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Du Diagnostic au Traitement par le NucléaireEst-ce possible ?
Pr Denis AGOSTINIMD-DSc
CHU Côte de NacreCaen
CHERBOURGMARS 2012
Cherbourg 2012
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Plan
1. DIAGNOSTIC EN MEDECINE NUCLEAIRE1. TEP-SCANNER2. 18F-FDG3. EN ROUTINE4. EXEMPLES EN CANCEROLOGIE
2. RADIOTHERAPIE EN MEDECINE NUCLEAIRE
1. RADIOTHERAPIE INTERNE VECTORISEE
2. EXEMPLES EN ONCOLOGIE
3. RADIOPROTECTION
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DIAGNOSTIC PAR TEP-SCAN
En France, les indications du TEP-SCAN au 18F-FDG ayant l’AMM sont :
- Oncologie
- Neurologie : Épilepsie
- Cardiologie : viabilité myocardique après infarctus
En Basse-Normandie - A Caen
1 caméra TEP-Scanner au CHU en partage avec CFB (50-50) depuis 2008
1 autre caméra TEP-scanner en 2013
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PRÉPARATIONS RADIOPHARMACEUTIQUES TEP : cyclotron à Caen + Société Cyclo-Pharma installée en 2010
Préparation par radiosynthèse avec[11C, 18F, 13N, 15O]
Filtration stérilisanteÉchantillonnagePréparation dose
Contrôle qualitéLibération paramétrique
Libération de lot par pt
Production d’isotopes[11C, 18F, 13N, 15O]
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PRODUITS RADIOPHARMACEUTIQUES
Qu’est ce que LES MEDICAMENTS RADIOPHARMACEUTIQUES ?
= médicaments contenant des radionucléides (isotopes radioactifs), émetteurs de rayonnements ionisants, dont l’énergie et le pouvoir de pénétration permettent
soit de suivre le devenirdu médicament administrédans l’organisme (traceur)et d’étudier la morphologie
d’un organe ou tissu et surtout sa fonctionnalitépar comptage externe
de la radioactivité(à l’aide d’une caméra)
soit d’irradier spécifiquement certains
tissus ou organes
utilisationdiagnostique
utilisationthérapeutique
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γγ 511 511 keVkeV
ee--
Traceur 18FTraceur 18F--FDGFDG
ee++
[[1818F]fluoroF]fluoro--22--ddééoxyoxy--DD--glucose (glucose (1818FF--FDG)FDG)
Plasma
Précurseurs Métabolites
Cellule
FDG : Reflet du métabolisme du glucose
glucose glucose glucose-6-phosphateG6P
...HK1
glut
G6P[18F]FDG [18F]FDG [18F]FDG-phosphate
HK1
glut
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LE 18F-FDG
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DDééroulement droulement d’’une acquisition TEPune acquisition TEP--scannerscanner
1ère phase: acquisition scanner
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2ème phase: acquisition TEP
Step 1
DDééroulement droulement d’’une acquisition TEPune acquisition TEP--scannerscanner
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2ème phase: acquisition TEP
Step 2
DDééroulement droulement d’’une acquisition TEPune acquisition TEP--CTCT
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2ème phase: acquisition TEP
Step 3
DDééroulement droulement d’’une acquisition TEPune acquisition TEP--CTCT
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Injection du patientInjection du patient
La seringue préparée, protégée par un protège seringue en tungstène, est chargée dans un dispositif d’injection automatique mobil permettant son transport du laboratoire chaud vers les boxes d’injections.
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Injection du patientInjection du patient
Le manipulateur est positionnéderrière le paravent du DIA et procède à l’injection en actionnant un piston qui va poussé le contenu de la seringue dans la perfusion
La tubulure de la seringue est fixée à la perfusion du patient
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Acquisition TEPAcquisition TEP--scannerscanner
Après 60 min d’attente (temps nécessaire à la fixation du traceur), le patient est placé sous la caméra.
