Encore une fièvre !MARIE SIMBOZEL 22/06/2017
IRINA CRAIU
Norain, 7 ans
Consulte aux urgences pédiatriques le 24/04/17 pour diarrhée fébrile, Rapatriement d’Algérie.
Antécédents
- Né en France, vit en Algérie depuis 2 ans
- Pas d’antécédent familial ni personnel particulier
- Vaccinations : A jour
- Croissance staturo-pondérale harmonieuse
Histoire de la maladie
-Depuis le 13/04/17 :
- Altération de l’état général
- Fièvre (J11)
- Selles liquides non glairo-sanglantes (4-5/jour)
- Nausées et quelques vomissements
- Douleurs abdominales
- Céphalée
Histoire de la maladie,
- Consultation aux urgences en Algérie le 19/04/17 :
- A l’examen physique :- Asthénique- Fièvre, dissociation pouls-température- Auscultation cardio-pulmonaire normale- Abdomen distendu, hépatosplénomégalie
- Examen complémentaires :- Anémie à 9g/dl, thrombopénie- Syndrome inflammatoire biologique important- Cytolyse hépatique- Sérologie de Widal et Félix : positive - Sérologie VHA négative
Pas de traitement instauré, Sortie contre avis médical et rapatriement en France, adressé aux urgences pédiatriques le 24/04/17
A l’arrivée aux urgences
◦ Poids: 32 kg, T° 39°7C, FC 92 /min, PA 95/43 mmHg
◦ Etat général altéré, asthénique
◦ Neurologique : Normal, pas de raideur de nuque
◦ Cardiologique: Bruits du cœur réguliers, souffle systolique, Hémodynamique stable, pas de signe d’IC
◦ Pas de signe de déshydratation
◦ Pulmonaire: eupnéique, auscultation normale
◦ Abdominale: Abdomen distendu, tympanique, dépressible et indolore. Hépatomégalie à 5cm, splénomégalie à 3cm
◦ ORL: Tympans sains, gorge propre
◦ Cutané : pas d’éruption, pas de purpura, pas d’ictère
◦ Aires ganglionnaires libres
Fièvre typhoïde ?
- Sérologie de Widal et Félix :
Décèle 2 AC dirigés contre les antigènes O et H
Positive à partir de la 2ème semaine
Mauvaise sensibilité et spécificité, nombreux faux positifs et faux négatifs
→ Peu contributive, doit être abandonnée
→ Diagnostic : Isolement de la bactérie (sang, moelle osseuse), Hémocultures
Coprocultures tardives et inconstantes
Hypothèses diagnostiques ?
- Fièvre prolongée- Retour d’Algérie- Diarrhée infectieuse
Hypothèses diagnostiques
Fièvre prolongée Diarrhée infectieuse Retour de voyage
- Typhoïde- Tuberculose- Brucellose- EBV- CMV- VIH- VHB- Paludisme- Leishmaniose viscérale
Mécanisme entéro-invasif (syndrome gastroentéritique)- Salmonellose- Yersinia- Campylobacter jejuni- E.Coli
- Paludisme- Salmonellose- Shigellose- Brucellose- Hépatites A, B, E- Leishmaniose
Examens complémentaires ?
