ETHIQUE ETHIQUE CAS CLINIQUESCAS CLINIQUES
IFSI IFSI
Dr Brigitte SalléDr Brigitte Sallé
Cas n°1Cas n°1
Madame C., 82 ans, maladie de Type Madame C., 82 ans, maladie de Type Alzheimer diagnostiquée 10 ans Alzheimer diagnostiquée 10 ans auparavantauparavant
Veuve, vit en maison de retraite Veuve, vit en maison de retraite depuis environ 4 ansdepuis environ 4 ans
4 enfants4 enfants Grabataire depuis 2 ans ½Grabataire depuis 2 ans ½ Pas de communication verbale Pas de communication verbale
Cas n°1 (suite)Cas n°1 (suite)
Anamnèse :Anamnèse : Arrivée dans cette EHPAD depuis 2 ans Arrivée dans cette EHPAD depuis 2 ans
en provenance d’un autre EHPAD en provenance d’un autre EHPAD (rapprochement familial)(rapprochement familial)
Présence d’escarres sacrées Présence d’escarres sacrées importantesimportantes
Transfert en dermatologieTransfert en dermatologie Pose d’une SNOG à visée curative pour Pose d’une SNOG à visée curative pour
les escarres et d’une SADles escarres et d’une SAD
Cas n°1 (Suite)Cas n°1 (Suite)
Retour en EHPAD pour poursuite des Retour en EHPAD pour poursuite des soins soins
Guérison des escarres, pas de Guérison des escarres, pas de changement de l’état neurologiquechangement de l’état neurologique
Famille très demandeuse, présenteFamille très demandeuse, présente SNOG et SAD changées tous les mois SNOG et SAD changées tous les mois
pendant plus d’un anpendant plus d’un an Demande express de la famille de Demande express de la famille de
pose de gastrostomiepose de gastrostomie Appel de l’UMG Appel de l’UMG
Cas n°2Cas n°2 Monsieur P., 67 ans, démence de type Monsieur P., 67 ans, démence de type
Alzheimer au stade sévèreAlzheimer au stade sévère Marié, 2 enfants (25 et 21 ans), ancien Marié, 2 enfants (25 et 21 ans), ancien
ajusteurajusteur 11erer contact : adressé par le CHU en Cs contact : adressé par le CHU en Cs
mémoire pour élaboration du projet de viemémoire pour élaboration du projet de vie Aucune aide à domicileAucune aide à domicile Cliniquement : communication verbale Cliniquement : communication verbale
limitéelimitée Très anxieuxTrès anxieux Commence à avoir des troubles de la marcheCommence à avoir des troubles de la marche Toilette avec l’aide de sa femmeToilette avec l’aide de sa femme
Cas n°2 (suite)Cas n°2 (suite)
Propositions Propositions Adaptation thérapeutiqueAdaptation thérapeutique Dossier APADossier APA Orientation vers accueil de jour Orientation vers accueil de jour
(épuisement de l’aidant, aide-(épuisement de l’aidant, aide-maternelle)maternelle)
Dégradation des fonctions supérieures Dégradation des fonctions supérieures qui entrainent rapidement une entrée qui entrainent rapidement une entrée en CANTOUen CANTOU
Cas n°2 (suite)Cas n°2 (suite)
Gros problèmes d’adaptation (du Gros problèmes d’adaptation (du patient et de la famille)patient et de la famille)
Troubles du comportement, Troubles du comportement, opposition, refus alimentaire, opposition, refus alimentaire, agressivitéagressivité
Chute, troubles de déglutitionChute, troubles de déglutition Pneumopathies itératives, Pneumopathies itératives, Transfert aux urgences, puis Transfert aux urgences, puis
hospitalisation en médecinehospitalisation en médecine
Cas n°2 (suite)Cas n°2 (suite)
Question de l’alimentation posée dés Question de l’alimentation posée dés les urgences par la famille : « vous les urgences par la famille : « vous n’allez pas le laisser mourir de faim n’allez pas le laisser mourir de faim quand même »quand même »
Explications données à la famille lors Explications données à la famille lors d’entretiens pluridisciplinairesd’entretiens pluridisciplinaires
Survenue d’une phlébite du membre Survenue d’une phlébite du membre supérieur faisant craindre une supérieur faisant craindre une compression thoracique : bilan RAScompression thoracique : bilan RAS
Nouvelle demande/alimentationNouvelle demande/alimentation
Qu’en pensez-vous?Qu’en pensez-vous?
