreur médicamenteuse est l'omission ou la réalisation non
intentionnelle d'un acte survenu au cours du processus de soins
impliquant un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou
d’un événement indésirable pour le patient.»
MultidisciplinaireNon punitif
Outil : « le Classeur REMED »
J’apprends de mes erreurs – T Dantin - R Collomp – JF Quaranta 7 oct 2013 66
L’exemple
Ce soir là Melle Z. IDE s’occupe de l’admission de Mr A. 21 ans, entré suite àune consultation le jour même avec le Dr X. Prescription est faite par le Dr X d’héparine 70mg, trois fois par 24h à passer à la SAP.
Melle Z est une IDE diplômée depuis peu et a intégré le service quelques mois auparavant.Elle y est investie, a acquis les connaissances nécessaires à la prise en charge des patients du service, sait demander lorsqu’elle ne sait pas. Ce soir là elle se trouve en difficulté pour préparer l’héparine car n’a jamais pratiqué. La prescription est faite en mg alors que le dosage de l’héparine est en unités internationales. Elle fait un premier compte et trouve que la SAP doit être préparée avec 7 000UI. Dans le doute elle voit le Dr X encore présente dans le service, et lui demande combien 70 mg d’héparine font d’unités internationales.
J’apprends de mes erreurs – T Dantin - R Collomp – JF Quaranta 7 oct 2013 67
L’exemple
Le médecin lui répond que cela fait 70 000UI, soit 10 fois plus que le calcul qu’elle avait fait en premier lieu. Elle lui demande alors si elle est sûre de ce résultat. Après affirmation du médecin Melle Z prépare une SAP d’héparine avec 70 000UI sur 8h. Elle note sur la SAP et sur la feuille de planification des perfusions le dosage qu’elle a effectué (soit « Héparine sodique 70000UI (70 mg/24cc) en 08h00 vitesse 3).
L’IDE de nuit Melle Y prend son poste à 21h30. Après les transmissions orales, et donc après le départ de l’équipe d’après midi elle remarque une erreur de conversion sur l’étiquette de la SAP mais pense à une erreur de recopiage. A 2h00, soit 6h00 après le début de la SAP, et conformément à la prescription médicale, elle prélève un dosage d’anti Xa. A 02h30 Le laboratoire rappelle le service au vu des résultats. Elle comprend alors qu’il y a eu erreur et contacte l’interne de garde. Le PH de garde, le Dr V, est immédiatement informé
J’apprends de mes erreurs – T Dantin - R Collomp – JF Quaranta 7 oct 2013 68
L’exemple
Décision est prise de transférer le patient dans le service des soins intensifs pour une surveillance accrue. Dans l’attente du transfert la SAP est stoppée et une surveillance est mise en place
Demande ensuite à 5h de Protamine à la pharmacie durant la garde. Faute de chauffeur/véhicule disponible (5h) l'antidote arrive dans le service de manière tardive.
Pas d'impact pour le patient.
J’apprends de mes erreurs – T Dantin - R Collomp – JF Quaranta 7 oct 2013 70
Les causes identifiées
Médicament / pratique générales
Délais d'obtention des produits de santé non satisfaisants, inappropriés (protamine); Prescription: erreur de formulation, erreur de calcul ;
Lié au professionnel, compétences (non connaissance médicament) liéaux pratiques: non respect de bonnes pratiques, prescriptions ambigues
niveau tâches, protocoles absents;
niveau équipe, manque de communication orale (lors des transmissions), difficulte dans la recherche d'avis spécialisés, supervision, niveau conditions de travail, défaillance niv transport,
niv organisation, effectif quantitatif inapproprié (transport);
niv management, formation entrainement
J’apprends de mes erreurs – T Dantin - R Collomp – JF Quaranta 7 oct 2013 71
Les actions d’amélioration
Priorit é
12323
Revoir dotation SI si besoin / protamineFormaliser le transport des médicaments urgents par l'UTS durant les heures 4-8h
Actions reportées dans le Plan d'ActionsSensibiliser sur prescription de l'héparine en UIElaborer le protocole traitement par héparine (jusqu'à utilisation protamine) avec prescription en UI Elaborer une liste d'aide possible (réa, pharmacie, SI ..)
Mail total CHUN
J’apprends de mes erreurs – T Dantin - R Collomp – JF Quaranta 7 oct 2013 72
La discussion
� Valoriser la déclaration des EI graves avérés ou potentiels
�Connaissance des causes des incidents indispensable …mais auparavant être informé des incidents !
Sensibilisation à la déclaration +
�Outils adaptés et validés disponibles �Associer les gestionnaires de risques .. et la Pharmacie
� REX au-delà du cas précis, au sein de l’unité, du pôle, de l’établissement
� Démarche continue: même situation (mais arrêtée à temps) ces jours ci …
« L’erreur est un trésor à exploiter »
• La non-culpabilisation des personnes ayant participé à la prise en charge est indispensable à l’objectivité et au succès de la recherche des causes, ainsi qu’à la pérennité des RMM. L'engagement dans la démarche proposée doit permettre de réussir une analyse à la fois transparente et non culpabilisante. Il s'agit donc de décrire les faits et d'analyser des situations s'étant produites, pour apprendre et comprendre afin d'agir pour renforcer la qualité et la sécurité des soins, sans porter de jugement sur les personnes, ni rechercher un coupable ou un responsable.
• Réponse non punitive à l’erreur
Synthèse• La qualité a plusieurs dimensions (OMS)• Pas d’amélioration de la qualité sans évaluation• Pas d’évaluation sans démarche d’amélioration
de la qualité (APP au lieu de EPP ?)• L’évaluation de la qualité se fait en fonction
d’objectifs d’amélioration• L’évaluation se base sur un référentiel valide et
validé• Plusieurs méthodes auxquelles VOUS
participerez (DPC) quelque soit le mode d’exercice professionnel que vous choisirez !
• L’erreur = un trésor à exploiter