Examens complémentaires- NFS : Hb 7,8 g/dl, VGM 69 fl, GB 3 780 /mm3 dont 1 590 /mm3 PNN, Plaquettes 92 000/mm3 Réticulocytes 7 500/mm3
- Ionogramme sanguin : Na 132 mmol/l, K 3,5 mmol/l, Urée 2,4 mmol/l, Créatinine 30 µmol/l
- Albumine 30 mmol/l
- LDH 1629 U/l
- Fibrinogène 1,7 g/l
- CRP 174 mg/l
- Bilan hépatique : ASAT 165 U/l, ALAT 66 U/l, GGT 60 U/l, PAL 131 U/l, Bilirubine totale 7 U/l
- Hémocultures
- Virologie des selles, Coproculture, EPS : négatif
- Sérologies VHA, B, E, VIH négatives
- Sérologies et PCR EBV, CMV négatives
Examens complémentaires- NFS : Hb 7,8 g/dl, VGM 69 fl, GB 3 780 /mm3 dont 1 590 /mm3 PNN, Plaquettes 92 000/mm3 Réticulocytes 7 500/mm3
- Ionogramme sanguin : Na 132 mmol/l, K 3,5 mmol/l, Urée 2,4 mmol/l, Créatinine 30 µmol/l
- Albumine 30 mmol/l
- LDH 1629 U/l
- Fibrinogène 1,7 g/l
- CRP 174 mg/l
- Bilan hépatique : ASAT 165 U/l, ALAT 66 U/l, GGT 60 U/l, PAL 131 U/l, Bilirubine totale 7 U/l
- Hémocultures
- Virologie des selles, Coproculture, EPS : négatif
- Sérologies VHA, B, E, VIH négatives
- Sérologies et PCR EBV, CMV négatives
Examens complémentaires
Syndrome d’activation macrophagique
Examens complémentaires
Syndrome d’activation macrophagique
Fièvre > 5 jours
Splénomégalie
Cytopénies (> ou = à 2 lignées)
Ferritinémie : 890 µg/l (> 500)
Triglycérides : 3,9 mmol/l (> 3) &/ou Fibrinogène < 1,5 g/l
Hémophagocytose (Moelle osseuse, rate ou ganglions)
Diminution ou absence d’activité des cellules NK
Récepteur soluble à l’IL2 > 2400 UI/ml
≥ 5 critères sur 8
Prise en charge initiale
Hospitalisation en pédiatrie
Isolement contact
Hydratation IV
Antibiothérapie IV par CEFTRIAXONE
Surveillance
La sœur …
Jouairia, 4 ans
-Depuis le 21/04/17 :
- Altération de l’état général
- Fièvre (J3)
- Selles liquides non glairo-sanglantes (4/jour)
- Vomissements
- Douleurs abdominales
Aux urgences
◦ Poids: 17 kg, T° 39°C, FC 137 /min, PA 100/62 mmHg
◦ Bon état général
◦ Neurologique : Normal, pas de raideur de nuque
◦ Cardiologique: Bruits du cœur réguliers, pas de souffle, Hémodynamique stable
◦ Pas de signe de déshydratation
◦ Pulmonaire: eupnéique, auscultation normale
◦ Abdominale: Abdomen souple, dépressible et indolore. Hépatomégalie à 3cm, pas de splénomégalie
◦ ORL: Tympans sains, gorge propre
◦ Cutané : pas d’éruption, pas de purpura, pas d’ictère
◦ Aires ganglionnaires libres
Examens complémentaires- NFS : Hb 8,7 g/dl, VGM 71 fl, GB 4 780 /mm3 dont 1 450 /mm3 PNN, Plaquettes 98 000/mm3 Réticulocytes 19 400/mm3
- Ionogramme sanguin : Na 133 mmol/l, K 3,6 mmol/l, Urée 2,8 mmol/l, Créatinine 22 µmol/l
- CRP 98 mg/l
- Bilan hépatique : ASAT 69 U/l, ALAT 32 U/l, GGT 8 U/l, PAL 105 U/l, Bilirubine totale 4 U/l
- Hémocultures
- Virologie des selles, Coproculture, EPS : négatif
- Sérologies VHA, B, E, VIH négatives
- Sérologies et PCR EBV, CMV négatives
Evolution chez Norain et Jouairia
- Hospitalisation de Jouairia et début d’une antibiothérapie IV par Ceftriaxone
- Persistance de la fièvre sous C3G
- Hémocultures en cours
Hypothèses diagnostiques
Fièvre prolongée Diarrhée infectieuse Retour de voyage
- Typhoïde- Tuberculose- Brucellose- EBV- CMV- VIH- VHB- Paludisme- Leishmaniose viscérale
Mécanisme entéro-invasif (syndrome gastroentéritique)- Salmonellose- Yersinia- Campylobacter jejuni- E.Coli
- Paludisme- Salmonellose- Shigellose- Brucellose- Hépatites A, B, E- Leishmaniose
Hypothèses diagnostiques
Fièvre prolongée Diarrhée infectieuse Retour de voyage
- Tuberculose- Brucellose
- Leishmaniose viscérale
Mécanisme entéro-invasif (syndrome gastroentéritique)
- Brucellose
- Leishmaniose
Evolution
Tuberculose → Quantiféron négatif
Leishmaniose → Immunologie parasitaire négative
Brucellose → - Test au rose Bengale : positif
- Sérodiagnostic Wright : 1/2560
- Hémocultures positives à Brucella melitensis en 42h
→ Diagnostic de Brucellose
Prise en charge ?