A chaque étape de réalisation de l’examen, la radioprotection du personnel a été optimisée de manière à diminuer le plus possible l’exposition du personnel.
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Injection FDG
TEP-SCANNER EN ONCOLOGIE
La cellule cancéreuse consomme plus de glucose (FDG) que la cellule saine
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TEP-SCAN : indications
La TEP au 18F-FDG a globalement une sensibilité et une spécificité de l’ordre de 90%dans la quasi-totalité des indications tumorales ayant l’AMM (diagnostic primaire et récidives et métastases) :– poumon (NPC), nodules pulmonaires isolés– lymphomes Hodgkinien ou non,– mélanomes,– cancer colo-rectaux,– cancers ORL….
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TEP-SCAN et nodule isolé du poumon
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La TEP au 18F-FDG a permis la détection de l’envahissement du péritoine
La TEP au 18F-FDG a permis la détection de l’envahissement du péritoine
MESOTHELIOME
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TEPSCAN 18F-FDGBilan d’extension de lymphome de Hodgkin
avant chimiothérapie
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TEP-SCANNER et evaluation durant une Radiotéhrapie 35j days)
Basal
Day 0
SUVmax: 15
50 Gy
Day 25
SUV: - 49%
post RT
Day 90
SUV: - 61%
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Plan
1. DIAGNOSTIC EN MEDECINE NUCLEAIRE1. TEP-SCANNER2. 18F-FDG3. EN ROUTINE4. EXEMPLES EN CANCEROLOGIE
2. RADIOTHERAPIE EN MEDECINE NUCLEAIRE
1. RADIOTHERAPIE INTERNE VECTORISEE
2. EXEMPLES EN ONCOLOGIE
3. RADIOPROTECTION
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« L’utilisation thérapeutique des radioéléments en sources non scellées est fondée sur l’action destructrice des cellules cancéreuses par les rayonnements ionisants délivrés in situ grâce à un radiopharmaceutique concentré sélectivement sur les sites de fixation »
Radiothérapie en Médecine Nucléaire
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Méthode : - rayonnements ionisants (altération ADN)Objectif : - irradiation maximale des cellules tumorales- minimum de toxicité des cellules saines
Méthode : - (radio)pharmaceutiques à tropisme tumoral administrés par voie systémique ou localeObjectif : - action spécifique sur la tumeur primitive et ses métastases (macro et micro-scopiques)
Une radiothérapie ciblée
Un traitement anti-tumoral
Qu’est-ce que la RIV ?
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EFFET BYSTANDER
Mitoses
INSTABILITE GENOMIQUE TRANSMISSIBLE
Mécanismes d’action spécifiques
IRRADIATION DIRECTE ET TIR CROISE
Voisinage
Parcours dépend du radionucléide- augmente l’effet tumoricide ET la toxicité
Débit de dose faible - continu et prolongé
Destruction de cellules adjacentes
Mort différée
Réponse au stress- rôle du microenvironnement et de l’immunité(communication cellulaire àdistance = effet abscopal)
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Effets directs ou indirects par l ’intermédiaire des produits de la radiolyse de l ’eau
ADNMembranes cellulaires
Cytoplasme
• Survie sans anomalie du génome• Survie avec anomalie du génome
• Mort cellulaire
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Lésions de l ’ADN
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CANCER DE LA THYROIDE
Indications : traitement complémentaire des cancers thyroïdiens susceptibles de fixer l’iode
131I :– Destruction des reliquats thyroïdiens– Diagnostic et Traitement des localisations
secondaires
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CANCER DE LA THYROIDE
� Administration per os, à jeun de 3.7 GBq d’iode 131, hospitalisation (3-4 jours)
Autonomie +++Chambre « protégée » : WC reliés à des
cuves de décroissanceService de Médecine Nucléaire
autorisé à délivrer des « activités thérapeutiques » : > 740 MBq� Scintigraphie corps entier et thyroïde
à J7 (CFB)
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CORPS ENTIER J7(reliquats thyroïdiens)