Quelles sont les questions que Quelles sont les questions que suscitent ces situations?suscitent ces situations?
Quelle est la problématique?Quelle est la problématique?
Démarche éthiqueDémarche éthique
11èreère étape : étape : Nommer la problématiqueNommer la problématique
22èmeème étape : étape : Quels sont les enjeux en présence?Quels sont les enjeux en présence? Enjeu pour le patientEnjeu pour le patient Enjeu pour les soignantsEnjeu pour les soignants Enjeux pour la familleEnjeux pour la famille
Démarche éthique (suite)Démarche éthique (suite)
Apprécier la balance bénéfice-risqueApprécier la balance bénéfice-risque
Décliner chaque scénariDécliner chaque scénari
S’appuyer sur les recommandations de S’appuyer sur les recommandations de bonnes pratiques, les textes de loi qui bonnes pratiques, les textes de loi qui fondent nos approches (loi de mars fondent nos approches (loi de mars 2002, loi Léonetti, principe de 2002, loi Léonetti, principe de bienfaisance….)bienfaisance….)
Cas n°1Cas n°1 Rencontre avec la famille en équipe Rencontre avec la famille en équipe
pluridisciplinaire (IDE, aide-soignante, pluridisciplinaire (IDE, aide-soignante, psychologue, méd-co, médecin psychologue, méd-co, médecin traitant, médecin spécialiste, UMG, traitant, médecin spécialiste, UMG, famille)famille)
Ecoute attentive de la demande : Ecoute attentive de la demande : nommer la difficulténommer la difficulté
« la sonde la fait tousser »« la sonde la fait tousser » Il lui faut une jéjunostomieIl lui faut une jéjunostomie On ne veut pas qu’elle souffreOn ne veut pas qu’elle souffre
Cas n°1 (suite)Cas n°1 (suite) Explications sur la technique de Explications sur la technique de
gastrostomie, les risquesgastrostomie, les risques La nécessité de transférer la patiente La nécessité de transférer la patiente
(en position fœtale dans son lit)(en position fœtale dans son lit) La maladie qui ne peut s’améliorer et La maladie qui ne peut s’améliorer et
qui est au stade évolué, avec un risque qui est au stade évolué, avec un risque de précipitation liée au geste invasif de précipitation liée au geste invasif pour un bénéfice modestepour un bénéfice modeste
Proposition : ne pas reposer la SNOG Proposition : ne pas reposer la SNOG soins de confortsoins de confort
Hydratation sous-cutanée, évaluation Hydratation sous-cutanée, évaluation de la douleur de la douleur
Cas n°2Cas n°2
Explications données sur la Explications données sur la gastrostomiegastrostomie
Avis de l’équipe d’anesthésie et de Avis de l’équipe d’anesthésie et de gastro-entérologie : pas de contre-gastro-entérologie : pas de contre-indication médicaleindication médicale
Insistance de la famille Insistance de la famille Gastrostomie Gastrostomie Suite à celle-ci problème de devenirSuite à celle-ci problème de devenir
Démarche éthiqueDémarche éthiqueArguments pourArguments pour
Dénutrition, risque Dénutrition, risque d’escarresd’escarres
DéshydratationDéshydratation
Meilleur confort?Meilleur confort? Allongement du Allongement du
pronostic vital?pronostic vital?
Repose surRepose sur L’obligation de L’obligation de
mettre en œuvre mettre en œuvre les moyens à les moyens à disposition : devoir disposition : devoir du médecindu médecin
Le principe de Le principe de bientraitancebientraitance
Démarche éthique Démarche éthique arguments contrearguments contre
Stade évolué de la Stade évolué de la maladie maladie
cas n°1 état cas n°1 état neurovégétatif)neurovégétatif)
Cas n°2 : refus Cas n°2 : refus alimentairealimentaire
Acharnement??Acharnement??
Loi LéonettiLoi Léonetti
Devoir du médecinDevoir du médecin
Principe de Principe de bientraitancebientraitance
Compétence éthique du patientRecherche des directives anticipées
En conclusionEn conclusion
La démarche éthique repose sur la La démarche éthique repose sur la réflexion d’équipe réflexion d’équipe
En partenariat avec le patient En partenariat avec le patient (chaque fois que possible)(chaque fois que possible)
En partenariat avec la famille, si En partenariat avec la famille, si possible la personne de confiancepossible la personne de confiance