→ Switch du traitement antibiotique par COTRIMOXAZOLE et RIFAMPICINE PO pour une durée de 6 semaines
→ Déclaration obligatoire
→ Enquête auprès de la famille : consommation de lait de chèvre et de vache cru non pasteurisé
Evolution
Sur le plan infectieux :
Apyrexie obtenue à J5 du début de la biantibiothérapie
Diminution du syndrome inflammatoire biologique
Sur le plan digestif :
Disparition des symptômes digestifs et de l’hépatomégalie
Sur le plan hématologique :
Amélioration de l’anémie et la thrombopénie
→ Sortie d’hospitalisation à J10 du début de la prise en charge
Conclusion
Fièvre prolongée et diarrhée infectieuse sur Brucellose aiguë compliquée d’un syndrome d’activation macrophagique dans une fratrie de 2 enfants de 7 et 4 ans au retour d’Algérie.
Brucellose
Brucellose
Brucella : ZoonoseCocco-bacilles à Gram négatifIntracellulaires, aérobies
Répartition quasi-mondiale, pourtour méditerranéen (sauf la France : < 50 cas /an depuis 2000). 10-30% des cas chez les enfants.
Réservoir animal : Ruminants domestiques et les porcins surtout
Contamination humaine indirecte (directe si professionnelles) : alimentaires (laits non pasteurisés, abats insuffisamment cuits)
Pénétration cutanée, muqueuse, digestive ou aéroportée
Déficits immunitaires héréditaires
Physiopathologie
- Voie lymphatico-sanguine- Internalisé par les macrophages- Réactions granulomateuse lymphohistiocytaire- Foyers éventuels ultérieurs
- Si persistance bactérienne :- Phénomènes immunoallergiques- Foyers suppurés
Clinique-Asymptomatique dans 90% des contaminations
Brucellose aiguë ou primo-invasion :- Incubation 1-4 semaines
- Fièvre (77%), début progressif, 3 à 4 ondulations de 10-15 jours
- AEG (72%), frissons, courbatures, arthromyalgies (73%), sueurs abondantes (67%)
- Hépatosplénomégalie (12%) et adénopathies périphériques (2,7%)
- Formes paucisymptomatiques ou graves (atteintes hépatiques, rénales, endocardiques (0,8%))
Brucellose subaiguë :- Durée de quelques mois
- Localisations ostéo-articulaires (75%), rarement neuro-méningées (3,6%), hépatiques (1,8%), génitales (4,5%) ou cardiaques (0,9%)
Brucellose chronique :- Asthénie physique et intellectuelle, dépression, polyalgies, examen somatique normal
- Foyers suppurés ostéo-articulaires (25%) ou viscéraux
Buzgan, Karahocagil, Irmak, Clinical manifestations and complications in 1028 cases of Brucellosis : a retrospective evaluation and review of the littérature. Int J Infect Dis 2010
Diagnostic paraclinique Biologie non spécifique :
- Leuconeutropénie
- CRP élevée
- Augmentation modérée des transaminases, PAL, GGT
Examens spécifiques :- Mise en évidence de la bactérie (avertir le biologiste) :
- Hémocultures (+ 82,2%)
- Prélèvements de foyers secondaires
- Recherche d’AC :- Séroagglutination de Wright (référence OMS)
- Epreuve de l’antigène tamponé (Rose Bengale)
- Dosage d’AC : IgM, G, A
- Biologie moléculaire
Primo-invasion
Phase subaiguë
Phase chronique
Hc ++ + ou - -
EAT Rose Bengale
+++ + -
Séro-agglutination de Wright
+++ + - (ou + si foyers)
IFI + (IgM) +++ (IgG) + IgG (ou IgA si foyers)
Andriopoulos, Kalogerakou, Rebelou, Prevalence of Brucella antibodies on a previously acute brucellosis infected population. Inf, 2015
Se 100 %Sp 87,5%
Traitement Antibiothérapie prolongée
- Brucellose aiguë :
Doxycycline PO + Rifampicine PO 6 semaines (+ C3G si atteinte neurologique)
ou Streptomycine IV 15-21 jours
ou Gentamicine IV 7-10 jours si sévère
- Brucellose focalisées :
Doxycycline PO + aminoside puis Doxycycline PO + Rifampicine plusieurs mois
- Brucellose chronique :
ATB inutile sauf foyers infectieux, traitement symptomatique
- Cas particulier :
Femme enceinte et enfants < 8 ans : Rifampicine PO + Cotrimoxazole PO 6 semaines
Ponction ou chirurgie évacuatrice si foyers suppurés
Déclaration obligatoire
Suivi
Clinique et paraclinique
Régulier, > 2 ans
Examens complémentaires : Test au Rose Bengale
NFS, CRP, BHC
Rechute (4,7%)
Prévention
Contrôle des aliments d’origine animale
Prophylaxie individuelle chez les professionnels exposés