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CORPS ENTIER J10(métastases)
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RADIOTHERAPIE METABOLIQUE DES METASTASES OSSEUSES
89SrIndication�
� Traitement palliatif des douleurs métastatiques osseuses d’origine prostatique
153SmIndication :
� Traitement palliatif des douleurs métastatiques osseuses
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SCINTIGRAPHIE CORPS ENTIER(99mTc-HMDP et 153Sm)
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Traitement des lymphomes
LE ZEVALIN®90Y-Ibritumomab tiuxetan
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La RIT, une modalitLa RIT, une modalitéé ththéérapeutique pour rapeutique pour les LNH:les LNH:
Tumeurs radiosensiblesAntigènes bien caractérisés et
fortement exprimés (CD 19, CD 20, CD 22, CD 37)
Efficacité de l’immunothérapiePopulation cellulaire homogène
90Y90Y
90Y
90Y90Y
90Y
Anticorps froid
Zévalin®
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Pre-RIT 6 w post-RIT
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Ecran– Injection � flacon dans enceinte plombée– Pas de port de tablier plombé +++� n’arrête pas
le diffusé + créer du diffusé (131I)
Temps– Brièveté du temps passé au contact du patient
Distance– Dans la mesure du possible, laisser la plus grande
distance possible entre personnel et patient
Radioprotection
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Ecran=Enceinte plombée
Pompe distributrice
Flacon de 131I-MIBG
Double enceinte plombée• Container• Pot contenant le flacon du radiopharmaceutique
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Boite en plexiglas
Protege-seringue en tungstène
Protège- seringue en plexiglas
Écran= Protège seringue
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Chambre radio-protégée
Visites interdites
• Murs (20 cm béton) et porte plombée
• Toilettes � cuves
• Maintenir distance patient/personnel
• Contrôle et décontamination de la chambre à la sortie
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Gestion des déchets liquides
Selles Urines
Cuve de décroissance
Egouts
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Gestion des déchets solides
Stockage de tous les objets contaminés (linge, restes alimentaires, combinés de téléphone…) avant retour circuit normal
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Conseils de radioprotection donnés au patient hospitalisé
Pas de visite, ne pas sortir de la chambreBoire et vider vessie régulièrement +++Se laver régulièrement les mainsUtiliser des mouchoirs en papierToilette quotidienneNe pas oublier de prendre le Lugol®
Eviter la constipation (Duphalac®)
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Indications actuellesIndications actuelles
131I : cancer différencié de la thyroïde, hyperthyroïdies
131I-MIBG : Tumeurs endocrines89Sr, 153Sm-EDTMP : métastases osseuses
douloureuses90Y-microsphères : CHC, métastases
hépatiques90Y-anti-CD20 : LMNH de bas grade en
récidive
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IN FINE : LE NUCLEAIRE DIAGNOSTIQUEIN FINE : LE NUCLEAIRE DIAGNOSTIQUE
1. Type d’examens :
1. SCINTIGRAPHIE OSSEUSE – THYROIDIENNE –CEREBRALE-CARDIAQUE-PULMONAIRE ….
2. TEPSCANNER
2. Contraintes :
1. En ambulatoire, sans danger, sans contre-
indications (sauf femme enceinte)2. La médecine nucléaire au service
du patient (Caen, Cherbourg, Avranches)
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IN FINE : LE NUCLEAIRE THERAPEUTIQUEIN FINE : LE NUCLEAIRE THERAPEUTIQUE
1. Type de traitements :
1. Pour les cancers– THYROIDIENS – les METASTASESOSSEUSES…
1. Contraintes :
1. En hospitalisation , en chambre seule+++
2. Les médecins nucléaires au service du patient (Caen-CFB)
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RéponseOui – Yes – Da
C’est tous les jours possible àCaen (CHU et/ou CFB)…
Merci aux Professeurs Gianmarille (Lyon)et Kraeber-Bodere (Nantes)
Caen
CONCLUSION