Download - Effets délétères de la PEP BOUCHET Jean-Baptiste DESC réanimation médicale Marseille février 2008
Effets délétères de la PEP
BOUCHET Jean-BaptisteDESC réanimation médicale
Marseille février 2008
Introduction
• SDRABut de la PEP:- Recrutement alvéolaire
(atélectasies…)
shunt FiO2
- VILI• BPCO et auto PEP• Oui mais…
Rappels physiologiques• Cœur droit sensible aux pressions car circulation
droite se fait à basse pression et basses résistances.
Ventilation spontanée:
P intrathoraciques
Retour veineux
Ventilation contrôlée:
P intrathoraciques
Retour veineux
Pompe thoraciqu
e
•En ventilation mécanique:- post charge du VD- volumes (TS et TD) du VG par retour veineux.
•Dépendance inter ventriculaire
Jardin F, NEJM, 1981
PEP > 10
gêne éjection du VD
Dilatation du cœur droit
Remplissage du VG
PEP et hémodynamique
débit cardiaque
PEEP=0 PEEP=10 PEEP=15
Qc 7.8 ± 0.6 7.2 ± 0.6 6.5 ± 0.6
Terai, Anesthesiology, 1985
Qc par précharge D et G
PEP et hémodynamique
• Hypotension
Qc droit par Res vasc. PulmSchmitt JM, CCM,
2001
• fuite tricuspide avec PEEP Artucio H, ICM, 1997
Best PEEPSuter PM, NEJM, 1975
PEP et effets pulmonaires
• Surdistension pulmonaire
- Atteinte diffuse: PEP risque minime de surdistension et PaO2 sous PEP = bon reflet du recrutement
- Atteinte focale: PEP surdistension des zones aérées et PaO2 sous PEP = Qc dans les zones non aérées ?
PEP et effets pulmonaires• Vieira, AJRCCM, 1999
- Point d’inflexion inférieur que si atteinte diffuse
- atteinte diffuse = recrutement et atteinte focale = surdistension
PEP et effets pulmonaires
• Courbe pression-volume
PEP et effets pulmonaires• Vieira, AJRCCM, 1999
- Point d’inflexion inférieur que si atteinte diffuse
- atteinte diffuse = recrutement et atteinte focale = surdistension
PEP et effets rénaux
Qs rénal et FG induit par débit cardiaqueAnnat G, Anesthesiology, 1982
• Farge D, Chest, 1995
- PEP +15, sans et avec pantalon anti choc
- Evaluation hémodynamique et hormonale
- Débit urinaire et excretion de Na non corrigés aprés amélioration du débit sanguin rénal.
- activité rénine plasmatique et sympathique
PEP et appareil digestif
• Foie: Flux sanguin hépatique normal ( débit artériel et débit portal) Aneman, BJA, 1999
• Mésentérique: débit sanguin mésentérique concomittant du Qc Aneman, BJA, 1999
• Splanchnique: débit sanguin splanchnique inchangé sauf si Qc Kiefer, ICM, 2000
• Gastrique: pas d’effet sauf si Qc Bruhn A, CCM, 2004
PEP et SNC• Physiopathologie:PEP retour veineux PIC PPC
• Etudes positives:- PIC pour 50% patients Apuzzo, J Neurosurg., 1977
- PPC chez 80% patients Shapiro, J Trauma., 1978
• Etudes négatives:- Pas d’effet de la PEP chez des patients à
compliance respiratoire basse Caricato A, J Trauma., 2005
- pas de significative de la PIC McGuire,CCM,1997
• En pratique, si nécessité de PEP et pathologie neurologique associée PIC
ARDS Network, NEJM, 2004
549 patientsVT 6 ml /kg
PEP 8.3 ± 3.2 vs 13.2 ± 3.5
Low PEP High PEP P value
Mortalité en % 27.5 25.1 0.47
Barotraumatismes en %
10 11 0.51
VT 6 ml / kg (poids idéal)
FR 35 / mn ; 7, 30 < pH < 7, 45
55 mmHg < PaO2 < 80 mmHg
88% < SpO2 < 95%
Recrutement alvéolaire maximal
Distension alvéolaire minimale
PEP réglée pour
5 PEPtot 9
PEP réglée pour
28 Pplat 30
Etude EXPRESS in press
Résultas préliminaires: Mortalité identique (30% à J28) dans les 2 groupes ainsi que l’incidence de pneumothorax ( 10% ).
Conclusion
• Altération hémodynamique certaine et bien documentée avec répercussion sur les différents organes.
• Effets néfastes directs sur le poumon surtout si PEP élevée et atteinte focale.
• Quelle PEP dans le SDRA?
Jardin F, Réanimation, 2007